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中国平安保险股份有限公司健康保险部助理总经理 张剑敏 诱人的中国健康保险市场让各家中外保险公司都跃跃欲试，但巨大的经营风险却又令他们望而生畏，裹足不前。的确，由于健康保险自身的特点以及中国特定的经济、文化和政策环境，使得健康保险的经营面临着各种各样的暗礁险滩，稍不经意就会沉沙折戟。在这方面，我国的保险业已经有过教训。然而，正所谓魔高一丈，道高一丈，健康保险在其100多年的历程中，已经发展了一整套风险控制办法和技术，在与各种各样经营风险的周旋中，发展壮大起来，为人类的健康事业做出了贡献。本文尝试对目前我国健康险的经营风险和相应的规避和控制技术做一简要介绍。 一、健康保险的风险类 我国目前所面临的主要健康险经营风险可归纳为以下几类： 1、社会环境风险 这类风险也许是最大，而且是最难控制的风险。它们大致又可分为经济风险、道德风险和政策风险。 首先，由于人口老龄化，人们对健康的要求增高，疾病谱的转变——高血压、糖尿病、心脑血管病以及癌症发病率增高，各种昂贵的医学高新技术的涌现，造成世界范围内医疗卫生费用都在大幅度上升。例如我国这几年平均每年增长20%以上，大大超过同期的经济增长速度和通货膨胀率。美国医疗卫生费用占其GDP的比例从1980年的9.3%上升到了1996年14.5%。医疗费用的上涨，必然导致健康保险成本加大，甚至经营亏损。 前面我们提到的还只是造成医疗费用上涨的合理因素，而道德原因则是医疗费用上涨的不合理因素，是健康险经营的大敌。由于我国长期以来实行的不合理的公费和劳保医疗保障制度，在人们头脑中形成了看病不付钱，健康靠国家的固有观念。更严重的是，滋长了一人看病全家有药，小病大养，无病补养，滥用高级药品，过度使用昂贵医学技术的风气。由于不合理的分配制度，我国医院的主要收入来自于药品费和仪器检查费。加之缺乏道德观念的约束和相应的管理机制，使得许多医生也成了助长医疗卫生资源浪费的帮凶。 可以说，我国经营健康险的政策和法律环境还很不完善。医疗卫生系统仍然是国有制的单一模式，没有竞争机制。保险公司不仅没有参与医疗服务定价的权力，甚至连了解价格执行情况的权力也没有明文的法律保障。现行的按医疗服务项目定价，以及医疗保险金后付制 {病人看病→付钱给医院（或记帐）→保险机构向病人（或医院）支付保险金}使保险机构做为第三者，很难介入医疗服务过程，实施价格监督和费用控制。而医疗服务有第三者来付费，医院和病人作为服务的提供者和接受者自然失去了控制费用的动力。相反，受利益机制的驱使，他们甚至可能采用各种办法促使费用增加。 2、医学风险 首先，疾病作为影响人类健康的主要因素，是健康险承保的主要风险。它本身又是一个受多种因素影响的复杂过程。一个疾病的发生、发展及其转归取决于社会、经济、文化、心理、个人行为、生物遗传、卫生保健水平及医疗服务水平等多方面的影响。这就给无论是群体或个体的风险评估带来极大的难度，需要保险公司在产品定价、核保等方面拥有极其专业的技术和人才。 另外，医疗保险的基本原则是为被保险人承担合理必需的医疗费用。但疾病的治疗和康复过程也是个复杂多变的过程，除疾病本身的性质、特点和变化规律以外，还与医疗水平、诊断和治疗时机等有关，这些因素都决定着疾病治疗的费用，从而也决定着保险公司赔付金额的多少。因而如何区分不合理的医疗费用、判定保险欺诈，又是一个风险控制难题。 3、管理风险 健康保险与寿险和意外险的一个重要区别在于出险率高。客观上，疾病的发生率就远比死亡率或意外伤残率高。主观上，中国人有爱吃药的习惯，买了保险必然刺激医疗需求。这就决定了健康险高赔付率的特点。欧美发达国家的健康险赔付率都达75%甚至80%以上。反过来，如果赔付率控制过低，被保险人又会很快产生吃亏的感觉，而影响投保积极性，造成业务拓展困难。 此外，高出险率还导致了高理赔工作量。而且健康险保单的件均保费较小，这些因素都导致了健康险的经营成本较大，给管理水平提出了极高的要求。管理稍有不善就会出现经营亏损。 二、健康保险风险的规避方法和控制技术 正如本文开始就指出的那样，虽然经营健康保险的风险四伏，但对于这些风险是控制有术的。只要我们认真研究，运用恰当，健康保险的经营照样可涉险过关。依笔者之见，健康险风险的规避和控制由低到高，可分为简单规避、技术管理、整体控制三个层次。 1、简单规避 这是一个较低层次的办法，指在健康险经营的初期，对于无法控制的风险，我们可以绕开它而不去承保。例如，在产品开发方面，可以先不开发费用型医疗保险和门诊医疗保险。保单中设置一些自我保护性条款，如免赔额、等待期、共保、最高限额、责任免除和责任限制等。 这类方法的优点在于简单、易行、有效。缺点是，它们在保护保险人免受风险威胁的同时，也限制了它们进入健康保险市场的广度和深度。 2、技术管理 健康保险的高赔付、高运作成本特点决定了其经营必须走规模效益的道路。因而保险人仅仅依靠规避风险来自我保护是远远不够的。必须根据市场的需求，提供多方面的保障，勇于承担风险。这就需要以先进的管理技术为后盾，提高自己的风险承受能力。这方面的工作主要有，建立有效的风险评估手段、先进的理赔技术、高效率的运作体系，建立并扩充客户档案、灵敏的经营效益分析体系和基础数据库。 只有在上述技术管理方面达到了相当程度，我们才能说保险人在健康险经营方面达到了成熟阶段。遗憾的是与国外先进的保险公司相比，国内的保险公司还有巨大的差距，远没有达到这个阶段。然而仅靠管理技术来控制风险也有一大缺陷。它仅仅提高了保险人的风险承受能力，却不能真正介入医疗服务的提供过程，去参与对医疗服务价格的直接控制，更不能通过自身行为去降低或消除医学风险。 3、整体控制 整体控制应该是健康保险风险控制的最高境界。它主要是依靠保险人对医疗服务提供者的直接管理，为被保险人提供全方位的医疗保健服务。不仅可以有效地抑制医疗费用上涨，促进医疗资源的合理利用，更重要的是，由保险人管理的医疗服务提供者会有积极性提供更多的疾病预防服务，从而降低疾病的发病率。这种风险控制机制与前两种消极躲避和被动承受风险的机制完全不同。它是主动出击，通过对医疗服务提供的直接管理，来降低健康保险的风险。 目前，这一先进的风险控制机制仅出现于少数国家，虽然还不完善，但已经显示了很好的效果。如美国的健康维护组织（ HMO）和优先提供者组织（PPO）实行的“Managed Care”制度，就是通过与医疗服务提供者签定合同，建立完整的医疗转诊体系，采用按人头定额预付保险金等方法，有效地控制了不合理的医疗费用。同时也促进了商业医疗保险的发展。 总之，健康保险的经营风险既多又大，但风险的控制方法也是多种多样的。只要我们能仔细研究市场的特点，结合本国的实际情况，认真学习、借鉴发达国家的先进经验并发展自己的风险控制手段，就可以在商业健康保险的市场风浪中，自由搏击。 |
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