后附一：辨霍乱病脉证并治（6）

    （接下篇）所以，这里头的冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子三物白散。药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气了，那就是吃完十枣汤以后，要糜粥自养。十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪都排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，来养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供一种思路。我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当指导病人的饮食。

    387条：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”霍乱是以吐利为主要特征，现在吐利止了，那说明里气已经调和。我刚才说过，中医所说的霍乱病就是胃肠炎，胃肠炎就叫霍乱病，有些胃肠炎通过治疗或者不通过治疗，自己也能好。可是“身痛不休”呢？它是表邪未净，这是里和表未解的一种表现。

    这个时候怎么办呢？“当消息和解其外”。“消息”不是今天的这个消息，“消息”的意思是指的斟酌，这也是词义发生的变化。我们现在说的消息、信息是一个含意，有什么消息吗？没有。这是现代汉语的话。古代汉语的消息，在这里是指的斟酌的意思，应当斟酌和解其外。

    为什么要斟酌呀？因为里气刚刚恢复，你解表的话，即使这个表证没有汗，你也不能够用麻黄汤，即使这个表证表现了严重的身体疼痛，你也不能用麻黄汤。为什么？里气刚刚恢复，用纯辛温的、发汗力比较强的麻黄汤发汗，是不行的。

    所以，要斟酌来解表的话，“宜桂枝汤小和之”，即使用桂枝汤，剂量还不能大，这提示了对于虚证，里气刚刚恢复又兼有表证的情况下，仲景在治疗的时候，特别的小心翼翼，特别小心谨慎的，防止你因发汗的过程中伤里气。

    这样的话，在《伤寒论》中，有几个方证有身体的疼痛呢？麻黄汤证有身体的疼痛，那是寒邪闭表。寒主凝滞，寒主痛，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证，是新加汤，它是营气不足，肌肤失养。不荣则痛，失养则痛，虚则痛，那就是我们在太阳病篇所提到的“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之”，我们简称它叫“新加汤”证，那是治疗身痛的第二个方子。

    治疗身痛的第三个方子，是我们在少阴病篇讲到的附子汤证。附子汤证它是由于肾阳虚衰，肌肤骨节失温，然后导致寒湿凝滞于肌肤骨节，因此出现了身体痛、骨节痛。治疗用附子汤，温肾阳益元气，祛寒湿以止身痛，这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子。

    当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子，我们的讲义没有收录，那就是治疗风湿身痛的三个方子，因为在《金匮要略》里，要重点学它，所以我们就不提它了。我们应当提的是，现在桂枝汤的适应证中，也可以有身痛不休。这个身痛不休，那这不是一个轻度的身痛，身痛比较重，而且持续时间比较长，桂枝汤也可以治疗身疼痛，这是虚人所遗留下来的身疼痛，虚人兼表的身疼痛，用桂枝汤。

    388、389、390条，这都是讲的阳衰所造成的吐利。388条：“吐利，汗出，发热，恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”这不就是一个少阴病吗？“吐利”，是肾阳虚衰，火不暖土。“汗出”，是阳不摄阴。“发热”，是阴盛格阳。“恶寒”，是肾阳虚衰、表阳不足。“四肢拘急”，那是阳虚四肢失温，造成的寒凝、经脉拘挛。“手足厥冷”，是真阳虚衰、四末失温。

    所以，这里是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利，有吐利就叫霍乱。那为什么不把它叫做少阴病啊？就因为他一开始就有这个症状。如果是由太阳慢慢的发展到吐利的，就把它叫做少阴病。现在这一条里，一起病就出现了真阳衰微，阴寒内盛的吐利，不把它叫做少阴病，而把它叫做霍乱。所以，四逆汤即可以治疗少阴病，也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱证，就是这么一个意思。

    389条：“既吐且利”，起病之初就有吐利。“小便复利而大汗出”，“复”就是“反”的意思，吐利本应当小便少，因为阴液都从呕吐和下利排出体外了。所以，小便量多是反常现象，这是怎么回事？阳不摄阴。小便多和大汗出，这都是阳不摄阴的表现，阳气不能固摄阴液。

    “下利清谷”，是阳虚火不暖土。“内寒外热”，“内寒”是内真寒，“外热”是外假热，这是阴盛格阳。“脉微欲绝”，这也是真阳衰微的表现，用四逆汤来治疗。其实，如果看这一条的描述的话，它已经出现了阴盛格阳，恐怕用通脉四逆汤更合适一些。实际上，通脉四逆汤和四逆汤，还是一个方子，药物的组成是一样的，只不过干姜、附子的量要大一些罢了。

    390条：“吐已下断”，一个霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”，是真阳衰微，阳不摄阴。“厥冷”，是真阳衰微，四末失温。正因为四末失温，才出现了“四肢拘急不解”，既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题。

    “脉微欲绝”，“脉微”，是阳虚。脉微欲绝”，既有阳虚也有阴虚，阴阳两虚。这个“绝”也有阴虚的问题，所以它用通脉四逆汤加猪胆汁汤来治疗。通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。

    霍乱病篇的最后一条391条：“吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚以不胜谷气故也。”霍乱吐利，又有表证，用过发汗，最后脉正常了，不吐利了，表证也解除了，可有一点轻度的心烦，这是怎么回事呢？这是因为霍乱吐利伤了里气，造成了正气不足，因此把它叫做新虚，新得的这种虚证。

    病好了之后呢，家属说你病了这么多天，也没有好好吃饭，好好补一补吧。所以，就给他吃好多好吃的东西，结果他吃完了不能够消化。因为他在患病的过程中，正气受到了损伤，里气不足，新虚，所以他不能消化这些饮食，这叫“新虚不胜谷气”。所以，饮食停滞在胃肠，然后就出现了心中不安的“心烦”的症状。这就提示了病后在节制饮食。霍乱病篇的最后一条，强调了病后这种节制饮食的护理方法，实际上也是“保胃气”治疗原则的一种体现。

    这样的话霍乱病的内容我们就谈完了。我们大体回忆一下，所谓霍乱病，或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪，或者内伤饮食生冷不洁，或者内外合邪而造成了这种病，之所以把它叫做霍乱，是因为起病之初，就突然出现了剧烈的吐泻。因为它常常兼有表证，所以放到六经病篇之后，和伤寒病相鉴别。

    对于霍乱病的治疗，由于水结的，用五苓散；由于中阳不足的，用理中汤、理中丸；由于真阳衰微、甚至脾肾两衰的，用四逆辈 ，就涉及到四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等等；霍乱吐利好了之后身痛不休的，不能够用麻黄汤，而用桂枝汤；吐利解表邪解了的，还要节饮食慎起居，吃得太多了容易引起消化不良、轻度心烦，减饮食就可以解决这个问题。

    《伤寒论》中所说的霍乱，就是这么多，其实霍乱病，作为古代的一个常见病来说，后世的许多研究，又有许多治疗霍乱的专著问世，而霍乱病的分类，又有什么干霍乱、湿霍乱等等，那是后世的发展，《伤寒论》中只给霍乱病的治疗作一个开头和启发。好了，乱病就谈完了（转下篇）。