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诊断现场
女患，26岁，1992年10月13日初诊。 患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。 服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。 因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。 不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。 现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白(中根部略厚)，脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。 辨证论治 [老师]在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知! [学生甲]咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，迭用中西药物乏效，迁延3个月，很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。 [老师]从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。 此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。 再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。 若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”，则误诊误治矣。 此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。 予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减： 旋复花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2剂。 二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。 上方合止嗽散加减：旋复花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。 3剂。 三诊：白天已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声。 转用民间验方“止咳十一味”善后： 当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(捣碎)，川贝母(轧细吞服)。2剂，未服完而咳止。+ [老师]金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。
古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋复独降”之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。 但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。 可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。 而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。 故用本方时，诸药均可损益，唯旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。 [学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散? [老师]江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。 |
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