11胸腔积液

2010年内科主治医师：《答疑周刊》第11期

内科, 主治医师

【内科学】女性，24岁，突发右侧胸痛干咳发热3天，查体：体温38℃，气管左侧移位，右侧中下肺叩诊发浊、呼吸音减弱，血沉：44mm／h 　　1．根据查体，该患者的右侧胸腔最可能发生的病理改变应该为下列哪项 　　A．右侧气胸 　　B．右侧胸膜增厚 　　C．右侧肺不张 　　D．右侧肺实变 　　E．右侧胸腔积液 　　答案：E 　　解析：该题中年轻患者，胸痛，气管左侧移位，右侧中下肺叩诊浊音，呼吸音减弱，这些症状及体征均提示为右侧胸腔积液。 　　结核性胸膜炎症状： 　　1．发热：一般都可有发热，热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40℃。 　　2．胸痛：96％以上的病人有不同程度的胸痛，干性胸膜炎阶段可有胸痛，随着胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。 　　3．呼吸困难：当胸水渗出急剧且胸水量较大时，压迫肺脏甚至使纵隔移位，病人可有明显的呼吸困难。肺底积液时，即使积液量不多，仍可出现明显的气短症状，因为肺底积液限制了膈肌运动，影响呼吸功能；同时影响膈肌胸膜腔的负压，影响呼吸运动功能。 　　4．脓胸：患者因纵隔、心脏受压及胸廓畸形，限制性通气障碍，常感胸闷、气短。合并支气管胸膜瘘时可有刺激性咳嗽、大量脓痰。 　　体征： 　　干性胸膜炎主要的体征是听诊可闻到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患者患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。 　　2．确定右侧有无胸腔积液最简便有效的方法是下列哪项检查 　　A．胸部平片检查 　　B．胸部透视检查 　　C．胸部超声检查 　　D．胸部CT检查 　　E．胸部MRI检查 　　答案：B 　　解析：胸腔积液时胸部透视检查为最简单有效的方法。 　　X线表现随积液多少而定，少量积液仅表现为肋膈角变钝或变平，透视下可见胸液随呼吸及体位变化而移动；中等量积液，X线表现为均匀一致的阴影，肋膈角消失，积液的上缘在胸片上表现为外高内低、由外上斜向内下的曲线；大量积液时显示出患侧密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽等。 　　3．如果想确定该患者胸腔积液的性质，最佳选择是下列哪项检查 　　A．胸水查找抗酸杆菌 　　B．胸水常规检查 　　C．胸水生化检查 　　D．胸水细胞学检查 　　E．胸膜活检 　　答案：E 　　解析：胸膜活检：胸膜组织有典型的结核病理改变可确诊，胸腔镜检查可明显提高胸膜活检的阳性率。 　　4．为了防止胸膜粘连应尽量抽取胸水，第一次抽取胸水的量最好不超过 　　A.1000m1 　　B.1200ml 　　C.600ml 　　D.800ml 　　E.500ml 　　答案：C 　　解析：此题为记忆题型，第一次抽取胸水的量最好不超过600ml。以后每次不超过1000ml。 　　5．抗结核治疗4月后，患者胸水基本吸收，下一步如何调整原方案 　　A．停用抗结核药物 　　B．在原来方案的基础上减少药物 　　C．改为隔日用药 　　D．再用药一个月停药 　　E．继续原方案治疗，直到疗程结束 　　答案：E 　　解析：患者治疗4个月不足半年，所以应该选继续原方案治疗，直到疗程结束。