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疑问一：头孢类药物是否安全？ “头孢菌素（简称‘头孢’）是临床上非常重要的一类抗生素，其实头孢类药物是一类较安全的抗菌药。”张永信教授告诉记者。 在国际上，头孢类药物是从上世纪60年代进入临床应用的，我们国家是从上世纪70年代开始引进并仿造各代头孢，目前世界上主要的头孢菌素在国内都有，头孢菌素最近30年，在临床上对治疗和控制细菌感染起到了相当大的作用。 其 实，头孢菌素与青霉素是属于同一大类的抗生素药物，都是β－内酰胺类。它具有青霉素类似的一些优点，还克服了青霉素的一些缺点。β－内酰胺类药物作用于细 菌的细胞壁，而我们人体中所有的细胞都没有细胞壁，也就是说人体中没有一个组织、细胞会成为头孢菌素的靶子，所以它对人体来说还是比较安全的。因此，包括 儿童、老年人、怀孕的妇女都可以选择应用。 头孢类药物可分布于身体各个部位，因此各个组织器官发生了感染，只要致病菌对头孢敏感都可以选用它。它是一种杀菌剂，浓度足够的话可以把细菌杀死，而不像四环素、红霉素、氯霉素那些抑菌剂，常规剂量下主要起抑制细菌生长的作用。因此头孢类药物可以用于比较危重的感染。 优点一：头 孢菌素的抗菌谱比较广，头孢菌素无论是对部分革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌都有较好的抗菌作用。（用革兰氏染色液对细菌进行染色，细菌染成紫蓝色的是阳性 菌，染成殷红色的是阴性菌）也就是说对临床中各个科室如内科、外科、妇产科、皮肤科多数常见的致病菌，头孢菌素往往都有一定的抗菌活性，因此在临床上应用 甚广。 优点二：细菌如果产生一些破坏某些抗菌药物的酶，可对某些抗菌药物产生耐药，比如细菌对青霉素耐药了，头孢菌素则对细菌产生的这种酶大多数比较稳定，就能替代青霉素杀死细菌。头孢菌素口服的品种相对来说也比较多。这是因为有不少品种口服进胃，人体的胃酸难以破坏它，药效比较稳定。 优点三：和青霉素比，青霉素过敏反应发生率比较高，尤其是青霉素会引起过敏性休克而致命。头孢菌素分子结构与青霉素有相似之处，也会产生过敏反应，但是发生过敏反应的比率要比青霉素低，产生过敏性休克的发生率则更低了。 由于以上的特点就决定头孢菌素在临床上有较高的实用价值。 疑问二：头孢类药物到底有多少？ 张永信教授告诉记者，现在在临床上应用的头孢有几十种，主要分为1代头孢、2代头孢、3代头孢和4代头孢。它们大约是在上个世纪60年代、70年代、80年代和90年代分别进入临床应用的，其主要差别并不在引进年代不同，而是在抗菌谱、抗菌作用和毒副作用等方面有异。 不少人认为3代、4代头孢较新、价较贵，所以效果肯定比1代、2代好。其实并非如此。 针对革兰氏阳性菌如葡萄球菌、链球菌，作用最强的是1代头孢，其次是2代头孢以及4代头孢，3代头孢效果则是稍差的。但是对于耐青霉素的肺炎球菌，3代头孢常常有很强的抗菌作用。对于革兰氏染色阴性的细菌，如大肠杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，却是4代头孢优于3代头孢，3代头孢优于2代头孢，2代头孢优于1代头孢。 从毒性来看，总的来说，头孢菌素毒性都比较低，但是3代、4代头孢对肾脏的毒性相对来说比1代更低。对于耐药的革兰氏阴性菌，3代、4代作用比较强。所以在具体选用时应由临床医师全面考虑决定。 几种常用的头孢： 1代头孢：用于注射的主要有两种。在我国用得最多的是“头孢唑啉”，俗称“头孢5号”，它的抗菌作用在1代 头孢里面较强，药物的浓度比较高，但是它在和某些药物联合用药的时候要当心肾脏毒性，如庆大霉素、卡那霉素它们本身就有肾脏毒性。有时候在临床上遇到严重 的感染，需要以“头孢唑啉”和“庆大霉素”联合用药，此时庆大霉素原有的肾脏毒性会更强，医生就要常规检查病人的小便，抽血查肾脏功能。另外“头孢唑啉” 和强利尿剂速尿两者都没有肾脏毒性，但是联合使用的时候，可产生肾脏毒性，这需引起注意。 “头孢拉丁”也是常用的1代头孢，它很安全，但是它的抗菌作用与“头孢唑啉”相比稍差一点。 常用口服的有“头孢拉丁”（头孢6号）、“头孢氨苄”（头孢4号）。两者效果基本相同。 2代头孢：供注射用药的在我国用得最多的是“头孢呋辛”，它毒性低，能够广泛地分布到各种组织中去，包括到脑脊液里去，它对细菌产的酶很稳定，细菌产的酶难以破坏它。 口服的有“头孢克罗”，此药口服吸收很好，有胶囊、粉碎片、咀嚼片便于服用，其儿童制剂口感很好。除此之外，还有“头孢丙烯”，“头孢克罗”和“头孢丙烯”两者类似。 3代头孢：注 射用药的主要有“头孢噻肟”、“头孢他啶”、“头孢哌酮”、“头孢曲松钠”四种，它们对革兰氏阴性菌作用都不错。其中，“头孢他啶”、“头孢哌酮”对绿脓 杆菌作用比较强，“头孢噻肟”对大肠杆菌等肠杆菌科细菌作用比较强，“头孢曲松钠”在脑脊液、肝胆里都能达到比较高的浓度，因此更适用于脑膜、肝胆系统的 感染。且“头孢曲松钠”只需一天一次给药就行，用药方便。 口服的品种有“头孢克肟”、“头孢地尼”、“头孢泊肟酯”等，它们的作用比较相似。 4代头孢：目前供注射的有“头孢吡肟”。 疑问三：头孢类药物到底怎么用才正确？ 张教授忧心于现在对头孢菌素的不规范地应用。头孢曲松钠和钙剂擅自混用产生的严重意外反应就是不规范用药导致的悲剧。 应用头孢菌素要遵循几条原则： 原则一：不能滥用 由于头孢菌素具有那么多的优点，所以病家、医生都青睐它，一遇上病人感染，有发烧，不管它是什么样的感染，立即就用头孢菌素。特别是3代头孢，在我们国家生产量很大，价钱又相当便宜，因此，过去滥用很普遍。最近的5年，我国已出现了不少3代头孢已经难以治的大肠杆菌、肺炎杆菌等阴性菌，这些细菌产生的超广谱β－内酰胺酶，能破坏头孢菌素产生耐药。现在在上海耐3代头孢的细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌的比例已经占到10%-40%。大量滥用头孢菌素，结果把这类药物本来具有的良好抗菌作用大大减弱，这些耐药菌引起的感染在临床上就很难处理了。 原则二：能口服的口服，静脉给药采用滴注 现在有不少病人为了追求早日康复，会主动要求医生给其静脉注射头孢。这是不妥的。到底要不要用头孢，要不要静脉给药，要遵循医生的决定。 在 应用头孢菌素的时候要有轻重取舍，感染比较轻就选口服，各代头孢菌素都有口服制剂。感染较重，可选用静脉给药。通常采用静脉滴注，而尽量少用推注。为什么 这样呢？这是因为上文已经提到，头孢菌素也会产生不良反应，如果病人对它产生严重的过敏反应或其他危重的不良反应，若采用推注的话，药物已迅速入血，医生 无法终止给药。而采用滴注，哪怕滴得快，病人一旦出现不良反应，就可以立即把滴注速度调慢，甚至可以立即夹管，终止给药。让医生能争取到抢救的时机。 原则三：不能与其他药混用 原 则上抗菌药物和任何其他药物都不可随意的混合在一起给药，哪怕同是抗菌药物。比如说一个病人静脉滴注头孢菌素和庆大霉素两种抗生素，就不可以把二种药同时 放进一个瓶子里进行滴注。因为各种抗菌药物它们的理化特点都是不同的，它们加在一起，肉眼看看，颜色没变，或许也没有沉淀，但实际上它们可能已经发生了相 互作用，使各自的抗菌效果降低了，甚至会产生新化合物，对人体产生危害。所以应用抗菌药物，必须要求单独给药，绝不能在一个容器里同时放两个药。这次头孢 曲松钠和钙剂就是混合在一起使用的，这根本毫无道理，由此也产生了难以预计的严重后果。 疑问四：头孢类药物在使用前为什么通常不做皮试？ 上文已经说到头孢菌素也可能引起过敏反应，它和青霉素又属于同一大类，很多人就会有疑问：为什么在使用青霉素的时候，不管是口服的还是注射的都要求做皮试，而头孢菌素则通常不做皮试呢？ 张教授告诉记者，这是因为以前做过研究，青霉素皮试阳性的人用青霉素与皮试阴性的人用青霉素相比，皮试阳性的那组人发生过敏的比率明显要比阴性的那组人高，这个差别在统计学上有显著性，说明皮试阳性代表发生青霉素过敏的可能性大，所以用青霉素前一定要做皮试。 而头孢菌素做皮试后并没有发现，皮试阳性的用了头孢菌素比阴性的用了头孢菌素后发生过敏的几率大，两者过敏发生率没有显著差别，所以许多国家不做皮试。我国也没要求做。但是个别头孢菌素的药品说明书上说要做皮试，那就要按照说明书做。 那对青霉素过敏的人是否还能用头孢菌素呢？ 张 教授认为，如果对使用青霉素引起过敏性休克等危及生命严重反应的病人，那就不能用头孢菌素了。如果发生的青霉素过敏反应较轻，如皮疹，而这个病人病情确实 需要用头孢，可以慎重选用，但用药前需和病人、和家属讲清楚发生过敏反应的可能性。在第一次用药的时候医生必须站在旁边严密观察病人有没有过敏反应，一有 反应就立即停药，处理。当然一个病人对头孢菌素过敏的话，那所有的头孢药都不能用了。 专家简介 张永信 复 旦大学附属华山医院教授、博导。任华山医院抗生素研究所副所长，现兼任院医学教育研究中心主任。长期任医院和医学院学位评定委员会委员；任国家自然科学基 金委员会评审专家，卫生部合理应用抗菌药监测中心专家顾问，中国药学会抗生素专委会委员，上海药学 会常务理事，药物治疗委员会主任，抗生素分会副主任。从事临床四十年，在处理难治性感染和危重病例方面积累了经验。曾参加国家攻关项目，进行多种抗菌药的 临床验证，较早建立药物过敏、厌氧菌培养药敏等方法，被国务院授予“为发展我国医疗卫生事业作出突出贡献”证书及发给政府特殊津贴。 |
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