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布莱德雷的边缘性人格障碍治疗理念简介 4
边缘性人格障碍的治疗只要稍稍有临床经验的人，都知道这是多么难治疗的问题。布莱德雷教授认为一位边缘性的治疗大约需要几年，最多可能达到七年左右。对于边缘症状的治疗，现在得到比较有意义的理论基础是客体关系理论的科恩伯格的理论。他阐述了分离等理论问题（详见《精神分析的圣经》中国轻工业出版社） 一般边缘性障碍的形成按照精神分析观点不是来源于三岁之后，而是之前。是自我疆域的形成由于外在原因而造成混乱。所以治疗的形成应该是对于自我疆域的重新构筑。 首先需要在一个必须的标准范围内去治疗，而避免边缘性障碍者可能操控咨询师的问题。例如如果病人做错了什么，特别是人际关系上的过分或者不到的异常行为，咨询师需要指出问题，并认真的教会病人具体应该怎么作，并可以模拟。 不要过于被病者所操纵，因为边缘性人格障碍者具有操纵别人的欲望。 而在对于某些事件的感受中，布莱德雷教授建议使用格式塔的空椅子技术来使病人能够体会其自己和别人的情绪感受。这样可以帮助病人对于自我疆域有足够的意识形成。但格式塔的空椅子技术使用一定要在咨询师的监督下使用。 还有的就是REBT疗法也被允许进入治疗，这是在认知上直接教导。 在所有这些治疗中，精神药物也是必须的，这是布莱德雷教授一再提醒的问题。 当然还有国内所不熟悉的辩证疗法，这是基础于黑格尔的辩证法哲学，结合以来访者为中心和REBT所形成的新疗法，使用矛盾之统一的哲学对于人格障碍进行治疗，以整合病人的情绪和冲突。 布莱德雷教授最后说，你需要有极大的耐心，因为治疗人格障碍是一个漫长的过程，要咨询师很多的付出。 而且现在在美国的治疗效果大约也只有50%的成功率。 因为现在对于各种心理疗法治疗效果的研究表明，几乎所有的疗法都相当有效，他们在总体上可以治疗大约80%的来访者，但研究也表明每种疗法对于某一类症状会特别有效，对于另一类症状却不是这样，例如认知疗法可能对于抑郁、焦虑等症状十分有效，但对于人格障碍、强迫可能效果就不够好，而精神分析可能会对于这类人格障碍有比较好的效果等等。所以在这种情况下，折衷疗法的观点就开始产生了。 折衷疗法有两类取向，一类是什么有用就怎么使用的疗法，这一没有整合性的折衷疗法虽然表面看来有效，但在实际使用中往往由于缺乏整体性的观点，在对于问题的治疗时没有任何理论基础或者至少很少理论基础，因此成为单纯的技巧治疗，这对于来访者病情的发展、疗法的进展等等都是不够合适的。 因此另一类比较成功的折衷疗法是在一个具有统合性的理论平台之上，来整合众多疗法技术。四大象限的折衷疗法理念就是基础于这一概念所提出的疗法观点。 什么是四大象限归纳疗法？ 就是内省知觉、感觉情感、行为行动、认知思维之间的四大区间。 内省知觉——感觉情感象限：精神分析疗法、以来访者中心疗法、荣格心理疗法。。。。。 感觉情感——行为行动象限：格式塔疗法。。。。 行为行动——认知思维象限：行为疗法、认知疗法、理性情绪疗法、现实疗法。。。。 认知思维——内省知觉象限：阿德勒个体心理疗法。。。。 四大象限归纳的症状： 内省知觉——感觉情感象限：关于过去事件的无意识部分或者发展部分的症状的 感觉情感——行为行动象限：关于情绪情感知觉症状的 行为行动——关于行为认知障碍的症状 认知思维——内省知觉象限：关于认知与无意识等类的症状 四大象限归纳疗法对应于四大象限归纳的症状。在此整合所了解的各种疗法而运用于症状治疗中。 它的基础是以来访者的康复利益为中心，而不以咨询师个人的对于某一个疗法的喜好为中心。 在实际操作中，虽然四大象限归纳疗法对应于四大象限归纳的症状，但如果来访者是情绪情感障碍的，但同时是受过很高思维教育的人，可以视具体情况从行为行动——认知思维象限逐渐过度到感觉情感——行为行动象限；而如果来访者是内省知觉——感觉情感象限症状，但他首先需要一些行为帮助的，则首先在行为行动 ——认知思维象限入手，然后过度到内省知觉——感觉情感象限。以此类推进行治疗和疗法的统合。 但所有这些统合基础上疗法技术有二个基础需要遵守：以来访者的利益为中心而选择疗法、建立良好的咨患同盟关系。 边缘型人格障碍的临床特征 边缘型人格障碍在客体关系系谱学上是在复合期的位置上，这些问题的成因最常见的是和内在先天过剩的攻击、爱意冲动的相对缺损或缺少父母方面持续、认可及调和的照顾有关。
如果他的攻击冲动过剩或爱意冲动缺损，复合期的孩子就必须用更多的投射机制来保护内在脆弱的好客体以免其被敌意压垮。这个年龄层的孩子无法整合好和坏的自体和客体影像且无法建立内在稳定的、足够好的客体影像；这个年纪的孩子必须不断地在外在环境中找寻温暖和关切的供应来源。 孩子们会内化他们所感受到的，但那不是外在客体必然真正的特质，即使他们的父母事实上是很好的，他们仍然可能会先把自己过剩的攻击投射到外在客体上而后再把这敌意的客体内射回来。之后，他们必须分裂掉且投射出这些新近被再内射的敌意客体。根据这个理论，拥有过剩攻击冲动的孩子便进入一种投射敌意的恶性循环里，结果是导向那分裂且投射出更多敌意的需要。 另外一种看法认为，边缘型人格障碍起因于母亲的抚慰能力的缺损。无法提供足够同理、抚慰和认可的父母，他们的孩子没有机会去内化这些能力。因此，他们也就没有学到如何去倾听自己、抚慰自己以及如何去调合复杂的正负情绪。有些母亲为了自己先前未被满足的依赖需求而必须黏着孩子。这些母亲对共生、依赖的行为提供肯定、支持和感情。但她们却会对分离感到威胁而在面对孩子任何分离—个体化的努力时，变得攻击、批评、敌意、愤怒、收回供应与肯定。这样便加强了婴儿的全好和全坏分裂客体关系。这使得孩子在他行为成熟时感受到被遗弃，因而持续找寻着好的共生客体。 临床特征： 边缘性人格障碍症患者经常处于危机状态，经常有情绪的波动，经常一下子好辩激动，转眼间又忧郁哭泣，一会儿可能觉得感受不到自己的感觉。 因为这群人既依赖又充满敌意，他们相当依赖周遭亲近的人，但当其依赖无法满足时，则表现强烈的愤怒，因此难以维持深度而亲密的关系，意即他们对人的观感陷入全好或全坏两极端中，旁人可给予他关心注意，使之有安全感之时刻，便将旁人理想化；但当旁人的付出不能符合其需求时，便对之充满愤怒嫌恶与批评；反之，他们极怕被依赖的对象所背叛，往往激起对象的生气愤怒，或率先背叛对方，以测试对象的容忍程度，当对象果真离开他后，他则陷入极大的情绪混乱中，并强化世界无人可信赖，自己是空虚孤独的存在信念；另一方面他们缺乏自我认同，故无法忍受独处的孤寂，有长期的空虚感，为了避免空虚孤寂，他们可能随意与人发生关系，或以自伤，如割腕等，排解内心的空虚无望。其生活模式混乱，社会职业功能遭受极大影响，他们的成就通常低于能力。 边缘性人格障碍的情绪是极不稳定的，非常缺少安全感和恒定性，也导致和别人的关系忽冷忽热，总是在最好和最坏两个极端跳跃，所以，难以和别人形成持久、稳固的人际关系。 边缘性人格障碍的原因，在于童年遭受到情绪极不稳定的父母的影响，导致人格的部分分裂，无法将好与坏两极融合，无法对世界产生统一和综合的观念。从而，对于世界缺少安全感，形成绝对好和绝对坏的期待，而这两者都不是现实的，只好在这两极震荡——形成一种极其不稳定的人格。 人格障碍的形成原因 人格障碍基于某种不健全的先天素质，或在后天不良社会环境因素的影响下形成，两种情况兼而有之。其表现在： 1.生物遗传因素。血缘关系越近，发生率越高。亲生父母有人格障碍的，被收养子女有病态人格的比率高。同卵孪生子比异卵孪生子在人格障碍、过失和犯罪等方面的一致率更高。 2.病理生理因素。人格障碍患者对静态和紧张刺激的自主反应程度比正常人低，他们倾向于缺乏焦虑，因而不能从经验中吸取教训。 3.后天生活环境和社会因素。这是形成异常人格的外因，而且是很重要的因素。人格障碍患者的异常情绪反应和行为方式，都是儿童成长过程中习得的，儿童期间单纯通过观察、模仿，即可习得许多情绪反应和行为方式，包括一些社会适应不良的行为，并可通过条件反射机理而巩固下来。追溯人格障碍患者的童年，常可发现不良环境对人格偏离所产生的影响。童年接受家庭成员特别是父母的行为影响最大。另外成年人在严重长期的精神打击下(如冤狱、单独隔离禁闭)，也会后遗显著性的人格改变。 个人的人格一旦形成，往往具有一定的恒定性，要改变并非易事，“江山易改，秉性难移”。但是，“天下无难事，只怕有心人”。所以只要加强自我调适和进行各种治疗，人格障碍是可以得到纠正的。 由于人格障碍主要是自我评价的障碍，选择行为方式的障碍和情绪控制的障碍，集中表现为社会环境适应不良，即不能根据外界环境反馈的信息，及时调整自己的行为。因此，人格障碍的治疗应以心理治疗为主，包括对适应环境能力的训练，选择适当职业的建议与行为方式的指导，人际关系的调整与改善，以及优点与特长的发挥等等。特别是认知治疗与行为矫正疗法可以发挥其作用，但治疗需要较长时间与极度耐心，同时要防止患者的依赖与纠缠。药物治疗只有临时对症的效果，镇静剂、抗焦虑药与抗抑郁药均可酌情选用，长期用药则利少弊多，尤应停止药物依赖。 特别值得注意的是，人格障碍的治疗应与预防相结合。尽管人格障碍到成年时才定型，但大多数在儿童时期就开始形成了。因此，为儿童提供良好的家庭和社会环境与教育是极为必要的，这是预防和减少人格障碍的有效手段。 第二节 形成人格障碍的有关因素 由于我们对人格的正常变异原因所知甚少，所以，对形成人格障碍的原因尚不清楚。有关人格障碍形成因素的研究很少，这可能是因为这类研究特别困难的缘故。与人格障碍形成有关的事件发生于童年早期，而人格障碍为人注意时已是成年，其间的关系很难辨明。不过，人们通常认为，和其他心理障碍往往有复合的原因一样，形成人格障碍的因素也不会是单一的。人格障碍可能是由生物、心理和社会文化诸因素共同作用形成的。 一、生物学因素 有一些证据表明，正常人格部分是遗传的，但对人格障碍还没有取得满意的遗传证据。shields(1992)对人格的正常变异进行研究，调查44对单卵双生子，其中有些出生后就分开生活。人格测验结果显示，分开长大的双生子评分与那些生活在一起的相似，提示遗传有重要影响。mayer gross等曾提出人格障碍可能由于极端的遗传变异，但迄今没有直接证据证明这一假说。 人们假设正常人与人格障碍者存在脑电及生化的差异。在悖德型人格障碍的人中，脑电图也确实显示较大量的、皮层活动的突然爆发。人们设想它能激发失去控制能力、冲动和不负责任的行为。但是，有时正常人脑电图也有这种波型，而有些变态人格者脑电图又无这种异常。 人们又设想某些人格障碍可能与内分泌激素有关。如认为睾酮可能与攻击人格有关。有人用放射免疫法发现，长期被监禁的进攻型男性与不使用暴力的罪犯相比，其血浆中激素浓度显著增高。但和脑电图研究一样，内分泌激素的证据也不能十分肯定。 此外，还有人根据染色体畸变47xyy的人常表现攻击行为，把攻击性人格归之于多了一条y染色体。但这种xyy核型的人很少见。也有人根据边缘系统对人的情绪行为有重要影响的事实，推测人格障碍者边缘系统有功能失调或发育不健全，但尚需进一步研究证实。 二、心理因素 除了人的生理素质的差异外，据说儿童早期的经验对情绪和社交能力有深远的影响。在人格发育过程中，儿童早期的环境和家庭教育被认为是非常重要的因素。有人说，儿童早期母爱被剥夺可形成缺乏感情的性格。所谓早期母爱被剥夺，指幼儿在3岁以内缺乏与母亲（或起母亲作用的一个人）接触的机会，或在3岁内有一段时间（至少三个月以上）完全被隔离，或在幼儿期频繁地更换乳母。h.harlow曾用幼年恒河猴做过类似的剥夺实验，结果表明无论是部分隔离还是完全隔离的幼猴，在社交能力、情绪方面均有显著改变。禁闭6个月以上的幼猴表现出严重的情绪不安、害怕、退却、摇晃、踡缩的行为，很少交游和探究。在人类，孤儿院内对早期剥夺的观察，也有类似的情形。这些儿童往往对社会很冷淡，有些人直至青少年时期仍然表现爱挑衅、易冲动和反社会行为。动作显得过分活跃，或显得过分被动。儿童人格的发展与父母的态度有很大的关系。父母过于严历，儿童往往形成焦虑、胆怯的性格；而过于溺爱，往往使儿童形成被动依赖的脆弱性格。目前，很多父母、祖父母与外祖父母不注意对儿童的合理教育，一味溺爱，致使儿童的人格发展走上了不健全的方向。 行为学者认为人格障碍是学习原理支配，受环境影响而获得的适应不良性行为的模式。几位作者认为，人格障碍是社会学习的结果。scott(1960)虽然根据常识而不是实验证据提出一个假说，但为临床医师提供了一个有用的框架。他认为反社会行为发展有下列四种方式： 1．学习过程本身是正常的，但出生于一个反社会性人格的家庭中，在其后发育过程中获得了与一般社会标准不符的行为模式。 2．没有获得学习适宜行为的机会，在其家庭中行为没有确定的、始终如一的原则。 3．习得的反社会行为与克服某种情绪问题的需要有关。如一个青年男子为了掩盖自己认为不如女人的自卑心理而采取了攻击行为。 4．学习过程本身不正常，不能学到正常的行为模式。 三、社会－文化因素 社会－文化因素对人格障碍的形成可能有重要影响，恶劣的社会环境和不合理的社会制度是造成人格障碍的温床。美国的犯罪率在所有先进工业国家中居首位。人格障碍的病人也多，显然与资本主义社会的种种弊病如家庭破裂、偷盗、抢劫、卖淫和流氓活动、酗酒、吸毒以及不正常的娱乐媒介有关。社会下层的人遭受失业、受歧视、居住拥挤、得到教育机会少，对儿童的心理发育有不良影响。许多青少年吸毒、酗酒、道德败坏，还有乱伦、儿童怀孕等畸形的社会现象。因此，在这些国家，人格障碍的多见决不是偶然的。 人格障碍的形成原因 人格障碍是由于某种不健全的先天素质，或在后天不良社会环境因素的影响下形成，两种情况兼而有之。其表现在： （1）生物遗传因素。血缘关系越近，发生率越高。亲生父母有人格障碍的，被收养子女有病态人格的比率高。同卵孪生子比异卵生子在人格障碍、过失和犯罪等方面的一致率更高。 （2）病理生理因素。人格障碍患者对静态和紧张刺激的自主反应程度比正常人低，他们倾向于缺乏焦虑，因而不能从经验中吸取教训。 （3）后天生活环境和社会因素。这是形成异常人格的外因，而且是很重要的因素。人格障碍患者的异常情绪反应和行为方式上都是儿童成长过程中学得的，儿童期间单纯通过观察、模仿，即可觉得许多情绪反应和行为方式，包括一些社会适应不良的行为，并通过条件反射机理而巩固下来。追溯人格障碍患者的童年，常可发现不良环境对其人格偏离所产生的影响。童年接受家庭成员特别是父母的行为影响最大。另外成年人在严重长期的精神打击下（如冤狱、单独隔离禁闭），也会后遗显著性的人格改变个人的人格一旦形成，往往具有一定的恒定性，要改变并非易事，正所谓“江山易改，秉性难移”。但是，“天下无难事，只怕有心人”。只要加强自我调适和进行各种治疗，人格障碍是可以纠正的。 人格障碍责在父母 所谓人格健康，是指每个人在自身所处的社会文化环境中保持良好的认识水平、平稳的情绪情感、恰当的行为方式和正常的社交与职业功能。青春期是人格形成的一个关键时期。人格的发育与环境因素，尤其是家庭因素的关系一直受到精神病学、心理学和社会各界的重视。 学术界将父母养育方式分为情感温暖型、拒绝型、过度保护型和偏爱型。 情感温暖型父母用语言和姿态表示对子女的喜欢，经常赞扬子女，能够谅解子女的过错，尊重子女的意见，参与子女活动并为其成功而骄傲。 拒绝型对子女事事期望过高，过分限制子女和对可能发生的问题过分焦虑等。 偏爱型对子女过分溺爱、迁就和偏袒。 国内外诸多研究表明，子女的人格特征与父母的养育方式密切相关，不良的父母养育方式会造成子女人格偏离，是导致人格障碍、神经症、吸毒等行为问题的危险因素。 为了探讨青少年人格偏离和青年人格障碍的患病率及其相关因素的关系，我们对中学生和大学生分别进行了人格偏离和人格障碍的系列研究。 对中学生的调查是在北京市两所重点中学和两所非重点中学进行的。按照流行病学研究的方法，采用自评问卷、“人格诊断问卷”（PDQ－R）、“父母养育方式问卷”（EMBU）调查了1148名初一和高一学生，结果发现14。3％的学生疑有人格偏离，3。7％的学生有人格偏离。资料分析显示，人格偏离与父母的拒绝和过度保护呈正相关，与父母的情感温暖呈负相关，父母养育方式、教育程度、学校类型等因素是人格偏离发生的可疑危险因素。 在3年后对同一批中学生以同样方法进行了追踪随访，结果发现他们的人格偏离明显减少，初中和高中异常的学生转变为正常的比例分别为81.3％和 44.2％，而正常学生转变为异常的比例仅分别为7.4％和2.6％。可见.随着年龄的增长.不良的人格倾向大部分会得以改善.这说明对青少年人格偏离进行干预可见成效。 对大学生的调查是在某重点理工大学中进行的。我们采用同样方法调查了2205名一年级学生，经精神科医生采用“国际人格障碍检查表”（IPDE）进行检查，确诊人格障碍的患病率为2.5％，其中女性患病率明显高于男性，且父母关系不和睦家庭是正常家庭的2.5倍，单亲家庭人格障碍患病率是双亲家庭的 5.9倍。 父母的不良养育方式是人格障碍的危险因素，比如对子女的过分惩罚、羞辱、刻薄和吝啬，易使子女产生自卑感、无助感和不安全感，害怕失败和挫折，有较强的逆反心理，对周围环境容易产生敌对情绪，易记仇报复，使之成为人格障碍高危人群。此外，家庭经济收入过低和独生子女亦是人格障碍的危险因素。 总之，在我国独生子女的特定社会环境中，青少年的人格偏离现状值得引起家庭、学校和社会高度重视。对于青少年人格障碍的预防，首先要提倡正确的父母养育方式，还应创造和睦温馨的家庭环境，培养独生子女的独立性，矫正不良的行为习惯，这样才能促进孩子的人格健康发育。 |
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