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霍乱病在起病之初，它也有表证。正因为它起病之初有表证，放到了六经病篇之后，来和伤寒病相鉴别。霍就是忽然的意思。乱，即变乱。因其病起于顷刻之间，吐泻交作，突然发生的升降逆乱就叫霍乱。霍乱病多发于夏秋季节，因其病与感受外邪有关，寒、湿、暑，也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪，内伤饮食生冷不洁。由于饮食生冷，饮食不洁净，因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛这些表证，所以放在六经病篇之后，和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成是伤寒的类证，关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。 “ 问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。” (382) 有呕吐，有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说，在太阳表证阶段，在起病之初，是没有吐利的，尽管桂枝汤证有干呕，麻黄汤证可以有呕逆，但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆，尽管葛根汤的适应证可以有自下利，这仅仅是得了外感病以后，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调得一种兼证，它不是以吐利为主证，而霍乱病不同，它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征，为主要临床表现，那么从我们今天得角度来看，它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病， 象急性胃肠炎，象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎， “问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病，答曰：此名霍乱，霍乱自吐下，又利止，复更发热也”(383) 这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现，起病之处有表证，有头痛，有发热，有身疼恶寒，但是起病之初他有严重的吐利，这就叫霍乱而不诊断为伤寒。 伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒。却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。[384] “今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”这是一个霍乱病，属于阳气虚衰，升降紊乱造成的吐利，那么中阳不足，他当然不能食，说“今反不食”。“到后经中”，7天叫一个经，这个后经不是指的邪气传其他经，而是指的一个自然病程，“颇能食”就是稍稍的能够吃，这是胃阳到了第二个 7 天，有所恢复的表现了。 霍乱病治疗 张仲景是辨证治疗的，是阳虚就是温阳，是湿盛就是行水， “恶寒，脉微而复利，利止，亡血也。四 逆加人参汤主之。” (385) “恶寒，”是外有表证，脉微是里阳虚衰，又有下利，那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释，是阳虚，火不暖土，腐熟无权，拉着拉着不拉了，这不是阳气的恢复，而是津液被伤，利无可利，没东西可拉，肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”，这里所说的“亡”就是伤，“血”就是阴液，阴血阴液，这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤，仲景用四逆加人参汤，用四逆汤来回阳救逆，加人参来补阴液。 “霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不 用水者，理中丸主之。” (386) “霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证，以呕吐和下利，升降逆乱为主要特征，“热多欲饮水者”， 发热明显，又有口渴的，这说明内有水结，这个发热是太阳表证，这个渴欲饮水是内有水结，津液不化，然后水液浸渍胃肠，就造成了呕吐和下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的，利小便实大便的方法，把水邪驱除出去了，水邪不能浸渍胃肠了，呕吐也就自然停止了，“热多“是表证的发热，渴欲饮水是里有水结，用五苓散外疏内利，表里两解，水邪去，肠道没有水邪浸渍，所以吐利就会缓解；第二种情 况，“寒多不用水者，理中丸主之”，“寒多”是提示了表邪不重，而里阳虚重 理中汤来治疗吐泻，来治疗霍乱，理中丸药物组成有“人参、 干姜、甘草、白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”那也就是我们今天的 在《伤寒论》中一共有四个方子，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，因为理中汤是温里的，桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说服桂枝汤已，须臾，啜热稀粥 理中汤喝热粥助药力以内温，这样一个吐利的征候，津液 也不足，所以要喝点粥，那你喝冷粥是绝对不行的，喝上热粥，用热粥的那个热量来温里。 三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热 的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证，吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物的辛热之性，实际上喝了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之 性，以促进吐利，而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利那，那就 饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀，就是用这种辛热的毒素，来促进下利，所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影 响是非常明显的 十枣汤以后，要糜粥自养，十枣汤是治疗悬饮的，用完它大 小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。 “吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”(387) 霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，说明里气已经调和，“身痛不休”，它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现， “当消息和解其外”，“消息”意思是指的斟酌， “宜桂枝汤小和之”，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚症，里气刚刚恢复兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候是特别小心翼翼，特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。 身体的疼痛 麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表，寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。 新加汤，它是营气不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛， 附子汤证，附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致了寒湿凝滞于肌 肤骨节，因此出现了身体痛，骨节痛，治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛 “吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者， 四逆汤主之。” (388) “吐利”是肾阳虚衰，火不暖土，“汗出”是阳不摄阴，“发热“是阴盛格阳，”恶寒“是肾阳虚衰，表阳不足，“四肢 拘急”那是阳虚四肢失温，造成的寒凝，经脉拘挛，“手足厥冷”是真阳 虚衰，四末失温，用四逆汤来治疗。 “既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”(389) “既吐且利”，起病之初就有吐利，“小便复利而大汗出”，“复”就 是反的意思。本来有吐利，小便应当量少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了，所以小便量多这是反常现象，这是阳不摄阴，小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液，“下利清谷”是阳虚火不暖土，“内寒外热”，“内寒”是内真寒，“外热”是外假热，这是阴盛格阳，“脉微欲绝”，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用 脉四逆汤更合适一些，实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子，药物组成是一样的，只不过干姜、附子量大一些罢了。 “吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。 ”(390) “吐已下断”，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真阳衰微，阳不摄阴，“厥冷”是真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，“四肢拘急不解”，这个“四肢 拘急不解”既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，“脉 微欲绝”，“脉微”是阳虚，“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通 加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。 “吐利，发汗，脉平，小烦者， 以新虚不胜谷气故也。” (391) 霍乱吐利又有表证，用过发汗，最后脉正常了，吐利也不吐利了， 表证也解除了，脉也正常了，可是有一点轻度的心烦，这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因为把它叫做新虚。新得的这种虚证，病好了之后，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭， 好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西，结果吃完了他不能消化，因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能够消化这些饮食，这叫新虚不胜谷气，所以饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的心烦的症状，这就提示了病后要节饮食，节制饮食。 所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱，起病之初就突然出现了剧烈的吐泻，因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别，对于霍乱病的治疗，由于水结的用五苓散，由于中阳不足的用理中汤、理中丸，由于真阳衰微，甚至说脾肾两衰的，用四逆辈，你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤等等，霍乱吐利好了之后表邪未去，身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤，吐利止，表邪也解了，还要节饮食慎起居，得太多了容易消化不良，引起轻度的心烦，减少饮食就可以解决这个问 题。 辨阴阳易差后劳复病脉证并治 所谓“阴阳易”就是大病初愈，阴阳气血没有完全恢复，大病刚刚好，从正气的角度来说阴精阳气，气和血没有完全恢复，而脏腑的余热也没有完全消尽，脏腑余热未了，这个时候，在护理上应当特别注意“节饮食，慎起居”，节制饮食，所谓“节饮食” 慎起居，是要节制饮食，选择饮食，不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等，生冷油腻的。所谓“慎起居”，就是要特别注意生活作息，不要劳累，不要辛苦等等，这样才能够使余邪消退，正气慢慢地恢复， 如果不注意“节饮食”，不注意“慎起居”，就可能造成病情的复发。 伤寒，阴易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，花，一作眵。膝胫拘急者，烧裈散主之。方一。[392] 妇人中裈，近隐处，取烧作灰。 “其人身体重、 少气”，这是精气大伤，正气虚衰的表现。“少气”是正气不足，正气被伤的表现，正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤，身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重，翻身都翻不动，所以这个“身重”不是邪热盛，而是正气衰，我们说是房事以后，精气大伤，正气虚衰。；第二组证候 “少腹里急，或引阴中拘挛”，隔过几个证候，然后“膝胫拘急”，两组拘急的证候，一个是少腹拘急疼痛，而且这个拘急疼痛向阴部放散，“引”，就是牵引，也就是我们今天所说的向阴腹放散，少腹部拘急疼痛，向阴部放散，这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗，筋脉失养所造成的。“热上冲胸，头痛不欲举，眼中生花”，这就是邪气盛，毒热盛的表现，是毒热上冲所造成的，所以这样一个“阴阳易”的证候，显然是一个毒热内盛，毒热上冲，又有阴精和精气大伤，虚实夹杂，或者说正衰邪实。 劳复，大病初愈，脏腑余热未了，阴阳气血未复，这个时候过劳，这个“过劳”不是说让你干多么重的力气活，而是指的多思、多虑伤神，多言、多动伤力，或者说坐的时间长了一些，又出现了发热，使病情又有反复，这就叫“劳复”。 食复也是病人在这种情况下，大病初愈的时候，因饮食不当，尤其是家属，觉得病人这么多天发高烧，也消瘦，正气也耗，所以病人一好，家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食，希望他能够补一补，没想到适得其反，因为吃了补的这些食物，导致了病情复发。 “差后病”是指除了劳复、除了食复，除了房劳复、除了阴阳易之外，差后遗留下来的一些问题。比方说遗留下来的余热未退，遗留下来的余寒未了，遗留下来的水湿未尽，这都属于遗留问题。 “大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”（393） “大病”就是“伤寒病”刚好了以后，因多思多虑劳神，多言多动劳力，使病情复发，又出现了发热，治疗用枳实栀子豉汤，他只说了劳复，没有说这个劳复的病人有什么症状，枳实栀豉汤，由枳实、栀子和豆豉所组成，栀子和豆豉它显然是清宣郁热，热在胸膈要用它。 伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实一作紧。者，以下解之。方三。[394] “脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之”，用大柴胡或者大承气，当然我们首先大柴胡。“脉浮者，以汗解之”在这里也没有提方，用桂枝汤。 “大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”（395） 这是病后余留下的水湿的问题没有解决， 大病差以后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚腰下，可见腰以下肿满，既然有水肿，那一定有大 小便不利，而水热邪气，水湿邪气，壅滞在腰以下，包括了腿肿，腰以下肿，这脉就不应当是浮，而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者，发其汗，腰以下肿者，利小便”这是它的精神了，腰以上肿的因势利导，用发汗的方法，使水邪从表而走，而腰以下肿的， 因势利导，使水邪从小便、从大便而走，那么现在水热邪气，留滞腰以下，腰以下出现了水肿，仲景用了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散这张方子，是逐水清热、软坚散结的， 你看他所用的药，“牡蛎，熬”，“熬”就是炒 呀，这里用的是煅牡蛎，“泽泻，蜀漆”，“蜀漆”就是常山的苗，我们今天药房里没有，如果要用的话，那就用常山来代替“（暖水洗去腥）”，就是用温水把那个（蜀漆）的腥味洗一洗，减少它对食道和胃粘膜的刺激。 “葶苈子（熬）”实际上就是炒葶苈，“商陆根（熬）”，炒商陆根，“海藻 （洗去咸）”，因为海藻是海里的东西，表面上有一层盐，所以要把它洗掉，“栝楼根”就是天花粉，“各等份”。“上七味，异捣，下筛为散，更 于臼中治之”，做成散剂了，“白饮和服方寸匕”，用白米汤一次调服一方寸匕，因为这些药大多数都是植物药，我测过五苓散，一方寸匕五苓散， 大约是 5~ 泻水的方子，我们在《伤寒论》中学过几个 十枣汤有泻水的作用，大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用，牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子，应当说他们用的这个药，都是比较峻烈的，我们今天这些药都当作有毒药来对待，轻易的不怎么用 十枣汤主要是泻胸水，治悬饮，治疗饮停胸胁，证候类似于我们今天的胸腔积液等等， 大陷胸汤或者大陷胸丸，它是治疗的结胸，它是热和水饮邪气相结，如果水热互结，结的病位偏高的，出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强，如柔痉状用大陷胸丸，泻热逐水，峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证，我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛，按之石硬，短气烦燥，心中懊恼，膈内拒痛，也适应于治疗水热互结病位偏下的，从心下至少腹硬满而痛不可近，那是个泻热逐水的，它的水的部位在胸腹腔，以疼痛为主，胸痛、腹痛为主。 十枣汤适应证，它的水的部位，在胸腔，没有涉及到腹腔，但是十枣汤证，热象不明显，而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显，这是两者的区别。 十枣汤 证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿，而牡蛎泽泻散是治疗水肿的，是水热邪气滞留下焦，出现了腰以下，当然包括腿了，水肿，这个方子 也是很峻烈的，所以这三个泻水的方子，我们应当学会鉴别。 真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水，利水主要是使水邪从小便而走，泻水主要是水湿、水邪从大便而通，从大便外排，这是不一样的，所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子，真武汤、五苓散、猪苓汤，药都比较平和，重点是利尿，或者它们治疗阳虚水泛，或者它们治疗水热互结又有阴虚，或者它们治疗太阳膀胱气化失司，水液代谢失调，和刚才我们讲的三个泻水方，它所治疗的适应证完全不一样 “大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸” （396） “喜唾”就是常常地吐涎沫，就是口腔中分泌大量的清稀的唾液， 这是两太阴虚寒，饮邪不化的表现，足太阴脾脏和手太阴肺脏，这两个太阴虚寒，所以饮邪不化。 治疗用理中丸来温两太阴，来化寒饮。我们学到这，就使我们联想起吴茱萸汤适应证，有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之，吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎；我们在少阴病篇 324 条提到，若膈上有寒饮，干呕者不可吐也，当温之，宜四逆汤。这三个方子，四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮，或者说都可以温化胸中膈上的寒饮，而这三个方，三个刚才我们谈到的是三个适应证，理中丸的适应证之一，有喜唾，久不了了，吴茱萸汤的适应 证之一，有明显的吐涎沫，那个四逆汤的适应证之一，虽然没有说吐涎 沫，只是说到干呕，但是它明确说“膈上有寒饮”，有寒饮也很可能出现 吐涎沫，这就给我们提示见到饮邪不化，吐清稀痰涎的这种证候，是由于脾肺阳虚的缘故还是由于胃寒邪饮不化的缘故，还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故。 治疗流清稀的涎水，是用理中汤呀，你是用吴茱萸汤呀，你还是用四逆汤来治疗，所以我们也要把这三个方证 所涉及到的喜唾，吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。 “伤寒解后，虚羸[lei2]少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。” (397) 描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。 “气逆欲吐”的证状来，这是“余热在卫，卫气失和”而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上我们观察到的是，不仅有“气逆欲吐”的症状，而且食欲不振或者根本没食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道。形气两伤，这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前。少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。 在《伤寒论》中，有少气和短气。短气是有形邪气阻滞，使胸中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯，当水热邪气相结的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹[nao2]等等，这里的短气是实证，是有形邪气阻滞气机所致；少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到，那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊憹[nao2]， 如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热，兼以益气。 治疗用竹叶石膏汤，“清余热，益气阴”。竹叶石膏汤这张方子， 由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但它有清心除烦的效果， 这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共 同有的药物，它有着益气生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。 还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，“形气两伤，而余热 在胃，胃气不和”的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病的后期，是个经常用到的方子。 “病人脉已解，而日暮微烦，以病新差[chai4]，人强与谷，脾 胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”(398) 这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”，从脉象上看来邪气已经完全解除了，“而日暮微烦”，到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。这是因为病人大病刚好，“新差[chai4]”，“差”就是病愈，，病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”， 因为他“脾胃气尚弱”，脾胃气还没有恢复，不能够消化这些饮食，不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”，减少一点儿饮食，吃得少一点儿，他就好了。 贯穿《伤 寒论》始终的是，保胃气、存津液。 |
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