经方临床运用的体会－－－－陈瑞春

经方临床运用的体会－－－－陈瑞春
     经方的临床疗效，为历代医家所赞誉。它的科学内涵、实践运用有许多问题是值得思考的。兹不揣浅陋，谈点个人拙见。
一、精辨病机  拓宽运用范围  
           《伤寒论》以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，开拓中医认识疾病的辩证思维方法；以八法论治，统辖诸病，形成完备的治疗手段。然而，要使经方的运用得心应手，关键是精于辩析病机。所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机制。通过辨证求因，以期明晰病机，因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。比如桂枝汤之有汗能收，无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”，临床上主症自汗或无汗，其病机是营卫不和者，均可以用桂枝汤治疗，这就是病机与证候的统一性。
           临床实践证明，精当的辨析病机，是拓宽经方运用的关键。笔者喜欢用小柴胡汤，可以说每日临证必用。在《伤寒论》的条文中，诸如往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕以及口苦咽干目眩者，主以小柴胡汤。学者只是从“但见一症”之训，谓只要有上述一症，则予小柴胡汤。如果仅是但见一症，即用小柴胡汤，那只是对症发药，对号入坐，不能更深层次地品味仲景制方用药的真谛。所以，要真正拓宽经方运用的思路，做到以一方统百病，至关重要的是洞悉病机，在病机二字上深人细致地辨析，才是灵活运用经方的绝招。比如说，小柴胡汤证的病机，一般的说是“少阳半表半里，寒热夹杂”，故以小柴胡汤和解之。这只能说是是从表象上理解，从表里分证，外感三阳病则可。而从拓宽经方运用的思路，更广泛地运用于内伤杂病则不可。临床以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可调，虚证可用，实证亦宜。广泛运用于内伤杂病，诸如心血管病、肺系病、神经系统疾病，尤其是消化系统疾病，用小柴胡汤的机会甚多。扩大小柴胡汤的运用，旨在精细辨识病机。小柴胡汤证的病机，在论中能够找到的脉络是“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这是服汤以后药物效应的记载。若能深思这条原文，综观小柴胡汤证的运用，细审其病机是：表里失和，营卫不谐；脾胃失调，肝胆不利；肺气失宣，胸阳不畅；阴阳失衡，气血不调等方面，概括起来就是三焦不畅，枢机不运。如此横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤证的病机，使经方的运用在临床上左右逢源，恰到好处。这里略举几个常用范例。
        　　一是治感冒。时下市售感冒药多半为辛凉之品，加之又大量用抗生素，使一个寻常感冒缠绵不已。形寒身冷，食纳呆滞，以小柴胡汤外透肌表，内和脾胃，往往2～3剂，病告痊愈。
        　　二是治咳嗽。市售治咳嗽药全是辛凉润肺药，再加上消炎抗菌药，使之寒邪郁遏，肺失宣透，久咳不已。用小柴胡汤加味，透达外邪，宣发肺气，调理脾胃，可取良效。
        　　三是治慢性乙肝病毒。众多医者以清热解毒为主，苦寒伤胃，乙肝未治好，脾胃反受损，再加输液无度，酿成沉疴痼疾者，屡见不鲜。用小柴胡汤加味，调和营卫，振奋脾胃，兼佐解毒，获效甚众。    
        　　四是治妇女更年期综合征。视其情志郁闷，动辄镇静，泻火安神，加上西药镇静，使病者晕晕然不得安定。用小柴胡汤合甘麦大枣汤，或合酸枣仁汤，或合温胆汤使之木郁则达，肝胆舒畅，肝脾得和，病情快速得以缓解。
           如上所述，要拓宽其运用途径，并取得较好的疗效，辨病机是首要的。如能从病机人手，结合经方的组织方意，先议病后议药，那么许多方剂均能如小柴胡汤一样，一方能治多病。
二、合论病证  规范运用法度
            中医长于辨证，西医强调辨病，随着中西医学互相渗透，合论病和证，对于规范经方的运用，提高临床疗效，是十分有益的。
            举肺心病为例。从肺心病的形成和发展来看，它是从气管炎一老年性慢性支气管炎一肺气肿一肺心病，这样一个病理过程，时间跨度可长达几十年。西医在处理这类病变，统一治疗的模式是消炎抗菌、控制感染。如果从西医的病理变化来看，消炎抗菌是无可厚非的。可在临床上，随着病情的发展、体质的动态变化，用千篇一律的抗菌消炎，实难胜病。究其实质就是缺乏整体辨证，无视疾病与体质的关系。中医认识疾病，病邪与体质并重，在治疗用药尤其重视体质，无论是内伤外感的治疗，都概莫例外。
           如气管炎阶段，身体壮实，着重祛邪为主，寒甚者以麻黄汤化裁，热甚者以麻杏甘石汤加味，多能中病。
           如支气管炎发展至老年性慢性支气管炎，身体素质要差些，用药则应表里兼顾，如以小柴胡汤，或小青龙汤加味，或桂枝汤合二陈汤等，随症加减，可以取效。
           如老年性慢性支气管炎发展至肺气肿，此时身体素质再度下降，治疗上则应以补为攻，七分扶正三分祛邪，如以桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤，或苓甘五味姜辛半夏汤，或苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，甚则以真武汤合苓桂术甘汤，旨在温补肺气为主，以温补而胜病。
           若病变属心肺功能损害，发展至肺心病，治疗大法应以补益为主，振奋心阳、补益肺气是主要法则。常用方以真武汤加参芪、金匮肾气丸为基本方，治本为主，兼顾其标。若阴虚者，以生脉散为基础加味。随着脏腑功能损害，阴虚者治疗更为棘手，临床疗效也很不理想。  
         　从临床实践中主要脉证、各种体征以及各种化验指标，都能深入总结，既辨病又辨证，合论病证，对每一阶段都规范用药，这样对提高临床疗效颇有裨益。
三、深究方规  增强运用活力
         　所谓“方规”，就是组方的规律。传统的组方规律，讲究君臣佐使，但并不能把方规的内涵揭示出来。笔者以为，方规的依据是以病机为基础的，具有它的特定规律：一是药物的性能，一是药物主治功用，这两者必然是一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其方规严明，药味精练，一目了然。  
         　然而，真正要掌握好方规的基本规律，指导临床运用，还必须在实践中摸索和验证每一个方的方规。比如，半夏泻心汤，从其药物性味组成看，具备辛开苦降，尚需加入行气药，疗效更为确切。由于半夏泻心汤所主治的痞满证，病位在脾胃，病性寒热夹杂。因为其寒热之邪侵袭脾胃，势必阻滞气机。故用半夏泻心汤加入行气的枳壳、木香，疗效更胜一筹。这样，半夏泻心汤的方规就应是“辛开苦降，调和寒热，行气消痞”。如此认识方规，必然会提高对病机、证候特点的深层次理解。笔者本着这一认识，临床广泛运用半夏泻心汤治胃炎、胃和十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎等消化系统疾病，无不取得满意疗效。
           如唐某，男性，42岁。经年腹泻便溏，每日少则2次，若饮食稍有不慎，大便日3～4次，便前腹胀气滞，肠鸣坠胀，大便有食物残渣，或少许黏液，肛门坠胀，便溏不爽，服土霉素、黄连素、氟哌酸能暂时止泻，但大便不能成形。如此反复2—3年之久，未能痊愈。察其舌黄白苔相兼而厚腻，论其脉缓而软。疏方：
          川黄连5g，法半夏、干姜各10g，党参15g，黄芩10g，炙甘草5g，白头翁15g，枳壳、木香各10g，大枣3枚，神曲 10g，水煎，分2次服。
           药后次日大便成形，肛门坠胀、腹胀气滞减轻，舌苔明显消退，继进4剂，临床症状消失。嘱其再进5剂，诸症痊愈，并以健脾丸药巩固。随访2年，健康良好。
           深究方规，目的是发展经方的运用。因而在实践中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是提高临床疗效，充实医者经验的有效途径。比如，真武汤以附子与苓术为主，温阳行水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。笔者以本方治一例风湿性心脏病，初则心悸、头眩、浮肿，用本方均能稳定和消退，但病者的呼吸气短、精神疲乏始终不能改善。遂仔细推敲真武汤的方意，温阳利水的功效是准确的，但方中缺乏补气药，故在原方中加人参、芪益气，病者服后，不仅心悸、浮肿消退，而且呼吸畅利，精神倍增，短气不足明显好转。尔后，本病例用参芪真武汤加味，先后7年之久，病情稳定。这里就揭示真武饧温阳利水可以，然其补气是不足的。故真武汤加参芪，其方规应是变原来的温阳利水，为益气温阳利水，此则依理依法与病机、病证更加尽善尽美。
四、化裁古方  提高运用效益
        　 经方能不能化裁加减，历来都有争夺议。有学者认为，经方 不能变易，即便是用药分量，也要原方不变，视经方为“金科玉律”，倘若对经方加减，变动药味，就斥之为“离经叛道”。另一 部分医家，则与之相反，认为经方应当随症加减化裁，症有变方亦变，并认为仲景制方就是随症而设，随机而变，如桂枝汤一方化裁出20多首方，其灵活性可见一斑。笔者以为，前者视经方的严谨，药味精练的规范性，执定经方不能加减调整，似乎有食古不化之嫌。后者从实际出发，因病因人而异延伸经方的运用，辨证用药，是活用经方的典范。吴鞠通有几句名言：“人之所病，病病多；医之所病，病方少。”说明医者的不足，正在于方药变化太少，难以适应千变万化的疾病。所以，主张经方加减化裁者，应当是符合临床实际的。这里介绍几则经方与时方合用的经验：
         　一是桂枝汤合玉屏风散。桂枝汤调和营卫，为表虚者首选方；合玉屏风散，补益肺气，共用则益气固表，和营解肌，是治虚人外感的良方。    
           曾治一妇人，年34岁，背恶寒，通体怕冷，在家里只能坐在卧室，若依门而立，则洒淅恶寒，能睡能吃，月经正常。就诊时是“五一”劳动节前，还身穿重裘，穿戴棉鞋帽。察其脉缓无力，舌苔薄白而润。检查病史，前医以八珍补血，归脾养血，附桂八味温阳，并用巴戟、仙茅、枸杞等补肾壮阳均属无效。遂疏方：
           生黄芪15g，白术、桂枝、白芍、防风、葛根各10g，炙甘 草5g，生姜3片，大枣3枚。
           病者服5剂后，身感温暖如日浴，脱去棉袄鞋帽，无风自恶之感明显减轻。继之前方服20多剂，不更方而痊愈。本病追溯其原委，实因前者误表，后者误补，初期表证阶段中西药，寒凉剂杂投，近半年的治疗，其营卫不和、表虚不固的病机未被确认，故而缠绵不已，接诊后用桂枝汤合玉屏风散，符合病机，取得显效。笔者体会，桂枝汤的调和营卫之功，已为众所熟知，但从病机表虚气不足之体，似是药不胜病，故在原方中合用玉屏风散，补气疏风为益气固表之良方。两者合用，无论从病机药理都是合拍的。临床用于表虚肺卫不足之体，免疫功能低下的病者，用之屡验。
           二是芍药甘草汤合四妙散。两方合用，是临床治风湿热痹证 的有效方。芍药是柔筋缓急止痛的要药，甘草与之配合，即酸甘合化滋阴养血。合入清热利湿的四妙散，共奏柔筋缓急止痛，清热利湿，治湿热痹痛的功效。南方的春、夏两季，多湿热熏蒸， 空间湿度大，无论男女老幼，脑力劳动与野外作业者，皆可罹患 风湿热痹之证，表现为腰腿痛、关节红肿热痛、坐骨神经痛等， 用本方疗效颇著。
           笔者第一次用本方于一女性职员，因天晴洗涤衣物，涉水劳作，当晚两膝以下疼痛，步履艰难，踝关节浮肿而痛，不发热， 脉缓弦软，舌淡薄黄腻苔。拟方：
           赤芍、白芍各15g，　炙甘草、苍术、黄柏各10g，　牛膝、生薏苡仁各15g，独活、防己各10g，伸筋藤15g
           服1剂后，次日即能行走，3剂痊愈。此后运用本方治疗风 湿热痹患者数以百计，疗效确切。
           三是芍药甘草汤合四金汤(郁金，炒内金，金钱草，海金沙)治肾结石有一定的疗效。方中取芍药甘草汤缓急止痛，四金汤能散结行水，合两方的功效为活血行水、消石散结，治尿路系统结石，颇具卓效。
           曾治一黄姓少女，年21岁。自述右侧腰痛，尿频尿急，伴有血尿、小便热痛。B超示右肾输尿管中段有结石如绿豆大小。 脉舌均正常。诊断为尿路结石。处方：
           赤芍、白芍各15g，炙甘草、郁金、炒鸡内金各10g，金钱草、海金沙各15g，台乌药10g，滑石15g。白茅根20g。    
           上方服3剂后，血尿消失。经用上药近3个月，B超复查，结石消失。惟有时腰感酸胀，嘱其以六味地黄丸巩固调理。此后，用本法治疗多例，疗效满意。    
           四是四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞的胃脘痛，有可靠的疗效。因为肝郁犯胃，影响肝之疏泄，胃之纳化，如脾胃不足者，每易形成寒郁气滞而胃脘疼痛。临床常见于胃窦炎、浅表性胃炎、胃和十二指肠溃疡。用四逆散合良附丸加味，能获得近期疗效。
        　　一男性，54岁。经常胃脘胀痛，痛以空腹为甚，腹胀气滞，大便偏稀，脉缓而弦，舌淡红。经用西药未能控制症状，反复发作。拟用四逆散合良附丸加味：
        　　柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜、香附、广木香各10g。
　　五剂后疼痛如失，再进5剂，临床痊愈。后以香砂六君子丸调理善后。