脾肿大中医诊断治疗最佳方

    1  脾的形态与位置

  脾位于中焦，在膈之下。在《内经》中已有“脾”的概念，并较详尽地论述了脾的生理功能和病理变化。如《素问·太阴阳明论》指出“脾与胃，以膜相连耳”，但对脾的实体解剖部位缺乏确切的描述。《难经·四十二难》提出了“脾重二斤三两、扁广三寸，长五寸”的概念，虽与现代解剖学的认识不尽相同，但可谓中医解剖学对脾的最早认识。西医学认为，脾为一椭圆形的实体器官，色暗红，质柔软而脆。成人的脾约重110～120 g，位于左上腹部平第九至十一肋高度，正常时在左肋弓下不能触到。

    2  脾的生理与病理

    2.1  脾的生理、病理含义  脾为“后天之本”，其主要生理功能为主运化、升清和统摄血液。所谓主运化是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身。如《素问·经脉别论》说“食气入胃，散经与肝……浊气归心，淫精于脉”和“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”等。所谓升清是指水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。正如李东垣所强调的“脾气升发，则元气充沛，人体始有生生之机”。所谓主统血是指脾具有统摄血液在经脉之中流行，防止溢出脉外，如《难经·四十二难》指出：“脾裹血、温五脏。”脾与胃相互络属，互为表里，同属于消化系统的主要脏器，机体生命活动的持续和气血津液的生化，都有赖于脾胃的正常生理功能。故《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者仓廪之官，五味出焉。”脾主运化的正常生理功能在内外因作用下失常，导致脾的运化功能减退，出现食欲不振、便溏、肢体倦怠、少气懒言、面色白等脾气虚证。若进一步发展则可出现脘腹重坠作胀、脱肛、子宫下垂、脾脏肿大等脾虚气陷诸证。脾气亏虚则不能统摄血液，一则血溢脉外，一则血积于脾内致使脾脏肿大。

    2.2  小儿脾肿大与脾的生理病理关系  小儿脏腑娇嫩、形气未充。脾胃为后天之体，气血生化之源。小儿脾的不足显得尤为突出，故《育婴家秘》指出小儿“脾常不足”。由于小儿生机旺盛、发育迅速，因此体内对水谷精气的需求相对比成人迫切。其饮食的质和量的调配都与小儿脾胃消化能力有密切的关系。小儿脾胃病最多，其因是由于小儿脾胃脆弱，运化功能不足的缘故，故小儿脾肿大多数是脾虚气陷所致，脾气虚而不能维系本脏而致下陷、肿大。

    2.3  西医学对脾肿大病因的认识  西医学认为，脾脏肿大是一种临床常见而重要的体征。引起脾肿大的原因：一是传染病或严重感染；二是血液病；三是肝病；四是循环障碍；五是肿瘤性疾病；六是先天代谢疾病；七是结缔组织疾病；八是引起脾肿大的少见病因如脾脓肿、脾结核、脾囊肿及脾肿瘤等。

    3  脾肿大的诊断及临床兼见征象

    3.1  正常脾大小的测定  临床体格检查有时对轻度脾肿大，由于医生手法和实践经验的不同可能造成漏诊。但超声则有可能测出脾的厚度与长度，一般在左侧第七、八、九、十一肋间探测，成人男子的平均最大厚度不超过4 cm，女子不超过3.7 cm，长度不超过11 cm，宽不超过7 cm，小儿则随着年龄的增长而增长。

    3.2  小儿脾肿大诊断及兼见征象  由于脾脏正常移动度较大，如脾下缘超出左肋2～3 cm称轻度肿大，超出3 cm至脐之间为中度肿大，过脐水平者为高度肿大。从小儿脾肿大与脾的生理病理关系来看，小儿脾肿大多是脾虚气陷所致。临床上除见脾脏在肋下可触及外，一般无成人所见的胀痛感。故《难经·五十五难》指出：“故积者，五脏所生，聚者六腑所成也，积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”小儿脾肿大的同时又可伴见面色不华，毛发疏稀，不思饮食，形体消瘦，腹泻，肢体倦怠，舌质淡、苔薄白，指纹淡红或脉细等征象。

    4  小儿脾肿

　　大从脾虚论治从小儿的生理、病理可知，小儿脾肿大由脾虚气陷所致，其治疗理当从脾虚论治。《张氏医通·积聚》：“纯以甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。”洁古云：“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰、四气有感，皆能成积，若遽以磨坚消积之药治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竟何益哉。善治着，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。”针对小儿脾肿大脾虚气陷的病机，根据《内经》“虚着补之”，“下着举之”之意，运用健脾益气、升阳举陷之法以助脾阳的升运和降，纠其反作，以复气机顺行。选用东垣补中益气汤加减，补其中而升其阳。方中重用炙黄芪甘温补中益气、升阳固表为主药。《本草正义》指出黄芪“补益中土、温养脾胃，凡中气不振、脾土虚弱、清气下陷者最宜”。并辅以党参、白术、当归、扁豆、甘草、大枣健脾益气养血。用少量升麻、柴胡助药以升提下陷之阳气，《本草正义》指出党参“力能补养脾胃，鼓舞清阳、振动中气，而无刚燥之弊”。升麻性辛主升，善提清气、升阳气。《医学启源》中升麻“若补其脾胃、非此为引不能升”。方中陈皮理气和胃，并加枳壳的特殊作用以升阳举陷。诸药合用则补气升阳，举陷之力大增，使下陷之脾脏恢复正常。

    5  典型病例

　　例1，患儿，男，1岁零7个月。1984年6月28日初诊。其母代诉：患儿一年前经常腹泻，不思饮食，面色苍白，经当地医院诊断为缺铁性贫血，较长时间用补血糖浆治疗其效不佳。1个月前某晚其母（系医生）抚摸患儿腹部，意外发现脾在肋下5 cm左右。速将患儿领到全市各医院检查。血常规检查：血红蛋白7.95 g%，白细胞数7 200个/mm3，红细胞数280万/mm3，网织红细胞数3.2%，血片上可见红细胞大小不均，多数偏小，约1/2红细胞中心苍白区增大，淡染红细胞较常见。血中异丙醇试验呈弱阳性，血红蛋白电泳HbA2=4.9%，HbF=5.1%，红细胞脆性试验全溶稍低（0.28%），肝功能试验，大、小便常规未发现异常。超声波检查：肝在肋下1.5 cm，脾在肋下5 cm，体积4.0 cm×8.0 cm×11.0 cm，波形：较密微波。骨髓常规未作，通过以上检查，西医诊断为“杂合子轻型β-低中海贫血”，故邀余诊治。患儿面色苍白、头发疏稀，不思饮食，脾在肋下5 cm，舌质淡，苔薄白，指纹淡红。拟健脾、益气、举陷之法，用东垣补中益气汤加减。处方：黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，扁豆10 g，淮山药15 g，大枣10 g，升麻6 g，柴胡8 g，枳壳8 g。以十剂为1个疗程，连续3个疗程。在治疗过程中曾输血一次100 ml，未曾服任何西药。通过以上治疗，患儿面色红润，饮食增加，腹泻已止，脾脏回复。于1984年8月13日作血常规复查：红细胞数464万/mm3、血红蛋白10.5 g%，网织红细胞数1.2%。超声波复查：肝在肋下0.5 cm，脾在肋下未触及，体积2.5 cm×5 cm×7 cm。1988年6月4日（4年后）再做血化验、超声波复查均为正常，患儿体格健壮，智力发育正常。例2，患儿，男，1岁零8个月。1986年4月22日初诊。其母代诉：患儿1个月来面色苍白。食欲明显减少，精神较差，经常腹泻，曾在某医院检查，血化验：红细胞数245万/mm3，血红蛋白6.4 g%，网织红细胞2.5%，白细胞总数8 800/mm3，红细胞脆性试验全溶稍低（0.03%），血红蛋白电泳HbA2=1.9%，HbF=1.1%。肝功能检查、大小便常规检查均未见异常。超声波检查：肝在肋下3 cm，剑下4 cm，脾在肋下5 cm，体积3.8 cm×8 cm×11 cm。未作骨髓常规检查。通过以上检查，西医初步诊断为“地中海贫血”，邀余诊治。患儿面色苍白，头发疏稀、乏力、精神差、纳差、指纹淡红、舌质淡、花剥苔，有慢性腹泻史，拟益气养血、升阳举陷之法，用补中益气汤加减。处方：黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，陈皮10 g，淮山药15 g，柴胡8 g，枳壳8 g，黄精15 g，玉竹15 g，甘草5 g，升麻6 g，连服十二剂后，于1986年5月18日复查。血化验：血红蛋白9.9 g%，红细胞数350万/mm3。超声波复查：肝在肋下1.5 cm，脾在肋下2 cm。患儿面部色泽已有红润，精神明显好转，食欲增加，腹泻已止，再继服前方10剂后，于1986年6月19日复查，血化验：血红蛋白升至11 g%，红细胞数415万/mm3，网织红细胞0.75%。超声复查：肝在肋下0.5 cm，脾在肋下刚及，体积不大。20年后追访作血化验、超声波检查均为正常。两患者身体健康，智力发育正常。

    6  讨论

　　小儿脾肿大临床症状表现有虚实之分，由于小儿生理病理有异于成人，故发生脾肿大以脾虚为多见。本文重点强调了脾虚所致脾肿大的病机及治疗。从病因上看，脾虚是致病之因，脾气下陷是其病机。气机的升降是机体生理活动的基本形式，气机的升降各脏皆有，然而气机升降的枢纽则在脾胃。没有脾胃的升降运动则诸阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，故脾气虚最易导致脾脏下陷。脾气虚证发生机制：由于脾气不足，则受纳与健运功能异常，从而导致气血生化不足，造成红细胞膜蛋白在分子水平上异常功能变化，特别是血红蛋白β区的变化引起一系列变化，更重要的是不能正常进行阴离子交换，这就造成缺氧现象，除脾脏下垂肿大外尚可出现少气懒言，面色白，四肢倦怠等证。由于脾虚、机体免疫功能降低，因此经常并发感冒。对脾肿大的治疗，历代医学家大多遵《内经》“坚者削之”之理。多从理气活血化瘀消癥、软坚散结或攻补兼施着眼，纯从脾虚角度治之着较少。本文根据脾肿大及其兼证，从脾虚气陷这个病机着手，遵照《内经》“虚者补之”、“下着举之”之意，运用东垣名方补中益气汤治疗，正如《脾胃论》言：“惟当以辛甘温之剂，补其中，而升其阳性……大忌苦寒之药，损其脾胃。”从两例典型病例来看，其治疗并未用任何特殊药物，只是针对病机，重用升阳举陷的黄芪。黄芪不但对脾下垂、肿大有效，而且能提高机体的免疫力，加枳壳增其升阳举陷之力。枳壳性降，可促使胃肠蠕动规律化，有助于内脏下垂之复常。对脾肿大的治疗，应谨守病机，灵活加减药物，方能奏效。这里值得一提的是，从两例典型病例来看都未曾用西药，纯用中药治疗。尽管有时并发感冒，只要病机没有发生变化，因此治疗只是在补中益气汤中适当加入解表药，从而获得了满意疗效，说明中医对这类疾病的治疗是有效的。