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一 概念
腹腔卒中（Abdominal Apoplexy）是一种以腹腔内或腹膜后动脉分支自发性破裂出血及腹腔积血为特点的少见急腹症。Apoplexy这个名词来源于希腊语Applessein，意思是指血管破裂或阻塞引起的突然麻痹。1909年Barber首先报告1例女性患者，系产后第2天出现自发性腹腔内出血，当时术中未找到出血点，考虑出血来自盆腔血管。Smith1911年首次报告相关尸检资料；Barber与Smith所报告的病例均为妊娠妇女。而腹腔卒中这个名词最早见于1931年Green和Powers的文章。1960 年Blumenstock对腹部卒中进一步论述，提出出血原因为腹腔内脏动脉血管及其分支的血管破裂。1965年陆鸿钟在国内首先报道此病。
腹腔卒中的出血部位以腹主动脉第2、3级分支如胃左或胃右动脉、结肠中或左动脉、胰十二指肠动脉，肝动脉、脾动脉、肾动脉等也很常见[1,2]。子宫静脉、子宫阔韧带静脉、子宫卵巢静脉以及胰腺静脉亦可破裂出血。出血的严重程度和受累血管的部位、管径粗细、裂口大小、出血速度密切相关。
二 临床表现
这种病例的表现往往是非特异性的。可以以胸痛、背痛、左前胸疼痛以及其他部位的疼痛为首发症状，Perea A等人总结了急性期的发病特点可以分为三个阶段：①早期：腹痛的同时有相应的出血，疼痛最常发生于上腹部或中腹部，伴恶心呕吐。如出血局限于肠系膜，疼痛可非常明显，供应结肠的血管受累，可发生腹泻。当腹膜后出血时，有腰背部及两肋部疼痛，也可出现患侧腹部、睾丸等部位疼痛，为持续性绞痛或钝痛。血肿较小，临床症状不典型，血肿较大时，腹部触诊可扪到包块，腹穿阳性率低。此期由于出血量不多，休克症状轻微，除脉搏代偿性增快外，血压、血红蛋白变化不大，可能为腹膜或系膜间暂时性填塞之故；②潜伏期：可从几小时到几天，甚至数周，早期症状可继续存在或完全消失。此期出血量较少，体征和化验检查变化不显著。腹膜后出血型因血肿压迫内脏移位，有明显腹胀、恶性呕吐等胃肠道梗阻或不全梗阻表现。由于临床表现不典型，易造成诊断困难。表现不典型，易造成诊断困难；③末期：腹痛突然加剧，出血量增多，休克明显，如抢救不及时，病死率高。临床表现为面色苍白、冷汗、四肢湿冷、血压下降等内出血特征；可有血腹造成的腹部压痛，腹膜刺激征及移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，血红蛋白逐渐下降，部分病人有白细胞计数升高。既往有明确高血压病史的患者往往出现血压急剧下降。
三 相关危险因素
腹部卒中不是一种独立性疾病，而是一组在临床上以腹腔内出血为表现的综合征。这种病例的发现往往依赖于剖腹手术，病因尚不清楚，目前研究发现，原发性高血压、门静脉高压、以及动脉粥样硬化是该病的重要危险因素。腹腔血管发育异常或先天性缺陷、妊娠与内分泌及炎症均可能与此类病例有关。1947年Tanna报告3例并收集文献中32例予以综合分析，提出平均发病年龄为55岁，60岁以上伴高血压动脉硬化老年人多见。Cushman和Kilgore等观察了21例腹腔卒中的患者发现其中有动脉粥样硬化的占80％，有高血压病史的占33％。Browne等人在50例病人中发现动脉粥样硬化的比率为87％，而高血压者占38％。一般认为，高血压动脉粥样硬化的患者，受外界或内在因素影响时，血压骤然升高，内脏动脉瘤或动脉粥样硬化薄弱区承受的压力增加，当达到一定程度时，血管可破裂出血。
四 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一种与血脂异常及血管壁改变有关的动脉性疾病，主要累及弹力型及弹力肌型动脉。无论在西方发达国家还是在我国，动脉粥样硬化都是一种高发的动脉病变，它所导致的心脑血管疾病的发病率和死亡率也日益增加。
1、剪切应力与斑块好发部位
临床及尸检发现动脉粥样硬化好发于人体动脉系统的某些局部，如腹主动脉、胃网膜右动脉[1]，颈动脉、冠状动脉和外周动脉，即动脉血管的分叉处、弯曲处、血管狭窄处这样一些血管几何形状发生急剧变化的部位[2]，称之为动脉粥样硬化的局限性（Localization of atherosclerosis）。这些动脉部位的血液流动，常常伴随着流动的分离、回流等复杂流动现象。血管内的壁面剪应力被认为与动脉粥样硬化有直接关系。目前普遍认为，低剪应力和长的粒子（如血脂质）滞留时间是动脉疾病最危险的血流动力学因素。动脉粥样硬化具有高度的病灶选择性，它总是发生于动脉的弯曲和分叉处或原有动脉瘤处。
血管弯曲经常在动脉系统中出现，弯曲部位被认为是动脉粥样硬化易于发生的部位。Texon是这种联系的最早发现者，他的研究揭示了流体动力学因素与动脉粥样硬化的相关性。他认为，动脉粥样硬化是由于大曲率弯曲动脉内侧的低压对动脉内膜的拉或吸而引起的。后来的研究表明，剪应力异常的区域是动脉粥样硬化斑块发生和发展的潜在部位。
腹主动脉分支[1,3]（腹腔动脉、肠系膜上下动脉、肾动脉）；腹主动脉远端及髂内动脉分支、腹主动脉终末分支均为易发部位。腹主动脉是从心脏出来、贯穿腹部的大动脉，它分叉为两个分支为下肢供血。由于腹主动脉同时要将血液输送到腹部的各个器官，所以具有繁多的分支。腹主动脉的前端，是相对较直的胸动脉，它在横膈膜上下的位置，侧向分出左右两支肾动脉，向前分支出腹动脉。肾动脉流动阻力小，所以胸主动脉内约2/3的血液经肾动脉流出腹主动脉。人处于静止状态时，腿部肌肉需要的供血量小，所以流动阻力较大，胸动脉内约1/3的血液经腹主动脉流入腿部。主动脉内的流动特点[4]为：①横膈膜处的分支流动，会在肾动脉以下的腹主动脉内产生强烈的涡漩；②腹主动脉的弯曲，使流动偏向腹主动脉的前壁；③肾动脉的低流动阻力，会在肾动脉的分叉处产生抽吸作用，使分叉下游腹主动脉的后壁面的血液回流而进入肾动脉。
在腹主动脉及其繁多的分支处形成的粥样硬化斑块在持续的高速血流及湍流的冲刷下，可导致内皮功能严重受损[5]，动脉本身发生了重构，导致狭窄、扭曲、透明变性、血管扩张壁薄弱并引起相应局部中膜的萎缩及弹性下降，在血管内压力作用下，动脉壁局限性扩张形成。病变血管可在动脉压作用下局部膨出形成夹层动脉瘤，或因内膜破裂血液流入动脉壁内形成夹层动脉瘤。在外力或腹压升高等诱因下出现动脉瘤破裂，自发性出血，导致腹腔卒中的发生。
2、 动脉外膜炎症
动脉粥样硬化发展到一定程度，常常伴随着中膜的萎缩和动脉的瘤样扩张。对动脉瘤的组织形态学分析也表明，其以内膜的粥样硬化、中膜的撕裂和萎缩以及外膜的炎症反应为特征。外膜的炎症反应是在中膜损伤之前出现的，还是先由其他因素造成中膜损伤然后刺激外膜炎症细胞聚集尚存争论。Freestone等[6]在其兔动脉瘤模型中发现在先有内膜和中膜损伤的情况下，外膜炎症可以加速血管的扩张。动脉中膜的细胞结构包括弹性纤维、胶原纤维以及细胞外基质，这些成分的降解是动脉瘤形成的重要原因。
腹腔卒中的病人往往存在着相关部位的炎性反应，既往的研究报道腹腔的炎症与腹腔卒中的发生有着密切的相关性。同时，从以上分析可以看出，目前认为动脉外膜的炎症反应对于动脉粥样硬化斑块的进展及动脉瘤的形成均有促进作用，从而对腹腔卒中的发生产生促进作用。
3 、细胞凋亡
细胞凋亡是细胞生理性死亡的一种形式，与细胞的分化增殖一起调节组织的质量和结构，细胞凋亡现象存在于体内几乎所有的组织，动脉粥样硬化的斑块内含有大量的死亡细胞、斑块内细胞死亡是斑块处血管破裂的直接原因。Bennett通过观察正常主动脉与具有动脉粥样硬化斑块的血管，分离培养其血管平滑肌细胞（VSMCs），计算凋亡细胞的数量，并提取VSMC中RNA进行Northern杂交观察原癌基因bcl-2（以往有试验证明bcl-2直接参与细胞凋亡的发生发展）对VSMC凋亡的影响，结果发现正常动脉中的V。SMCs只有在除去血清生长因子后才出现死亡，反之，动脉粥样硬化斑块的VSMCs即便在高浓度的血清存在情况下也发生死亡，死亡率在去除血清后还会进一步增加。而且这些细胞死亡都是以凋亡的形式发生的。他们还证明了血清中的胰岛素生长因子和血小板衍生因子是高效率的存活因子，而表皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子无作用。另外，在转染具有编码人全长bcl-2原癌基因的VSMC，bcl-2的稳定表达明显抑制VSMCs的凋亡。该试验说明人的VSMCs的凋亡是由特殊基因产物和具有存活因子作用的局部细胞因子共同调节的。在正常人，凋亡调节着动脉血管壁的细胞数量，而在具有动脉粥样硬化斑块的血管中，凋亡的发生率较正常明显增高，这可能是动脉粥样硬化斑块破裂，血管破裂等并发症发生的直接病因。
4 、炎症反应
炎症过程在粥样斑块破裂和继发性血栓形成过程中起决定性的作用。平滑肌细胞产生的间质胶原可维持纤维帽的稳定，而激活的巨噬细胞能产生多种基质金属蛋白酶(MMPs)，可有效地降解胶原和纤维帽内其他细胞外基质蛋白，使得纤维帽变薄，容易破裂。激活的T细胞产生干扰素2γ，使平滑肌细胞合成胶原减少，纤维帽上的胶原更新能力减慢，纤维帽的不断变薄将最终导致粥样斑块的破裂。Karteinen等[7]发现不稳定斑块的肩部也有大量肥大细胞积聚，认为肥大细胞释放类胰蛋白酶和糜蛋白酶，降解基质，在促进斑块破裂中也起到重要作用。不仅如此，肥大细胞还释放组织胺等内源性缩血管物质，促使血管痉挛。纤维帽的破裂导致具有凝血活性的脂质池进入血管腔，而巨噬细胞和内皮细胞过度表达的组织因子是继发血栓形成的一个关键因素。
Ishikaw A等在电镜下和免疫组化技术分析了血流动力学因素对胶原蛋白分布的影响，他们发现没有搭桥的左冠状动脉前降支与搭桥后的左冠状动脉相比，显示低的间质金属蛋白酶21(MMP21)的表达和较小范围的胶原蛋白的分布，在该地方高的切应力影响着内膜的厚度。在曲张大隐静脉较正常的相比MM P21的表达是低的，而脯氨酰羟基化酶是高的，类似的差别在肝硬化患者的门静脉和正常门静脉也可见到，然而，MMP22，MMP9和MPP I的表达在病变的血管和相对应的血管却没有区别，这些结果提示血流动力学因素如剪切应力、增高的血管压力导致了血管壁胶原蛋白的变化，进一步引起血管重塑。
目前认为，炎症反应在粥样硬化斑块的形成过程中起着关键的作用，可以说粥样斑块的形成过程就是炎性反应的过程。炎性反应促进斑块形成，血管重构，在腹腔卒中的过程中，炎性反应对血管重构的影响，会导致斑块形成部位发生破裂出血。
5 、抗凝药物的使用与腹腔卒中
血小板的聚集作为动脉粥样硬化的始动因子之一，在冠心病等各种心血管事件的发生中起着举足轻重的作用，因此，目前抗凝药物在动脉粥样硬化及相关疾病中的应用越来越广泛，但抗凝药物的使用始终存在着一个安全性的问题，腹腔卒中作为一种以出血为主要特征的疾病，却很少被人关注。1974年Curry和Bacon报道了9例在抗凝治疗中出现自发性腹膜后出血的病人，其中一例因此而死亡。五年后，Lowe等人又报道了8例在抗凝治疗中死于自发性腹膜后出血的病例，所有以上这些病例都是经过手术探察来确诊的。最近的研究来自于Felicia A和Ivascu，M.D等人[8]的回顾性研究。但是这些研究都没有说明抗凝药物的应用与腹腔卒中发生的具体相关性，但仍旧提示我们，在病人，尤其是动脉粥样硬化的病人中应用此类药物时应当想到腹腔卒中发生的可能，在出现腹痛、血色素降低等症状时尤其应当注意腹部的探察。
五、结论
腹腔卒中的发生与动脉粥样硬化、高血压、腹腔血管发育异常或先天性缺陷、妊娠与内分泌及炎症等多重因素相关，本文重点分析了动脉粥样硬化与腹腔卒中的可能的相关机制，血流动力学的剪切应力，斑块的炎症反应，血管外膜的炎症进展及细胞的凋亡均可能促进腹腔卒中的发生。而且当前在动脉粥样硬化的病人当中大量应用抗凝药物，虽尚无相关的大规模临床试验证实两者的相关性，但仍应警惕腹腔卒中发生的可能。在接诊病人中如出现不明原因的腹痛伴血色素进行性下降时，需高度重视。
参考文献
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7. Karteinen M, Penttila A, Kovanen PT. Accumulation of activatedmast cells in the shoulder regions of human coronary atheroma, thepredilection site of atheromatous rupture. Circulation, 1994, 90 :1669-1678.
8. Felicia A etal Spontaneous retroperitoneal hemorrhage The American Journal of Surgery 189 (2005) 345–347
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