老年大肠肿瘤
  老年大肠肿瘤
 大肠肿瘤细胞
2.饮食因素 一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠肿瘤高发的因素。进食脂肪多，胆汁分泌也多，随之胆酸分解物亦多，肠内厌氧菌酶活性也增高，而致肠内致癌原、促癌原形成增加，导致大肠癌发生。厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽，后者已证实为致癌物质。 3.大肠非常性疾患 据估计有3%～5%的溃疡性结肠炎发生大肠肿瘤。溃疡性结肠炎史20 年，发生癌变12.5%；30 年时，达40%。有人认为，15%～40%结肠癌起源于结肠多发性息肉，其癌前期病程为5～20 年。腺瘤可以癌变，直径1cm者癌变率0.9%，直径2.5cm 以上有12%癌变。腺瘤数目愈多，癌变机会愈多，且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤，进入老年期后须积极治疗，防止大肠癌的发生。 4.寄生虫病 有10.8%～14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及，大肠肿瘤合并曼氏血吸虫病的占12.5%～17.34%。 5.其他 例如环境因素与大肠肿瘤有关，缺钼地区大肠癌多，石棉工人大肠癌亦多。
 大肠示图
1.便血 肿瘤表面与正常黏膜不同，与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬，故便血多见。左半大肠癌出血量较多，多为肉眼血便，直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便，而右半结肠大便为流体状态，故出血量较少，且由于混于粪便中色泽改变，有时呈果酱状，肉眼血便较少见，大多数患者为隐血阳性。
3.排便习惯的改变 常是最早出现的症状，肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多，而且刺激肠蠕动，使排便次数增多，粪便不成形或稀便，病灶越低症状越明显，排便前可有轻度腹痛，病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时，则可稀便和便秘交替出现。 4.腹部肿块 有部分结肠癌病人诊断确立时，已触及腹部肿块，结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低，局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状，肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿，如位于盲肠及升结肠近侧，可被误诊为阑尾脓肿，应当注意。 5.贫血 贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌，在病程晚期，贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。 6.其他 肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肠梗阻表现，约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊，或虽已有慢性肠梗阻症状，但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如：胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状，肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状，肿瘤出现转移，则出现转移部位相应症状。
 大肠吸收营养原理
(1)早期肿瘤：①息肉隆起型(Ⅰ型)又可分为有蒂型(IP))，亚蒂型(IS)或广基型，此型也多为黏膜内癌。②扁平型：此型多为黏膜内癌。 ③扁平隆起型(Ⅱa)大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。 ④扁平隆起溃疡型(Ⅱa＋Ⅱc)大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下层。 (2)中晚期大肠肿瘤：①隆起型：凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚，浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落，可形成溃疡。 ②溃疡型：是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡，溃疡底部深达或超过肌层。③浸润型：此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚，表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡，后期可出现浅表溃疡。 ④胶样型：当肿瘤组织中形成大量黏液时，肿瘤剖面可呈半透明之胶状，称胶样型，此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一，可呈现隆起巨块状，也可形成溃疡或以浸润为主。 2.组织学类型 (1)来源于腺上皮的恶性肿瘤： ①乳头状腺癌：肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短，其向肠壁浸润的部分，常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层，也可复层，癌细胞的分化程度不一。 ②管状腺癌：是大肠肿瘤中最常见的组织学类型，占全部大肠癌的66.9%～82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。 ③黏液腺癌：此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2 种类型：一种为扩大的囊状腺管状结构，囊内为大片黏液上皮，有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状，甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞，细胞分化较差，核较大且深染者，可呈印戒状。 ④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时，细胞核可呈圆形，胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征，但黏液染色可检出胞质内之黏液。 ⑤未分化癌：癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长，不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小，胞质少，大小形态较一致，与淋巴肉瘤不易区分。 ⑥小细胞癌：约占0.5%。癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞质少，核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形，核深染，核仁不清，恶性程度较高。 ⑦腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化，一般较好，有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差，角化现象很少。 ⑧鳞状细胞癌：大肠肿瘤中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见，如发生于直肠下端，需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。 (2)类癌：大肠类肿瘤属于APUD 肿瘤，起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层，呈半球形结节状隆起于黏膜表面，切面呈浅茶色，边界较清楚，无包膜。当肿瘤体积增大超过1～2cm 时，常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上，类癌细胞较小，细胞大小形态较一致，核染色质颗粒较细，胞质较少，淡染。一类为典型的类癌，细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一，常呈透明变性，大肠的类癌多属此型；另一类为腺型类癌，癌细胞形成腺体，腔内可见PAS 阳性的分泌物，有时还可见印戒细胞，此型类癌少见。此外，类癌细胞可分泌各种激素，如5-HT，ACTH，VIP 等，有的患者可出现类癌综合征。
  大肠位置
实验室检查： 1.大便潜血检查 此种方法简单易行，可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法，由于大肠肿瘤特别是早期癌出血往往是间断性的，而且各种方法存在的假阴性结果，应连续3 次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。 2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen-CEA)测定：1965 年Gold 自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白，并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2～6 个月胚胎肝、肠及胰腺组织中，故而命名为CEA。CEA 对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想，除大肠癌以外，胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA 水平的增高。临床资料表明，血清CEA 水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，而对估计预后，监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA 可预测预后，CEA 升高者复发率高，预后较正常CEA 者为差。术前增高者术后复发率为50%，CEA 正常者为25%。术前CEA 增高者，根治术后应在6周内或1～4 个月内恢复正常，仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留，有认为在表现复发症状前10 周～13 个月，CEA已升高，故根治术后对CEA 值增高者要严密检查与追踪随访，必要时有主张做第二次手术探查。CEA 水平升高的患者，如果经治疗后CEA 水平下降表示效果良好，反之如CEA 水平不下降或继续升高则效果不佳。 3.其他血清相关抗原检查 血清CA19-9、CA242 及CA50 检测已应用于大肠肿瘤检查其检测敏感性及特异性在大肠肿瘤临床应用方面并不优于CEA 指标。
大肠淋巴结
(1)直肠镜检查：直肠全长15cm，15cm 以内直肠段尤其是直肠下段，往往很难在钡灌肠下发现，故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要，并可进行活检做病理学检查，确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便，无需肠道准备，可以观察肿瘤位置，侵犯范围，瘤缘与肛缘的距离，对于直肠下段癌，需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。 (2)结肠镜：乙状结肠镜可检查距肛缘25cm 以内的全部直肠及部分乙状结肠，仅需清洁下段大肠，可发现60%～70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌，维结肠镜是最可靠的检查方法，但需要肠道准备，医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就水平而言，纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况，并可以发现盆腔有无淋巴结转移，对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率，而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。 2.影像学检查 影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移，浸润深度的估计极为重要。常用的影像学检查方法有X 线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B 超(IUS)。 (1)X 线检查：X 线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。结肠双重对比造影是诊断大肠肿瘤的首选方法，它能够提供大肠肿瘤病变部位、大小、形态及类型。大肠肿瘤的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限，与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围黏膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。 (2)计算机断层扫描成像(CT)：对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠检查优于CT，然CT 有助于了解癌肿侵犯程度，CT 可观察到肠壁的局限增厚、突出，但有时较早期者难鉴别良性与恶性，CT 最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移，因此有助于临床分期。CT 表现为局部肠壁增厚，呈现肿块向腔内生长，或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则，与周围脏器间脂肪层消失，提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱，坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT 对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。 (3)MRI(磁共振)检查：MRI 具有较高的对比分辨率，清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系，对直肠癌术前分期，指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样，也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移，但鉴别淋巴转移有一定困难。 (4)B 型超声波检查：结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块，低回声代表肿块，强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移，其效果明显优于CT 及MRI，对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查，严格筛选适合病例。 3.核素检查 (1)血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119 等。 (2)做体内定位的核素诊断，从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等，常用的有67Ga-柠檬酸盐，74～185MBq(2～5mci，74～165mEq，静脉注射)，24～96h 后，以γ照相机或ECT 进行病灶部位摄像断层显像(ECT)，癌肿部位有放射性积聚，但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga 而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA 注入体内以检测病变部位。 4.细胞及组织学诊断 大肠肿瘤脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗，肠镜直视下刷取，线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法，如发现恶性细胞则有诊断意义，但不足以做最终诊断，最终诊断仍以组织病理学为准。 5.随着肿瘤分子遗传学的研究，体外基因扩增技术聚合酶链式反应(PCR)的发展与应用，为肿瘤基因诊断提供了可能，已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析(PCR—RFLP)方法，可检测到单分子DNA 或每10 万个细胞中仅含1 个靶DNA 分子的样品。 (1)测定大肠肿瘤及肿瘤旁组织ki-Ras 基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度，为预测其预后提供参考。Ras 基因存在不少人类肿瘤，为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras 基因变成癌基因。干月波等在35 例大肠癌中检得第12位密码子突变者11 例(31.4%)，61 位突变者1 例(2.9%)，1 例仅癌旁组织12 位密码子突变，而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13 位密码子Gly→Asp 突变。 (2)粪便中检测突变ki-Ras 基因，Vgeolekin 等对24 例可疑大肠癌大便检查，9 例存在RaS 基因，8 例有突变，该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测，对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。
大肠肿瘤剖视图
2.消化道溃疡、胆囊炎 右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等，有时误诊为溃疡病、胆囊炎，但结合病史以及X 线检查，诊断不难。 3.结肠结核、痢疾 左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便，大便频或腹泻，常误诊为结肠炎，通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。 4.痔 内痔的症状是无痛性出血，可能是粪便带血，亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血，但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易，肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。 5.肛瘘 肛瘘一般先有肛旁脓肿，以局部疼痛开始，脓肿破溃后成瘘，症状缓解，无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。
老年大肠肿瘤手术治疗
B、C 期：术前或术后放疗(尤以直肠癌多用放疗)并辅以化疗。 D 期：以药物治疗为主，必要时行姑息手术及放疗。 1.常规治疗 (1)手术治疗：手术治疗是大肠肿瘤的最主要的治疗手段，是可根治性治疗大肠肿瘤的方法。根据肿瘤的不同部位、肿瘤的大小及肿瘤生物学特征可选择相应的手术方式。 ①结肠癌的根治性手术：可根据结肠癌的部位及淋巴结引流区做整块的广泛切除。 ②直肠癌根治术：根据肿瘤所在位置及其淋巴引流途径，直肠上段癌可施行经腹乙状结肠、直肠切除吻合术。直肠中段距肛门6～11cm 直肠癌患者行直肠癌切除、盆腔内吻合术，可保留肛门。直肠下段多需做腹、会阴联合直肠癌切除术，广泛切除直肠旁、坐骨直肠窝内的淋巴组织及脂肪组织，需做永久性乙状结肠造瘘术(人工肛门)。 (2)放射治疗： ①术前放疗可能使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域淋巴转移，减少术中癌细胞播散及局部复发。 ②对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科切除后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜做术后放疗。 ③单纯放疗仅适用于晚期直肠癌病例，有止血、止痛和可能有延长生存期的作用。 (3)化学治疗：有70%～80%大肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅半数左右。其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变，使局部复发率较高。为了提高大肠癌的治疗效果，已采取综合治疗。随着新的有效的化疗药物的发现及化疗方案的改进，大肠肿瘤的化学治疗已有了明显的提高。 ①局部复发：大肠癌病人术后应严密随访，结肠癌病人术后常规定期进行纤维结肠镜检查，直肠癌保留肛门术后患者定期肛门指诊检查，对于CEA 水平升高直肠癌术后患者还应做直肠或阴道腔内超声检查及盆腔CT 或MRI 检查，发现局部复发病灶如果能完整切除应做根治性手术切除。 ②肝转移：50%大肠癌患者经根治术后出现复发或转移，远处转移以肝转移最多见，24%大肠癌患者初诊时已有肝转移，大部分肝转移发生于原发治疗切除后3 年内。 (5)生物单克隆抗体治疗： ①单克隆抗体的治疗：肿瘤相关抗原绝大多数为糖脂或蛋白，其功能仍不清楚，关于人肿瘤单克隆抗体(简称单抗)治疗的抗肿瘤效应的报道较少。大肠癌单抗Mab17-1A 直接抗非分泌的37Kd 糖蛋白抗原。在Hakan Mellstedt 的报道中，50 例转移大肠癌给予总量1～12g 的Mab17-1A，每次200～500mg，其总反应率为20%(9-5-18)，增大剂量时，其效果并不同步增长。唯合并输注患者自体单抗细胞(AMC)者可达45%有效率与未输AMC 的比较(P＝0.01)。单抗治疗基于机体完整的免疫机制，单抗结合后激活了未交联的Mab17-1A 与大肠癌肿瘤相关抗原结合，从而激活各种免疫机制，最终导致肿瘤死亡。 ②干扰素(IFN)：它是一种生物制剂，包括α、β、γ三型。α及β干扰素抗肿瘤效果均令人失望，干扰素β抑制细胞增生能力较α及β明显。Oconnell等报道，16 例经过化疗的患者给予每天肌注干扰素γ，其中13 例可供评价者，1 例有客观反应(锁骨上淋巴结阳性)。维持了3.5 个月。 ③肿瘤坏死因子：25 例经应用肿瘤坏死因子，17 例可供评价者，1 例部分缓解。此外，在MD Anderson 癌症中心，尚有与化疗或其他生物反应调节剂(Acfinomycin D-TNE)合并应用的方法。 ④阿地白介素(白细胞介素-2，Interleukin-2，IL-2)合并激活杀伤淋巴细胞(LAK)：Rosenberg 等报道的26 例晚期大肠癌，以阿地白介素(IL-2)/LAK 治疗，3 例有反应不明显。也有人将阿地白介素(IL-2)试用于腹内注射治疗癌性腹膜炎，但效果不肯定。 2.择优方案 早期手术及术后辅助化疗，化疗方案为亚叶酸钙(CF)＋氟尿嘧啶(5-FU)。 3.康复治疗 在常见的消化道肿瘤中，大肠癌患者的预后是最好的，大肠肿瘤根治术后5 年生存率为48%～55.4%，高龄患者严格掌握手术适应证，处理合并症，预后与中年患者相似，由于手术治疗和肿瘤治疗可能伤及性功能和引起精神心理上的问题，全面帮助患者做好心理准备是需要的．另外还需指导病人处理好腹壁造瘘口，恢复病人的自信心及生理机能。
老年大肠肿瘤预后护理
老年人大肠肿瘤的预后较好。结肠癌根治术后5 年、10 年生存率均达到50%以上，直肠癌的5 年、10 年生存率也达到40%以上。很多因素影响大肠肿瘤的预后。年龄的患者临床症状往往不明显，诊断时已属晚期，且癌肿的病理类型多为分化较差的黏液腺癌，因此预后较差，结肠癌的预后比直肠癌好，直肠癌位置越低。局部复发率越高。浸润型和胶样型以及分化程度低的大肠癌恶性程度高，预后常不佳。诊断时临床分期以及能否手术切除、是否积极治疗对预后均有明显影响。 预防： 1.三级预防 大肠肿瘤是世界上在死因顺位中列第3 位的肿瘤，北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1 或第2 位。70 年代中期大肠癌的标化病死率男性为4.1/10 万，女性为3.0/10 万，分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6 位。大肠肿瘤发病率上升的趋势令人瞩目，以上海市为例，70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6 位，80 年代已上升为第4 位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期大肠癌的5 年生存率并无多大改观。因此，大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，可以制订出以下的预防策略。 一级预防：在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。大肠肿瘤的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食，积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3 不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果，但仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理受到重视，约30%～50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者，均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤，因此必须定期随访检查。研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生，可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。 二级预防：对结直肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌，也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是大肠癌的二级预防措施，也是行之有效的一级预防手段。最常用的筛检手段为肛门指诊，粪便潜血试验和乙状结肠镜(SIG)，而全结肠和气钡双重X 线检查因操作复杂，费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。 (1)肛门指诊：肛门指诊简单易行，可查达距肛门8cm 内的直肠，大肠3肿瘤0%～50%在此范围内，欧美大肠肿瘤中仅10%可为肛门指诊查及。 (2)粪便潜血试验：肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967 年Greegor 首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来，由于其经济、简便、安全，一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。 (3)乙状结肠镜：Gilbertsen 早在50 年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检，在25 年内对85487 人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会(ACS)的大肠癌筛检指南规定50 岁以上者每3～5 年做1 次乙状结肠镜检查。70 年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜，到1992 年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm 纤维SIG。据估计35cm 纤维镜可查达40%的大肠病变，60cm 可发现55%的病变。 三级预防：对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。 2.危险因素及干预措施 认为主要与环境因素关系密切，其他因素亦有影响，为多因素共同作用的结果。 (1)环境因素：流行病学研究表明，有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白，尤其是牛肉，少纤维及精制碳水化合物，即所谓“西方化饮食”的特点，其中高脂肪饮食的影响最为明显，特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示：蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E 及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。 (2)遗传因素：大肠肿瘤患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2～4 倍，约10%～15%的大肠肿瘤发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。已有两种遗传性易患大肠肿瘤的综合征被确定：一为家族性大肠腺瘤病，子女中发病率约50%，患者5～10 岁时大肠开始出现腺瘤，如不治疗，癌变率高(20 岁时约50%，45 岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠肿瘤，一级亲中发病率可高达80%，占全部大肠病人的5%～6%。近年来分子水平的研究也证实大肠肿瘤的发生与基因变化的累积有关。最常见的有：K-ras 基因点突变，染色体17P 上的生长抑制基因P53 突变，染色体5 上的等位基因丢失(APC 基因)以及染色体18q 上的生长抑制基因DCC 突变。这些基因的突变在散发性的大肠肿瘤中常见。 (3)大肠慢性炎症：以溃疡性结肠炎与大肠肿瘤关系最为密切，发生大肠肿瘤的危险性比同年龄组人群高5～11 倍。在患病10 年后可以发生癌变，随年龄而增加，每10 年约有10%～20%发生癌变。 (4)大肠腺瘤：大肠腺瘤与大肠肿瘤关系密切，认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来，不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除，大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病，其子女50%左右发病，发病患者如不及时合理的治疗，将100%发生癌变。Gardner 综合征及Turcot 综合征也是遗传性疾病，比家族性息肉少见，其大肠内腺瘤易发生癌变。 (5)其他：血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早；放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人，大肠肿瘤发病率均较高。 3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络，为每位老年人建立医疗档案，定期开展医疗保健讲座，指导老人合理膳食，保证营养，包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼，提高自身免疫力，每半年查肛门指诊1 次，便潜血1次。如有异常，进一步查纤维结肠镜。 |
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