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动脉硬化症状体征

2009-08-04  xyz36

动脉硬化有哪些表现及如何诊断?

  一临床表现

  (一)一般表现 脑力与体力衰退触诊体表动脉如颞动脉桡动脉肱动脉等可发现变宽变长纡曲和变硬

  (二)主动脉粥样硬化 大多数无特异性症状叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区第二心音亢进而带金属音调并有收缩期杂音收缩期血压升高脉压增宽桡动脉触诊可类似促脉X线检查可见主动脉结向左上方凸出主动脉扩张与扭曲有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影

  主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见其次是主动脉弓和降主动脉腹主动脉瘤多因体检时查见腹部有搏动性块肿而发现腹壁上相应部位可听到杂音股动脉搏动可减弱胸主动脉瘤可引起胸痛气急吞咽困难咯血声带因喉返神经受压而麻痹气管移位或阻塞上腔静脉和肺动脉受压等表现X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤二维超声显像电脑化X线断层显像磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张主动脉瘤一旦破裂可迅速致命动脉粥样硬化也可形成夹层动脉瘤但较少见

  (三)冠状动脉粥样硬化 可引起心绞痛心肌梗塞以及心肌纤维化等将在下节详述

  (四)脑动脉粥样硬化 脑缺血可引起眩晕头痛与昏厥等症状脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外有头痛眩晕呕吐意识突然丧失肢体瘫痪偏盲或失语等表现(详见“急性脑血管病”)脑萎缩时引起痴呆有精神变态行动失常智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状(参见“脑动脉硬化伴发的精神障碍”)

  (五)肾动脉粥样硬化 临床上并不多见可引起顽固性高血压年在55岁以上而突然发生高血压者应考虑本病的可能如有肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛尿闭以及发热等

  (六)肠系膜动脉粥样硬化 可能引起消化不良肠道张力减低便秘与腹痛等症状血栓形成时有剧烈腹痛腹胀和发热肠壁坏死时可引起便血麻痹性肠梗阻以及休克等症状

  (七)四肢动脉粥样硬化 以下肢较为多见尤其是腿部动脉由于血供障碍而引起下肢发凉麻木和间歇性跛行即行走时发生腓肠肌麻木疼痛以至痉挛休息后消失再走时又出现;严重者可有持续性疼痛下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽(参见“闭塞性动脉硬化”)

  二病理

  本病发展到相当程度尤其有器官明显病变时诊断并不困难但早期诊断很不容易年长病人如检查发现血脂增高动脉造影发现血管狭窄性病变有利于诊断本病

  【病理改变】动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉罹患最多肢体各动脉肾动脉和肠系膜动脉次之脾动脉亦可受累)而肺循环动脉极少受累病变分布多为数个组织和器官同时受累但有时亦可集中在某一器官的动脉而其他动脉则正常最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处;这些部位血压较高管壁承受血流的冲击力较大因而病变也较明显

  正常动脉壁由内壁中膜和外膜三层构成(图1)内膜由单层内皮细胞结缔组织和有孔的内弹力板组成在内皮细胞和弹力板之间(也称内皮下层)除结缔组织外尚有平滑肌细胞和基质(包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白脂质葡萄糖和电解质等)儿童时期平滑肌细胞极其少见随年龄的增长内膜平滑肌细胞及基质成份逐渐积聚在肌弹力型动脉中中膜几乎全由斜行的平滑肌细胞构成并有数量不定的胶原弹力纤维和糖蛋白等环绕平滑肌细胞其形态一般不随年龄而改变外膜包含纤维母细胞此外尚有胶原糖蛋白并夹杂平滑肌细胞外膜与中膜间还分隔着一层不连续的外弹力板发生动脉粥样硬化时动脉壁出现脂质条纹纤维斑块和复合病变三种类型的变化

动脉粥样硬化

  图1 动脉壁结构示意
  
  显示动脉壁内膜中膜和外膜三层结构右下角是局部再放大示意
  
  (一)脂质条纹病变 为早期的病变常见于青年人局限于动脉内膜呈现数毫米大小的黄色脂点或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹其特征是内膜的巨噬细胞和少数平滑肌细胞呈灶性积聚细胞内外有脂质沉积脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯还有磷脂和甘油三酯等;由于脂质条纹属平坦或仅稍高出内膜的病变故不使受累的动脉阻塞不引起临床症状其重要性在于它有可能发展为斑块
   
  (二)纤维斑块病变 为进行性动脉粥样硬化最具有特征性的病变一般呈淡黄色稍隆起而突入动脉腔内或围绕血管分支的开口处引起管腔狭窄此种病变主要由内膜增生的结缔组织和含有脂质的平滑肌细胞巨噬细胞所组成脂质主要是胆固醇和胆固醇酯细胞外周由脂质胶原弹力纤维和糖蛋白围绕病灶处纤维组织增生形成一纤维膜覆盖于深部大量脂质之上脂质沉积物中混有细胞碎片和胆固醇结晶斑块体积增大时向管壁中膜扩展可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管脂质沉积较多后其中央基底部常因营养不良发生变性坏死而崩解这些崩解物与脂质混合形成粥样物质是为粥样斑块或粥样瘤
  
  (三)复合病变 为纤维斑块发生出血坏死溃疡钙化季会壁血栓所形成粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡;破溃后粥样物质进入血流成为栓子破溃处可引起出血溃疡表面粗糙易产生血栓附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞在血管逐渐闭塞的同时也逐渐出现来自附近血管的侧支循环血栓机化后又可以再通从而使局部血流得以部份恢复复合病变还有中膜钙化的特点(图16-234)

动脉粥样硬化

  图16-2 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化

  图16-3 动脉粥样硬化纤维斑块切面结构示意

  显示纤维斑块为单层内皮细胞所复盖其下为含平滑肌细胞的纤维帽再下为坏死中心

动脉粥样硬化

  图16-4 动脉粥样硬化早期病变

  透视电镜像示人体主动脉脂纹中的泡沫细胞胞浆内充满脂滴胞核移位靠边(×6500)

  受累动脉弹性减弱脆性增加易于破裂其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞也可扩张而形成动脉瘤

  视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同本病可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱:

  1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低当心脏收缩时它暂时膨胀而保留部份心脏所排出血液的作用即减弱收缩压将升高而脉压增宽主动脉形成粥样硬化性动脉瘤时管壁为纤维组织所取代不但失去紧张性而且向外膨隆这些都足以影响全身血流的调节也加重心脏的负担

  2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧权循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍产生缺血纤维化或坏死如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛心肌梗塞或心肌纤维化;脑动脉粥样硬化引起脑萎缩;肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩;下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等

  3.动脉壁的弹力层和肌层被破坏使管壁脆弱在血压波动的情况下易于破裂出血以脑动脉破裂引起脑血管意外和动脉瘤破裂死亡为多见

  本病病理变化进展缓慢明显的病变多见于壮年以后但明显的症状多在老年期才出现据病理解剖资料我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理变化较欧美人平均晚发生10~15年同等程度的冠状动脉粥样硬化病理变化则晚发生约15~20年

  现已有不少资料证明实验动脉的动脉粥样硬化病变不论在早期或晚期在用药物治疗和停止致动脉粥样硬化饲料的一段时间内病变可以消退


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