肝囊肿

■复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科教授  马曾辰     随着肝脏影像检查(B超、CT等)的广泛应用，不少人在体检中发现自己有肝囊肿。有些患者看到了肝囊肿的诊断，不免有些紧张，急切地希望医生给予指导和帮助。到底肝囊肿是什么样的疾病？是不是肿瘤？要紧不要紧？如何处理？还有哪些疾病易与肝囊肿搞混……笔者愿与广大患者交换自己的意见。     肝囊肿是常见病     可以说肝囊肿是最常见的肝脏良性疾病之一，占体格检查者的1%-2%。过去认为肝囊肿是先天的，其实肝囊肿有先天的，也有后天的。先天性肝囊肿是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常造成的。但也有一些人多年体检从未发现肝囊肿，随着年龄的增长，肝内出现了新生的囊肿，这样的肝囊肿可称为后天性肝囊肿。这种后天性肝囊肿可能是肝脏管道发生退行性改变的结果。     肝囊肿一般呈球形，外壳是纤维性囊壁，其内充满清亮、无色或蛋黄色、无细胞成分的囊液。大多数肝囊肿体积很小，直径仅1-2厘米，似葡萄大小，但也有的肝囊肿可长得很大，直径可达10-20厘米以上，酷似盛满水的气球。肝囊肿可单个，也可多个，大多在肝内散在分布。肝囊肿的生长部位无一定规律，可以长在肝左叶，也可以在肝右叶，也有的分散在左右两叶。肝囊肿可以很表浅，也可以深达肝实质内，有的甚至紧贴大血管。一般情况下，肝囊肿不破裂、不出血、不感染、不恶变。但也有少数患者可发生囊内出血，致使囊液呈血性或伴血块。有时可继发感染。大多数肝囊肿并不生长或长期处于“静止”或“小囊肿”状态，而“巨大”或“特大”肝囊肿是相对少见的。     大多数肝囊肿并无症状，常在体检时发现。但也有一些患者感到腹部不适或疼痛，这可能是由于囊肿位置表浅易与膈肌或腹膜磨擦所致。一般讲，这种肝囊肿引起的疼痛并不严重。巨大肝囊肿也可挤压周围脏器，使患者感到腹部不适或胀满、甚至影响消化和呼吸。     肝囊肿诊断不难     肝囊肿主要依赖影像检查进行诊断。在影像诊断中超声波检查最为重要。在肝囊肿的定性方面，一般认为超声波检查比CT更准确。但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的有关脏器时，特别是对于需行手术治疗的巨大肝囊肿患者，CT检查对于手术的指导作用显然优于B超。一般情况下，肝囊肿患者并不需要作彩色超声及磁共振(MRI)检查。化验检查对肝囊肿的诊断价值不大。通常，肝囊肿并不导致肝功能的异常。但有时为了鉴别诊断,作某些血液检查仍然是必要的，特别是血液甲胎蛋白(AFP)检查,以排除原发性肝癌。     什么样的肝囊肿不要紧     对于大多数患者来说，其所患肝囊肿均为小的肝囊肿，其最大直径均不超过3厘米。肝囊肿与肝血管瘤一样，不是肿瘤，不长大、不恶变，对患者无威胁，不要紧。所谓“不要紧”是意味着“不急”和不需要处理。另外，肝囊肿与肝血管瘤相比，更无破裂之忧。这是因为即使囊肿破裂，流出的液体也对人体无害。事实是肝囊肿甚少自发破裂。但肝囊肿患者仍需定期随访，每年做1-2次B超是需要的。     至今，尚未发现肝囊肿的形成与某些食物的关系，因此肝囊肿患者不需要忌口。也尚未发现家务、运动、工作对肝囊肿生长有促进作用，因此肝囊肿患者不需要改变自己的生活习惯及工作环境。     哪些肝囊肿要紧     所谓“要紧”意味着要重视和要处理，不能听之任之。一般说，对于下列几种肝囊肿应考虑进行治疗。     1、巨大肝囊肿  少数肝囊肿生长速度较快，当超过10厘米直径时，可称之为巨大肝囊肿。巨大肝囊肿容易引起压迫症状，影响生活和工作，可考虑进行治疗。     2、囊肿继发感染  肝囊肿一般很少继发感染，但少数肝囊肿可继发感染，这些患者可有肝区疼痛、发烧、血白细胞升高等炎症表现，B超检查可显示增厚的囊壁、液性暗区及混杂的增强光点(提示脓液)。对这些患者不应继续观察，而应及时治疗。     3、囊肿继发出血  少数肝囊肿的囊壁血管可自发破裂导致囊内出血。有的患者并无明显症状，但也有的患者肝区剧烈疼痛，酷似急腹症，如保守治疗无效应进行手术治疗。     4、囊肿扭转者  这是指悬垂型囊肿，囊肿扭转会产生剧烈疼痛，手术也许是唯一的治疗方法。但这种悬垂型肝囊肿甚为罕见。     巨大肝囊肿的治疗     巨大肝囊肿的治疗主要有两种：     一为肝穿刺抽液。     这种方法是在B超指引下进行的，用细针将囊内液体吸出，然后将针拔除即可，既简单又安全。有人主张将囊液吸净后，注入无水酒精，以破坏分泌囊液的细胞。这种方法最适合年老体弱或恐惧手术者。     二为肝囊肿揭顶手术。     手术的关键是在吸净囊液后将大部分囊壁或所有游离的囊壁切除，就像将房顶揭掉一样，故称为“揭顶”手术。目前腹腔镜外科在蓬勃开展，肝囊肿手术也可在腹腔镜下进行。     肝囊肿与肝脓肿     肝囊肿与肝脓肿是完全不同的两个概念。囊肿的液体是稀薄的、无菌的、无细胞成分的；但脓肿的液体是稠厚的、有菌的、有白细胞和坏死细胞的。肝脓肿不仅可产生肝区局部疼痛，而且可引起全身炎性反应，例如发热、血白细胞升高等。在影像检查上，肝脓肿也有特征性表现，容易鉴别。如果鉴别非常困难，一个最简单的确诊方法是在B超指引下的肝穿刺，根据抽出液体的性质可明确诊断。     肝囊肿伴发肝肿瘤     肝囊肿与肿瘤是完全不同的两个概念。囊肿是液性占位，而肿瘤是实质性占位。一般说，在B超下，囊肿与肿瘤很易鉴别。应该警惕的是，肝囊肿与肝癌可合并存在，肝癌伴发肝囊肿并非罕见。因此，临床医生不要满足于肝囊肿的诊断。还应时刻保持对肝癌的警惕性，为此，发现有肝囊肿者，一不要忘记检测血AFP，因为60%-70%的原发性肝癌患者AFP升高。二是应到正规医院或找有经验医生行超声波检查，必要时可加作CT扫描检查。     肝囊肿与多囊肝是两回事     有一种看似与肝囊肿相似的疾病，医学上称之为多囊肝。尽管多囊肝的囊也有囊壁和清亮的囊液，但本质上，多囊肝与肝囊肿并不一样。     多囊肝具有下列特点：     1、多囊肝的囊肿多发而密集，且囊肿大小不一，多数囊中套囊。     2、多囊肝的囊肿甚少处于“静止”状态，不少患者囊肿生长迅速并不断产生新的小囊肿。囊肿内压力甚高，在行“开窗手术”时，可看到囊液似水枪的“子弹”一样射出。囊肿可使肝脏体积不断增大。最大者，肝下缘可垂至盆腔，腹部彭隆，似足月妊娠。     3、多囊肝患者有遗传倾向，约50%患者可问及有家族史。     4、据报道，约50%多囊肝患者伴发多囊肾。多囊肝也是一种要紧的病，但治疗方法甚少，手术“开窗”或“揭顶”几乎是唯一的出路。幸好，肝移植手术技术已经成熟，在各种方法无效的情况下，可以考虑换肝治疗。