心绞痛型冠心病
心绞痛(angina pectoris)是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。其临床特征为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左上肢、颈部、左肩部和后背部，常发生于劳累或情绪激动时，持续时间为数分钟，休息或用硝酸酯制剂后上述症状迅速消失。 心绞痛的概念是在1972年由Heberden引入临床，当时认为是一种与活动明显有关的胸部绞榨和焦虑感的综合征，但他并没有认识到这是心原性的。几年之后其他人对有这些症状的病人进行尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是心绞痛也可能由其他部位疾病所致，如食管、肺部、胸腔内大血管及胸壁肌肉性疾病也引起类似的症状。心绞痛的病因可归为如下3类：①冠状动脉本身的疾病；②冠状动脉以外的其他心脏疾病；③非心原性疾病。在心绞痛的病人中，冠状动脉本身的病变，特别是冠状动脉粥样硬化是最重要的病理原因，约占心绞痛病人的90％；另外冠状动脉的炎症(主要是多发性大动脉炎累及冠状动脉所致)、夹层、栓塞等因素可引起冠状动脉阻塞病变，导致心绞痛发作；冠状动脉内皮功能损伤，即使冠状动脉没有固定狭窄也可引起心绞痛(如X综合征和变异性心绞痛)。冠状动脉以外的心脏病，如主动脉瓣狭窄和关闭不全、肥厚性心肌病及未被控制的高血压。非心原性胸痛包括食管痉挛或炎症、肋间神经痛、肋骨软骨炎、肺动脉高压、肺栓塞等也可引起类似心绞痛的症状，因此非心原性胸痛也应引起足够的重视。此外，一些心外因素(也称继发性因素)也可影响和参与心绞痛的发作，如严重贫血、阻塞性肺部疾病和一氧化碳中毒也可限制血液携氧或释放氧的能力，甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤可增加心肌耗氧量，而严重高血压可增加左心室的后负荷而加重心肌缺血，这些诱因均可加重心绞痛。 因为心绞痛的主要原因是冠状动脉粥样硬化病变。因此本章所讨论的“心绞痛”是由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的一个临床类型。 心绞痛有许多分类方法，将它分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛有利于指导治疗和判断预后，因为二者的发病机制、冠脉病变特征、预防和治疗有明显不同，因此我们分别予以讨论。另外本章也介绍一些特殊类型的心绞痛，如由于冠状动脉痉挛介导的变异性心绞痛、冠状动脉主要分支正常的微血管性心绞痛即X综合征。 第一节稳定性心绞痛
稳定性心绞痛是指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续时间、诱因及缓解方式均相当固定。其稳定性包括两个方面的含义：其一是指病情稳定；其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡、破裂、夹层及血栓形成等不稳定因素。稳定性心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄。 一、发病机制
(一)产生心脏疼痛的原因 关于引起心脏疼痛的原因，有两个假说，即机械假说和化学假说。这两个学派已争论了几十年，但从目前的研究结果而言，机械假说已不太可能解释心绞痛，因为对心脏予以机械性刺激并不能引起疼痛，虽然从理论角度还不能完全排除冠状动脉机械伸展致病的可能性。而化学假说却得到了大量实验的支持，这一假说认为在心肌缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，腺苷、缓激肽、组胺与5—羟色胺等多肽物质，以及氢离子、钾离子，这些致痛物质可直接刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢而产生痛觉。例如，在一项研究中，给心绞痛病人静脉注射腺苷后，90％以上再次出现心绞痛的症状，而在使用茶碱拮抗腺苷P1受体后可明显减轻运动诱发心绞痛的症状。 (二)疼痛的传入途径及其特点 对心绞痛和神经传导的机制仍缺乏足够的了解，但目前推测这些不适症状起源于心脏内交感神经末梢的感觉终板。心脏的感受器由游离的神经末梢组成，其中主要是交感神经末梢，少数为迷走神经末梢，他们主要分布在小冠状动脉的近端。当心肌缺血、缺氧时，局部产生且积聚的代谢致痛物质刺激这些感受器，引起了痛觉的神经冲动，启动了神经传导途径。该冲动主要经心脏交感神经末梢的传人纤维进入上颈节至第5胸椎旁交感神经节，然后这些痛觉信息被传到相应的脊髓节段的后角神经元并交叉进入对侧的脊髓心脏束上行人丘脑，再由丘脑传人大脑皮层而产生疼痛的感觉。然而来自心脏的痛觉真正在原刺激部位(即心脏)被感知的情况是较少见的。迷走神经传人纤维在心绞痛中的作用仍不太清楚。 因为心绞痛属于内脏痛，具有内脏痛的特点：疼痛的定位不准确和产生牵涉痛。心绞痛的上面两个特征产生的原因是：①心脏内缺乏传导触觉信号的神经纤维，因此通常是弥漫且难以准确定位的；②来自心脏和躯体组织的痛纤维在中枢神经系统内分享共同的传导通路，心脏交感神经的传人冲动和来源于胸部的神经冲动可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元，结果会产生牵涉痛。被牵涉的部位可感到疼痛，也可表现为皮肤感觉过敏或痛觉过敏；可涉及不同的部位，例如心绞痛发作时最常放射的部位是左肩、左臂和左手的内侧，这恰与星状神经节(由第1胸节和第8颈节组成)管辖的皮肤区域相一致，提示心脏的痛觉传人与星状神经节相同的脊髓阶段；放射到上颌骨，可能是心脏痛觉传人第5颅神经节或由迷走神经传人纤维所介导；向腿部放射提示其心脏的痛觉被传人了与下交感神经节相应的脊髓节段。心绞痛还可向其他罕见的部位放射，虽然有些情况令人费解，但可能均与疼痛的传人途径密切有关。 (三)疼痛的调控机制 在痛觉神经冲动上传到中枢的过程中，疼痛的信息也在不断被调控，因此会产生不同的疼痛值，对疼痛有不同的体验，即在疼痛上有很大的个体差异。疼痛的主要调控部位在脊髓和脑干，阀门控制学说可以解释疼痛的调控过程。 阀门控制学说认为，疼痛的神经冲动在抵达高级中枢之前，首先需通过脊髓内阀门，而它的开与关取决于外周输入和脑干下行神经活动，前者例如按摩、热冷等皮肤刺激可具有明显的镇痛作用，而后者通过刺激中脑导水管周围灰质和延髓的中缝大核可激活下行神经通路，抑制后角会聚性神经元的活动，而起到镇痛作用，有些物质也可在中枢水平对疼痛的程度进行调节。例如脑吗啡受体和吗啡样物质，3个具有代表性的吗啡样物质包括①内啡肽：主要由脑垂体分泌；②脑啡肽：主要由肾上腺皮质分泌；③强啡肽：来源尚不清楚。吗啡样物质通过刺激特异性的吗啡受体而达到选择性抑制后角会聚性神经元活动，从而产生镇痛效应。目前业已通过研究证实了内源性吗啡样物质的调控心绞痛中的作用。 人们对心绞痛的感知程度有很大差别。除上述提到的原因外，还与下列因素有关。①体内吗啡样物质的水平：一些研究发现无痛性心肌缺血病人血浆β—内啡肽水平比有症状者高，且在运动试验时β—内啡肽增加更明显；②性格类型：A型性格的病人较B型病人更易发生心绞痛；③情绪因素：抑郁和悲伤可导致肾上腺皮质激素和去甲肾上腺素分泌增加，而这两种激素均拮抗内源性吗啡样物质的镇痛作用而使得病人对伤害型刺激反映过度；④精神因素：焦虑时会对疼痛的感觉敏感；⑤生物节律：同一个病人在早晨时对疼痛的敏感性增加、痛感下降，而在基本时间则相对不敏感。这可能与早晨交感神经兴奋过度，分泌过多的儿茶酚胺对抗了内啡肽的镇痛作用。 总之，在心肌缺血、缺氧时心肌内聚积了大量致痛物质，作用于心脏内交感神经的传人末梢而产生痛觉冲动，传到脊髓胸颈段，再上行通过丘脑传到大脑皮层而产生疼痛，其中在因为个体体内内源性吗啡样的物质水平及心理精神因素的影响会产生不同的痛阈值。因此即使相同程度的缺血刺激会引起程度差别很大的体验，有的甚至无任何症状。 二、病理生理
心绞痛是心肌需氧和供氧不平衡的临床结果，任何使心脏需氧增加和(或)供氧减少的因素均可使心绞痛发生。稳定性心绞痛主要发生在冠状动脉有固定性狭窄的基础上，出现于使心肌需氧 (即氧耗量)增加的情况下。 (一)心肌耗氧量的主要决定因素 心肌耗氧量是指单位时间内消耗氧气的量，是心脏能量代谢的一个指标。决定心肌耗氧量的主要因素有下列3种。 1．心室室壁张力 与收缩期心室内压力、心腔大小和室壁厚度有关。根据Laplace公式，其与心室腔内压和心室内径成正比，而后者又取决于心室内容量。所以，当左心室收缩期压力或左心室容量增加时心室壁张力增加，因而心肌耗氧量增加。 2．心肌收缩及其持续时间 通常用每分钟总射血时间来说明。左心室射血时间X心率；每分钟射血时间。因为射血时室壁张力最大，所以射血时间占总时间越多，氧耗量也越大。当每搏射血时间不变时，心率增加时每分钟射血时间也增加，氧耗量也增加。所以，心肌氧耗量与心率和射血时间均相关。 3．心肌收缩力 心肌收缩力越强，耗氧量也越大。临床上为方便起见常用心率、血压和心室容量负荷(三重乘积)情况估计心肌耗氧量；也有用心率、心缩期血压(即二重乘积)作为粗略判断心肌耗氧量的指标。在心导管检查中，心肌耗氧量可依心率、心肌收缩力和左心室前、后负荷来判断。 使心肌耗氧量增加的常见因素如下。 (1)高血压、左心室肥厚、左室流出道狭窄、暴露于寒冷的环境和充血性心力衰竭等主要使心室内收缩期张力增加而增加心肌耗氧量。 (2)运动、劳累和情绪激动时心率增加。 (3)体力活动或使用正性肌力药物，主要通过增强心肌收缩力而增加心肌耗氧量。 (二)冠状动脉固定性狭窄时的血液动力学 在休息状态下，心肌细胞能从冠状动脉血流中摄取血液氧含量的65％-75％，因此心肌细胞平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧供再增加时已难以从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，安静时冠状循环处于低流量、高阻力状态，具有很大的储备能力，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。在剧烈体力活动时，冠脉循环迅速变为高流量、低阻力状态，其间心率加快，冠状动脉适当地扩张，阻力降低，冠状动脉血流量可增正常的7-7倍；缺氧时，由于局部聚积扩张血管的活性物质，如NO，PGl2等，冠状动脉阻力下降，适当扩张能使冠状动脉血流量增加4—5倍。在正常情况下，冠状循环的阻力主要来源于小冠状动脉，而心肌内小动脉随着心肌的氧耗量而改变其内在的张力，如心肌耗氧量增加时，阻力血管即扩张，因而允许心肌血流按比例增加，即冠状动脉有很大的血流储备量。当大的心外膜冠状动脉狭窄超过50％时，其传导功能受损而产生相当大的阻力。此时冠状循环的最大储备量开始下降，但是由于心肌缺血所引起的代谢紊乱可激活自身调节机制造成小的冠状动脉扩张而使总的冠状动脉阻力趋于正常。大的冠状动脉逐渐狭窄能使小动脉进行性扩张，以维持正常的静息血流量直到超过小动脉的扩张储备能力为止。虽然这种代偿机制能防止静息条件下出现心肌缺血，但当心脏负荷增加及心肌耗氧量增加超过小动脉的扩张储备能力时则可发生相对的心肌供血不足而产生心绞痛；当严重狭窄到90％以上时，小冠状动脉的扩张储备基本耗竭，从而减少静息血流量，因此可在轻微体力活动，甚至安静状态下发生绞痛。总之，稳定性心绞痛是心肌耗氧量增加所介导的，在静息状态通常不发生。当冠状动脉狭窄或其主要分支严重狭窄时，其扩张性减弱，血流量减少且相对比较固定，此时尚可应付心脏平时的需要，休息时可无症状；当心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰及在寒冷环境中等，使心肌张力增加，心肌收缩力增加和心率增加等而致心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求增加，而由于冠状动脉严重狭窄，不能供应足够的血液，因此心肌血流供求矛盾加重，心肌血液供给不足，从而引起心绞痛。这种情况指的是心肌氧耗量增加引起的心绞痛，主要是由于心肌耗氧量的增加最终超过固定性狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血。在多数情况下，稳定性心绞痛病人中，劳累诱发的心绞痛常在同一心率X收缩期血压的水平上发生。 三、病理解剖
稳定性心绞痛大都发生于冠状动脉及其主要分支有固定性狭窄的基础上。其粥样硬化斑块的特点是向心性狭窄，脂质核心小，纤维帽较厚，富含平滑肌细胞，巨噬细胞及其他炎症细胞含量少，常伴有钙化。这种斑块质地较硬，故称为“硬斑块”。这种斑块不易破裂及形成溃疡，因此比较稳定，进展缓慢。 冠状动脉造影显示稳定性心绞痛的病人，有单支、双支及三支冠状动脉狭窄>70％者分别各有25％，5％—10％有左冠状动脉主干狭窄>50％，其余约15％病人无显著狭窄(其心绞痛的发作可能与冠状循环的小动脉病变或内皮功能损伤有关)。 严重的心绞痛病人，如静息状态发作的心绞痛，夜间心绞和餐后心绞痛，倾向于易患多支冠状动脉疾病，且病变弥漫，狭窄程度重。 四、临床表现
(一)症状 心绞痛的主要临床表现为发作性胸痛，同时伴有胸闷、不适等伴随症状；有的病人则无胸痛，而与活动相关的其他诸多不适症状，如极度疲乏、呼吸困难及胸闷等，这些症状被称为心绞痛的同等症状。 心绞痛的典型症状包括6个方面的内容：疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛的持续时间、疼痛的诱发因素、缓解方式及伴随症状，下面分别予以详细的描述。 1．疼痛的部位 心绞痛的典型部位是在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，疼痛范围常不是很局限的，而是约有自己拳头和手掌大小，界线不很清楚，有时疼痛部位可偏左或偏右，即表现在左前胸或部分右前胸区域，但很少超过乳头线之外。有时心绞痛则完全与胸骨区无关，发生于胸部以外，以上腹疼痛或不适相对多见，其次为上肢、颈部、咽部、颌骨和牙齿等部位，这种疼痛需要与相应器官所致的不适相鉴别。一般而言，稳定性心绞痛每次发作的疼痛部位相对固定。心绞痛发作时，近一半病人可出现放射痛，即在出现胸痛的同时还感到疼痛向身体的其他部位放射，其中以向左肩、左臂和手指内侧放射最常见。此外也可向上放射到颈部、咽部、下颌骨、牙齿、面颊及头部，向下放射到上腹部，少数也可放射到臀部及双腿，向后放射至左肩胛骨；向右放射至右肩、右臂及手指内侧。 2．疼痛的性质 对同一病人而言，每次发作的疼痛程度可轻重不一，但性质基本上是一致的。典型的胸痛常表现为紧缩或压迫样感觉或绞榨样，约占心绞痛病人的60％左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。不典型症状是将胸痛描述为烧灼样或钝痛，但很少形容为针刺样、刀扎样或抓痛等尖锐性疼痛；若形容为任何尖锐性疼痛基本可除外心绞痛。有时病人对疼痛的性质叙述不清时笼统地归咎为胸部不适。劳累性心绞痛症状是逐渐发生的，即刚开始发作症状较轻，以后迅速加重而迫使病人立即停止活动，停下休息。疼痛呈现出来势较慢、去势快的特点。疼痛缓解后，有些病人可遗留皮肤感觉过敏或前胸部发闷的现象。然而大多数有经验的心绞痛病人，发作后即无任何不适，并可恢复疼前的活动。 3．诱发因素 心绞痛最常见的诱发因素是体力活动、运动、脑力劳动和情绪激动；其他的诱发因素还有饱食、用力排便、寒冷、大量吸烟、心动过速的休克等。劳累型心绞痛发生于劳力当时，而不是劳力之后，并且在停止劳力后很快消失；情绪激动如过度兴奋、愤怒或焦虑不安时，常伴有交感神经的兴奋和血浆儿茶酚胺的分泌增加，这样与体力活动一样能使心率增快、血压升高，从而使心肌耗氧量增加。一些研究也发现，情绪激动所诱发心绞痛的阈值常低于运动和体力劳动时心绞痛的阈值，故推测可能同时伴有交感神经介导的血管收缩因素参与。饱餐诱发心绞痛多发生于进餐时或进餐后20-30min，主要是由于进餐所致的下壁心肌缺血和其后冠状动脉反射性收缩使供血减少两种因素迭加所致，使心绞痛易于发生，其原因是饱餐已造成潜在的心肌缺血。 4．持续时间 稳定性心绞痛呈阵发性发作，每次一般不超过3-5min，很少超过15min。疼痛持续时间短至数秒钟，长达几小时甚至几天、几周的胸痛不支持为心绞痛发作。 5．缓解方式 体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min内可以自行缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟之内使之缓解。硝酸甘油缓解心绞痛的特点是：①作用迅速：一般在 3—5min之内或更短；②作用完全：缓解是彻底而不是部分的；③可预防心绞痛的发作，且能增加病人的运动耐量。如果连续3次用0．4mg硝酸甘油不能缓解疼痛，且持续时间大于20min，要考虑发生了急性心肌梗死，应迅速到附近医院急救。 6．伴随症状 心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱之症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，这应引起重视。 (二)体征 在心绞痛的发作间期，病人可能无任何体征。即使在心绞痛发作时进行体格检查者，也没有能确立诊断的特异性体征，因此通常认为，体格检查对稳定性心绞痛病人来说相对帮助不大。不过仔细地认真体检能提供有用的诊断线索和确立病人患冠心病的危险因素。在心绞痛发作期或发作后立即进行检查，能提高检查的价值。仔细的体检包括全身性检查和心脏检查，特别是应注意对冠心病预后和作冠状动脉重建术的风险和预期效果能产生影响的并发疾病的存在。 1．全身性检查 (1)皮肤的黄色瘤：提示存在血脂紊乱，因为三酰甘油浓度增高和HDL—C浓度降低加速脂质沉积于细胞内而形成黄色瘤，可出现在跟腱手指关节内侧和肘关节附近。 (2)角膜老年环和视网动脉瘤变：前者的存在和大小似乎与年龄和血清总胆固醇、LDL—C呈正相关，其发病率随年龄而增加，最常见于Ⅱ型高血脂症病人；后者常见于冠心病和糖尿病或高血压病病人。 (3)耳垂皱痕：可能与冠心病有某些联系。 (4)血压：在心绞痛发作间期，血压可能正常，或并发存在有高血压。在心绞痛发作期间血压可能急剧升高，可先于心绞痛或由心绞痛引起。 (5)周围血管征：周围动脉疾病和冠心病的关系紧密且充分肯定，这种关系不但见于有症状的，而且也见于无症状、但已有踝／臂血压指数降低或血管超声检查已证实的早期外周动脉疾病病人，在血管部位听诊，如颈动脉、股动脉等，可闻及收缩期杂音，或末梢动脉搏动减弱等。 2．心脏检查 肥厚性心肌病或主动脉瓣病变出现的杂音，提示心绞痛不是由冠心病引起的或除外了冠心病。心脏体征一般均出现于心绞痛发作前或发作期间。由在心绞痛发作时可出现下列变化。 (1)心率增快：可增加心肌氧耗量，引起心绞痛发作。 (2)可触及心尖部反常搏动：与心肌缺血产生室壁运动障碍的部位有关。 (3)第四或三心音奔马律、交替脉或伴有肺部湿锣音：系心肌缺血而产生暂时性左心室收缩功能障碍。 (4)第二心音逆分裂：因短暂性心肌缺血所致的左、右心室收缩不协调和左心室收缩时间延长，导致主动脉瓣关闭延迟所致。 (5)心尖部收缩期杂音，系暂时性的乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。如这种杂音接续存在则可能是慢性心肌缺血所致的乳头肌纤维化、心内膜下心肌梗死或局限性室壁运动异常，改变了乳头肌的相对位置所致。 五、实验室检查
任何实验室检查结果对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素：如贫血、甲状腺功能亢进及低氧血症等。 (一)血常规 要求所有的心绞痛病人均做此项检查，可发现是否合并贫血、血小板增多症及红细胞增多症等疾病。Hb和RBC下降即出现贫血，因为贫血可减少血液携带氧的能力，增加心脏负荷(Hb<90g／L与心脏负荷增加有关)；若Hb<70g／L时可出现ECG ST—T改变。若出现红细胞增多症、血小板增多症和粒细胞增多症，因为可增加血液切变力，诱发心绞痛发作。 (二)血脂分析 目前已有足够的证据证明血脂紊乱与冠心病的发病密切相关，因此对于每一个怀疑心绞痛病人，必须有全面的血脂及脂蛋白分析结果。典型的致动脉粥样硬化的血脂特点是：总胆固醇 (TC)、LDL—C、小而密LDL—C、三酰甘油升高而HDL—C下降。 (三)血糖 目前研究认为，葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，因此所有怀疑冠心病的病人都应该测定空腹血糖，若并发肥胖的病人可行口服葡萄糖耐量实验，以了解有无高胰岛素血症或高胰岛素原血症。 (四)甲状腺功能 若合并甲状腺功能亢进，可出现持续性心动过速，T3、T4升高，TSH降低。这些激素可引起心率加快、增加代谢率，从而增加氧耗量；同时可激活血小板，引起冠状动脉收缩，减少氧供，诱发心绞痛。 六、非创伤性检查 (一)心脏X线检查 在稳定性心绞痛病人中，胸片正常或发现心影增大、肺淤血，后者主要见于慢性心肌缺血致心肌纤维化或心肌梗死后出现心脏扩大、心力衰竭。 (二)心电图检查 是筛选冠心病最常用、最重要的检查方法。其包括静息ECG、负荷ECG和Holter监测。 1．静息心电图 所有根据临床症状、冠心病危险因素而拟诊为心绞痛的病人，均应常规行标准的12导联静息心电图检查。虽 然这种方法不能肯定是否有冠状动脉疾病，因为即使在心绞痛非常严重的病人静息ECG正常的也很常见(约占50％)。但是，静息ECG可以有冠心病其他表现，例如陈旧性心肌梗死的表现或非特异性的ST—T改变。 另外，静息ECG还可以有其他异常表现，例如左心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征或传导障碍或室性、房性早搏等心律失常，这些信息对确定胸痛的机制或确定死亡或心肌梗死高危人群均有帮助。 2．胸痛发作时的心电图 对怀疑有心绞痛的病人，若条件允许均应在胸痛发作时常规描记12导联ECG。因为如果在胸痛发作时ECG正常，那么心绞痛的可能性小；若发作时ECG有变化，则可高度提示为冠心病心绞痛，并且可大致了解心肌缺血的范围及部位，从而推断病变的冠状动脉。绝大多数心绞痛病人可出现发作性心肌缺血引起的ST改变，主要表现为ST段压低时0．1mV(1mm)以上，发作缓解后可恢复。有时出现T波的变化，主要表现为T波倒置或低平，而平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立即假性正常化。虽然这些改变反映心肌缺血的特异性不如ST段变化，但如果与静息ECG比较有明显差异，也有助于诊断。 3．负荷心电图 包括运动负荷和药物负荷心电图，运动负荷ECG包括活动平板和二阶梯运动试验。后者因有诸多缺点，目前已很少应用。药物负荷运动试验包括双密达莫和异丙肾上腺素，目前已很少应用。现在临床上常用的负荷心电图为活动平板运动试验，以下作重点介绍。 (1)适应证：所有怀疑有冠心病和已确诊的冠心病的病人，均常规行此项检查。有3个目的，即协助诊断、判断预后及评价运动耐量。对怀疑有心绞痛的病人，作出临床判断和静息ECG后的第一项检查，可能就是活动平板运动ECG。对经过仔细评价临床症状、 冠心病危险因素和静息ECG后高度提示冠心病时，才做运动心电图检查。 (2)禁忌证：包括相对禁忌证和绝对禁忌证。 ①绝对禁忌证：急性心肌梗死发病5天内、药物治疗未控制的不稳定性心绞痛、引起症状或血液动力学不稳定的心律失常、有症状的严重主动脉瓣狭窄、未控制的心力衰竭和急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎和急性主动脉夹层。 ②相对禁忌证：冠状动脉左主干狭窄、中度狭窄的心脏瓣膜病、电解质异常、严重的高血压[收缩压>200mmHg(26．6kPa)和 (或)舒张压>110mmHg(14．63kPa)]、肥厚性心肌病，以及其他形式的流出道梗阻、导致不能充分运动的身心障碍及高度房室传导阻滞。 (3)常用的运动试验方式：运动试验包括3个阶段：起始热身运动(低负荷)，进行性不间断运动伴随不断增加的负荷量；分级运动，每级维持足够的时间长度；运动终止恢复期，有些异常反应出现在恢复期，因此运动后应继续监测6-8min或至心率和心电图恢复到运动前状态。常用的运动试验方式包括踏车运动试验和活动平板运动试验。根据运动量及临床症状又分为极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运动试验。根据各个单位的具体情况及病人的情况选择不同的运动试验方式，目前临床上常用的运动试验是活动平板运动试验。活动平板运动方案有多种，应根据病人的体力及测试目的而定。健康个体多采用标准Bruce方案，而老年人和已确诊的冠心病人宜采用改良的Bruce方案。满意的运动方案应采取个体化之原则，运动时间维持在6—12min之间，但运动耐量以METS而非用运动时间来评价。年龄预计的最大心率为220—年龄，如果在分级运动中的运动量可达到年龄预计的最大心率，那么称为极量运动；若仅达到年龄预计的最大心率的85％—90％，则称之为次极量运动。而症状限制性运动则是主要应用于已确诊的冠心病病人，指在未达极量或次极量运动水平时已出现心肌缺血的心绞痛，ST段下降的症状而终止运动。 (4)终止运动试验的指征：包括绝对指征和相对指征。 ①绝对指征：随运动负荷的增加，收缩压较基线水平下降>10mmHg，伴随其他缺血证据；中—重度心绞痛；出现神经系统症状，如共济失调、头晕或接近晕厥；灌注不良的征象(如紫绀、苍白)；出现影响监测ECG及血压的技术故障；受试者拒绝继续运动；持续性室性心动过速；无病理性Q波的导联出现Sr段抬高) 1．0mm(Vl及aVR导联除外)。 ②相对指征：随运动负荷的增加，收缩压较基线水平下降>10mmHg，但不伴随其他缺血证据；ST段或QRS波的变化(如ST段过度压低>2nlm)或运动诱发的QRS电轴明显偏移；除持续性室性心动过速以外的其他心律失常(如多形室性早搏、短阵性室性心动过速、室上性心动过速、心脏传导阻滞或心动过缓)；疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛；出现束支阻滞或不能与室性心动过速相鉴别的室内阻滞；进行性胸痛、高血压反应[收缩压>250mmHg(33．25kPa)和 (或)舒张压>115mmHg(15．3kPa)]。 (5)判断标准：阳性标准：运动中出现典型的心绞痛；运动中或后即刻ECG出现ST段水平或下斜型压低≥0．1mV，或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0．1mV，并持续2min以上才逐渐恢复正常者；运动中血压下降。阴性标准：运动已达预计心率，ECG无ST段下降或下降较运动前小于0．1mV。 (6)诊断价值：活动平板运动ECG诊断冠心病的敏感性和特异性随着冠脉的严重程度不同而有差别。通过比较冠状动脉造影结果和运动试验结果评价运动试验诊断冠心病的敏感性和特异性，研究结果表明选择Sr段压低≥0．1mV为阳性标准，其特异性为80％-90％，敏感性平均为66％，单支病变为40％，三支病变为 90％，其总的特异性和敏感性均不如负荷心肌核素显像。 当冠心病诊断不明确时，可进行运动ECG辅助诊断，但不能单靠运动试验结果的阴性或阳性排除或诊断冠心病。运动ECG的阳性预测价值直接与受检人群疾病的流行情况相关，流行率越高，其预测价值越大，在冠心病发病率低的人口研究中，其假阳性的比率高；而且在女性病人中，其假阳性也很常见。因此应当由经过训练的医生来解释运动ECG的检查结果，要结合病史、体格检查及危险因素当作综合分析、判断。 4．动态心电监测(Holter)检查 其诊断冠心病的价值不如负荷ECG，但从中可发现ECGST—T改变的动态变化和各种心律失常。其出现可与病人的运动和症状相对照，可发现有症状的心肌缺血和无痛性心肌缺血。其诊断心肌缺血的标准目前仍不统一，但是多数作者采用“3个1“标准：①基线的ST段在等二位线上者，呈水平或下斜型压低》1mV，在J点0．08s处测量；如基线的ST段已降低者，要减去已降低的幅度，ST段再压低≥2mm；ST段抬高时亦然，基线的ST段在等位线上者，在J点后0．08s测量，在基线ST段已抬高者，再减去已抬高的幅度，ST段再抬高≥1 mm；②ST段明显移位至少持续 1min；③两次心肌缺血发作至少有1min的间隔。因为其诊断心肌缺血是以ST段偏移为标准，而体位等其他因素也可影响，故在判断时要综合分析，小心判断。与运动ECG相比，动态心电监测对于诊断慢性稳定性心绞痛难以提供额外重要的综合信息。根据ECG学指导原则，其评价心肌复极变化，因此需要使用有足够频率反应的装置。最常使用2个导联或3个导联记录，并且包括双极V5胸导联。目前正在推广的是动态心电监测12导联记录系统，它可能提供许多优点。 (三)超声心动图 根据超声成像方式而分为M型超声，二维(即B型)超声及多普勒超声，根据探头所处的位置而分为经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)和血管内超声(IVUS)，根据超声成像的前提而分为静息超声心动图和负荷超声心动图。在稳定性心绞痛的诊断中，静息超声心动图主要用于排除其他合并症而对心肌缺血无直接确诊价值，而靠对心肌室壁运动情况推断相应冠脉的阻塞而引起的心肌缺血，负荷超声心动图可增加其诊断的敏感性。临床常用的是应用TTE的3种成像方式评价心脏的结构与功能。 1．静息超声心动图 主要用于评价冠心病病人的左室整体及局部功能，测量出左室射血分数；冠心病并发出现的情况，如左心室肥大、心脏瓣膜疾病及室壁瘤；排除其他心脏病，如肥厚性心肌病、扩张性心脏病及心包积液；协助诊断冠心病，二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常：运动减弱、无运动和矛盾运动。二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小，左心室的局部和整体功能。此外，由于心肌梗死、心肌重构和室壁瘤，冠状动脉疾病病人的左心室构型多较复杂，M型超声心动图检查可准确和重复测量、心腔的大小和室壁的厚度。静息超声心动图还可评价左心室的收缩功能和舒张功能，可准确测量下列指标：射血分数、射血时间间期、收缩期和舒张期容积、室壁张力每搏容量、心搏出量和舒张期多普勒血流频谱。 2．负荷超声心动图 负荷超声心动图检查可作为“经典”运动试验加超声心动图检查的一种可供选择的方法，和作为观察运动时有无心肌缺血及其部位的一种补充方法，包括运动超声心动图和药物负荷超声心动图。前者是在分级运动后立即进行超声显像，可通过确定新的室壁运动异常部位来检出心肌缺血的部位， 85％以上的病人可获得满意的超声图像。这项检查具有高度的可重复性，缺点是不能在运动高峰时显像。多方面研究显示运动超声心动图能检出冠心病，其诊断准确性与运动“Tl心肌灌注核素闪烁法显像相似，优于心电图运动试验。对不能运动的病人或运动时或运动后即刻超声显像质量差的病人可采用药物负荷超声心动图检查，可选择的药物包括大剂量双嘧达莫、腺苷、多巴胺和多巴酚丁胺，最近一种有希望的替代药物是阿布他明(arbutamine)。已有研究证明，药物负荷超声心动图诊断冠心病的敏感性顺序是多巴酚丁胺>多巴胺>双嘧达莫，因此目前临床上广泛应用多巴酚丁胺超声心动图来协助诊断冠心病，判断存活心肌。 多巴酚丁胺超声心动图是通过静脉滴注多巴酚丁胺使心脏运动加强，而用超声心动图观察用药前后心肌室壁运动的变化来判断有无心肌缺血。静脉滴注多巴酚丁胺的起始剂量为10μg/ks· min-1共3min，然后每隔3min增加10μkg·min-1直达到最大剂量40μg/kg·min-1，持续6min。在没有达到其年龄且预测最大心率的85％以上并且没有缺血症状或体征的病人，可给予小剂量的阿托品(0．25mg，最大量为1．0mg)，同时多巴酚丁胺持续给药 (这特别适用于正在服用β阻滞剂的病人)，整个试验中均监测心电图，每隔1min要作一次标准12导联ECG记录；屏幕监测二维超声心动图(显示静息和负荷检查的图像)，并且用录像或数字设备记录。正常心肌表现为负荷时心肌运动增强和增厚，而缺血心肌则表现为局部室壁增厚减弱和一过性的室壁运动异常。 合理解释负荷时室壁运动变化，需要丰富的经验和专业知识，当然最佳的记录装置和计算机显示是必需的。对于经验丰富的超声诊断医生，这种方法是显示冠状动脉疾病所引起的局部室壁运动异常的极佳工具，但它的缺点是有5％的病人缺乏足够的声窗，而10％的病人检查结果不具有诊断性。 3．血管内超声显像(IVUS) 这一技术须与冠状动脉造影术同时应用，是一种介入性诊断措施。将超声探头置入导管远端，直接置于冠状动脉内进行成像。在诊断冠心病方面，主要是CAG的补充和发展。 IVUS不仅可直接显示冠脉壁的粥样硬化病变，可辨别斑块的成分，如钙化、脂质成分，而且可用Doppler探头测量血流速度，评价冠脉血流的储备。因此，IVUS可对冠脉的解剖和功能均可作一详细的评价。另外，IVUS还可对支架置人后的贴壁情况进行评价，指导治疗。但IVUS也有其固有的缺陷，只能对某一处病变仔细分析，不可能了解整个冠状循环的情况。 4．TEE TEE可直接显示狭窄的冠状动脉，诊断冠心病。由于它具有良好的声窗和优质的图像，可准确评价心脏瓣膜的功能，检测左房内血栓。已显示经食管多巴酚丁胺心脏超声心动图对检出心肌缺血是实用可行、安全和准确的，对不适合TIE的病人可允许作此项检查。 (四)心肌核素灌注显像检查 包括静息心肌核素灌注显像和负荷心肌核素灌注显像，所采用的同位素常用的是201Tl99mTcMIBI，目前国内广为应用的是 99mTcMIBI，而国外则多用201Tl。 I．静息心肌核素灌注显像 系病人处于静息状态下注射同位素对心肌进行扫描而成像，放射性核素，如201Tl和99mTc—MIBI，经注射后可随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取，其摄取量与冠脉血流成正比，因此心肌梗死后瘢痕部位因无血流通过，在心肌显像时表现为灌注缺损；若冠状动脉供血不足则产生心肌缺血，在心肌显像时表现为放射性稀疏。 2．负荷心肌核素灌注显像 包括心肌灌注运动显像和药物负荷心肌核素显像，所采用药物为双嘧达莫、腺苷和多巴酚丁胺。心肌灌注运动显像是在运动高峰或症状限制终点(如出现心绞痛和呼吸困难时)时注射放射性核素，并鼓励病人继续运动 30-45s，以保证在运动高峰时反映心肌灌注和摄取核素的图型，病人静息几分钟后再摄取图像，在数小时后重复摄像或在24h后加做再分布显像。不能运动的病人可采用药物负荷心肌核素灌注显像，静脉注射双嘧达莫或腺苷使正常或较正常的冠状动脉扩张，而狭窄的冠脉不能再进一步扩张，引起冠状动脉窃血，产生局部心肌缺血。注射多巴酚丁胺则增加心肌氧耗量而使狭窄冠脉所支配的心肌产生 相对性心肌缺血，从而取得与运动试验相似的效果。 运动201Tl或99mTc—甲氧基异丁基异腈(99mTc—MIBI)心肌灌注闪烁显像法，同时做ECG，对检出冠心病，确定多支血管病变，确定，病变血管部位及心室壁活动异常的部位的心肌活动，无论有无静息ECG异常，均优于单独作活动平板运动ECG。经研究表明，与冠状动脉造影术证实并无冠心病存在作对比时，本检查诊断冠心病的敏感性平均为82％，特异性为88％。 负荷心肌灌注闪烁显像时对异常静息ECG(如左心室肥大和劳损、左束支阻滞等)的病人特别有用。与心电图运动试验相比，要考虑如下几个问题：①该检查方法相对昂贵，其费用是ECG运动试验的3—4倍；②有胸痛而静息心电图正常的病人应首先常规做ECG运动试验，以筛选和检出冠心病；③在冠心病患病率低或中等的病人中，本法不宜作筛选试验；④该方法检出单位冠状动脉病变的病人比ECG运动试验更敏感。 3．放射性核素心腔造影 通过静脉内注射焦磷酸亚锡被细胞吸附后，再注射99mTc，即可使红细胞被标记上放射性核素，从而得到心腔内血液显影。本法可用于测定左心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。 (五)冠状动脉造影术(CAG) 冠状动脉造影对稳定型心绞痛病人的治疗至关重要，目前它被视为确定冠状动脉疾病解剖的最可靠的方法，被认为是诊断冠心病的“金标准”。然而由于本法是一种创伤性的检查，有一定的危险性，因此要严格适应证。对那些经过病史分析冠心病危险因素及非创伤性的诊断方法仍不能确诊或已确诊的冠心病需要冠脉血运重建治疗时方可考虑本方法。 1．CAG的适应证 鉴于冠脉血运重建技术的开展及CAG并发症率低，因此下列情况应考虑做CAG。 (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级，尤其是药物治疗不能控制症状者)。 (2)慢性稳定性心绞痛(CCS分级1级或2级)，并且有心肌梗死病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。 (3)慢性稳定性心绞痛伴束支传导阻滞，并心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。 (4)稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术，股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。 (5)严重室性心律失常者。 (6)曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。 (7)因临床需要或特殊职业需要，需明确诊断者。 2．禁忌证 一般而言，CAG没有绝对禁忌证，但有相对禁忌证。 (1)不能控制的严重的充血性心力衰竭和严重的心律失常。 (2)电解质紊乱，血钾过低。 (3)严重肾疾病，周身感染和其他不能控制的全身疾病。 (4)碘过敏者(目前作CAG均用非离子型造影剂，对轻度过敏者可应用)。 (5)急性心肌炎。 3．造影的方法 常用经股动脉穿刺途径的Jukins法和经肱动脉切开途径的Sones法，目前广为应用的是Jukins法。目前有许多医疗单位正在开展经桡动脉穿刺途径而行CAG，其优点是止血方便，无须卧床休息。完整的CAG检查应包括左冠状动脉、右冠状动脉及左心室造影，检查左冠状动脉的体位通常有5个，以保证能最佳显示某一段冠状动脉，右冠状动脉的检查体位至少有2个。应避免各段冠状动脉相互重叠，故需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜位加足位，左心室造影应包括右前斜位和左前斜位，这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常。对CAG操作与对结果的解释应当力求完美，对CAG结果的评价应包括描述冠状动脉病变的形态与严重程度，以及是否存在侧支循环。判断病变的严重程度一般用狭窄直径减少百分比、狭窄面积减少的百分比和冠脉最小腔径(MLD)的绝对值。目前，国际上一般习惯用狭窄直径来表示。用直径狭窄的百分比来诊断冠心病的标准：冠状动脉主要分支有>75％狭窄或左主干狭窄>50％，即可诊断冠心病；目前逐渐开始使用的定量冠状动脉造影术(QCA)对准确评价状动脉狭窄非常有帮助。在临床实验中，50％—70％狭窄的诊断和治疗，还必须评价心肌缺血的生理意义。对弥漫性狭窄和(或)小血管病变，最好不使用百分比来表示狭窄的程度，最好使用MLD，一般而言，近段血管MLD<1mm，提示冠脉有局限性狭窄，即可诊断冠心病，而无论其狭窄直径的百分比如何。 对冠脉病变形态的描述则按美国心脏病学院／美国心脏病学会的标准而分为A型(简单型)、B型(中度复杂型)和C型(复杂型病变)具体情况如表5—1。 慢性稳定性心绞痛病人中，接近25％病人有单支，双支或三支冠脉病变，有5％-10％左主干狭窄，15％病人则无冠状动脉重要狭窄，其病变特征多为A型病变。 总之，CAC已成为诊断冠状动脉疾病的一项常规检查，它对确立诊断和估计预后提供大量的信息。然而由于尸检和超声研究有力显示CAC往往低估斑块的大小且有低度死亡的危险性(< 0．1％)，所以是否进行此项检查，必须在认真复习病史和心脏缺血的证据后，根据临床和生理学的结果而慎重地作出决定。 六、诊断程序及诊断内容 对于怀疑心绞痛的病人，根据年龄、性别、病史特点、非创伤性检查和创伤性的检查方法，可确立诊断。虽然对典型胸痛的病人仅靠病史就足以诊断心绞痛，但通常还需要其他检查以肯定诊断，排除非冠状动脉原性胸痛，确定预后并选择最恰当的治疗方法。 表5—1 对冠状动脉粥样硬化病变的分类 分型 病变特征 A型病变(PTCA成功率>85％，低危) 无钙化或很轻钙化 不是管腔完全闭塞 狭窄部位不是在血管开口处 无重要分支狭窄 管腔内无血栓 散在病灶(长度<10mm) 向心型狭窄 容易插管到病灶部位 各节段间成角<45° 血管内膜表面较光滑 B型病变(PTCA成功率在65％—85％；中危) 中度或重度钙化 管腔完全闭塞<3月 狭窄部位在开口处 血管分叉处须2根导引钢丝 管腔内有血栓 病变成管状(长度10-20mm) 偏心型狭窄 近端节段中度弯曲 各节段间成角45°—90° 血管内膜表面不规则 C型病变(PTCA成功率<60％，高危) 完全闭塞>3个月 不能防止主要的分支受损 移植静脉退行性病变易碎裂 弥散性病变(长>2cm) 近端节段过度弯曲 节段间成角>90° 注：美国心脏病学会(ACC)／美国心脏病协会(AHA) 1．诊断程序 (1)病史：根据胸痛特点把它分为典型心绞痛、非典型心绞痛 和非心原性胸痛，其具体情况详见表5—2。 表5—2胸痛的临床分类 分类 胸痛特点 胸骨后不适，具有典型的性质和 典型的心绞痛(明确的心绞痛) 持续时间 可由劳力或情绪所诱发 可经休息或硝酸甘油所缓解 不典型心绞痛(可能是心绞痛) 满足上述特征的2条 非心原性胸痛 不能满足典型心绞痛的任何特征 或仅满足1条 对于具有典型心绞痛的病人，仅靠病史即可诊断，辅以物理检查和静息心电图，但须排除其他原因所致的心绞痛，如HCM、主脉瓣狭窄等，这种诊断程序适合症状轻微并对药物治疗效果好的老年人和不适合或不愿意进行冠状动脉血运重建治疗的病人。 对于症状不典型的病人，可结合病人的年龄、性别、冠心病的危险因素、静息和发病时的ECG变化和非创伤性的诊断方法如心电图运动试验、负荷心肌灌注成像(201Tl或99mTcMIBI的灌注示踪剂)及负荷超声心动图，来判断病人冠心病的可能性。 流行病学研究证明：男性的冠心病发病率高于女性，年龄大的人群中冠心病的发病率高于年龄小的人群。男性、高龄本身是人易患冠心病的因素，因此，根据Bayes原理，非创伤性的负荷诊断方法在这些不同人群中有不同的诊断价值。根据有症状病人的年龄和性别判断冠心病的可能性见表5—3。 (2)非创伤性的负荷诊断方法：这些方法已于上文详细讨论过，它们主要用于协助冠心病的诊断，估计其预后，并可判断冠脉病变的功能意义。因为每种方法对冠心病的诊断有不同的诊断价值和局限性。因此应根据具体病人的特点选择不同的方法。根据病史特点，冠心病危险因素及静息ECG是否正常，可首选ECG运动试验；若静息ECG异常，如左心室肥厚、束支传导阻滞等，可首选负荷心肌核素成像。若 ECG运动试验为中度危险时，根据本单位的具体设备和经验，可以选择负荷心肌核素灌注成像或负荷超声心动图，可对下列情况特有帮助。 ①有典型心绞痛的症状而运动ECG不具有诊断性，或因非心脏原因不能完成运动ECG检查者，或运动ECG正常而症状相当严重者。 ②非典型心绞痛者或无症状而运动ECG检查结果阳性(低及中危)。 ③有典型心绞痛的特殊亚组病人，其运动ECG结果阳性，但是假阳性结果常见，如年轻女性。 冠心病高危人群的鉴别：应用非创伤方法来诊断和处理冠心病时，把结果分为阴性、可疑阳性和阳性、高危阳性的诊断标准如表5—5。 非创伤性检查结果提示，高危的病人冠心病的可能性非常大，若没有明显的冠脉再通治疗的禁忌证，应该进行CAG。这类病人即使无症状，也存在左主干或多支血管病变的危险，并伴有左心室功能障碍。他们发生冠心病病变的危险性增加，而经冠脉重建治疗后可望得到改善。与此相反，运动试验阴性的病人，不论有无症状，预后良好，且冠脉重建治疗通常不能改善其预后，因此若病人无严重症状，通常不需要作CAG。 (3)冠状动脉造影术及冠脉内超声成像：对于非创伤检查提示高危的病人和已确诊的冠心病需要作冠脉重建治疗者，可行CAG来确立诊断。了解冠脉病变的严重程度和形态特征，指导治疗，评估预后，IVUS已明确斑块的大小、成分和形态学特征，并可指导介入性治疗。 总之，对一个怀疑有冠心病的病人，可采用多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性。对非创伤检查评估为高危病人，可采用创伤性检查方法来确立诊断，指导治疗和判断预后。具体评估步骤可按图5—2进行。 2．胸痛的严重程度 稳定型心绞痛的严重程度，国际上采用加拿大心脏病学会(CCS)的建议，对心绞痛分为4级。 工级：一般体力活动(例如行走和上楼)不引起心绞痛，费力、快速或长时间用力才引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，行走或快速上楼、登高、饭后数小时发作的心绞痛。以一般速度在一般条件下平地行走200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 Ⅲ级：日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下步行 100—400m或上一层楼梯时受限。 Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动；出现静息时心绞痛。 3．对心绞痛诊断的要求 对心绞痛诊断的要求，应包括临床分型、冠脉病变严重程度和病变的形态特征、症状严重程度及心肌缺血所导致的后果。对稳定性心绞痛的诊断内容是除临床分型之外的其他内容，例如：病因诊断(冠状动脉性心脏病)、临床分型(稳定性心绞痛)、病变诊断(单支、双支或三支病变症状)、严重程度 (如CCSⅢ级，左心室心功能状态，NYHA分级，是否并发心律失常等)。 4．临床分型 近年对已确诊的冠心病心绞痛的病人主张进行仔细的临床分型，但对这些不同的临床类型如何归类尚无一致看法。目前国际上多根据临床症状、病变特征的稳定性及预后可简单分类为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛；而对后者具体分型，目前国内教科书仍采用1984年WHO的“缺血性心脏病命名及诊断标准“的意见，可作如下归类。 (1)劳累性心绞痛：其特点为疼痛由体力劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后消失。 ①稳定性心绞痛：本型最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在 1—3个月内无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同；每次发作疼痛的性质和部位无改变，持续时间相似(3—5min)，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。 ②初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月，有过稳定性心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生，但时间未到1个月也可列入本型。 ③恶化型心绞痛：原为稳定性心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱因经常变动并进行性恶化。 (2)自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉供血量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含服硝酸甘油而缓解。 ①变异性心绞痛：其特征是发作ECG示有关导联的Sr段抬高，与之相对应的导联则压低，其机制是冠脉痉挛所致的一过性心肌缺血。 ②心肌梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。 ③静息心绞痛：本型是心绞痛的严重状态，常于休息状态下发病，持续时间较长(长达30min)，但无心肌梗死的客观证据。 (3)混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生的心绞痛。其机制为冠脉狭窄使冠脉血流贮备量减少。而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。 七、鉴别诊断 有许多疾病可以引起类似心绞痛的症状，这些疾病包括胸壁局部疾病、消化系统疾病、肺及胸膜疾病、心包疾病、颈椎病及可引起心绞痛发作的其他心血管疾病，须与冠心病心绞痛相鉴别。因此，当遇到胸痛的病人，尤其是不典型的胸痛且冠心病的危险因素较少或缺少的病人，应该开阔思路，多想些问题，应想到要与下列疾病相鉴别。 1．心原心的胸痛
(1)急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相似，但疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。ECG有动态演变：面向梗 死部位导联ST段抬高，T波高耸一ST段逐渐回落，T波倒置，并逐渐形成病理性Q波；有反映心肌损伤的指标(心肌酶谱、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白T或I)动态演变过程：先逐渐升高，随后逐渐下降到正常范围。本病预后不良，有10％的近期死亡率。 (2)不稳定性心绞痛：本病包括许多疾病谱，发病机制及病理生理都与本病不同，下节予以详细讨论。 (3)严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全：本病有劳力性胸痛，类似冠心病心绞痛，但本病典型的体征及超声心动图可予以鉴别。 (4)肥厚性梗阻性心肌病：本病有家庭史，可能系一遗传性疾病，发病年龄较小，典型的心脏听诊和超声心动图可予鉴别。 (5)急性心包炎：本病多急性起病，起病前有病毒感染迹象，伴有发热，多为心前区疼痛，性质为刺痛，上体前倾后疼痛减轻。 ECG上有广泛的ST—T改变，无定位价值，听诊可闻及心包摩擦音。这些特点不难与心绞痛相鉴别。 (6)心脏神经症：本病病人常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(数小时)的隐痛，病人常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。疼痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多出现于疲劳之后而不在劳累的当时，活动后反而舒服，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或在 10min之后才见效。本病多见于高年龄或绝经期的女性，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。 2．胸壁疾病
(1)胸肋综合征，又称Tietze综合征：本病于1921年首先由Ti-etze描述，有胸壁局部疼痛和压痛，通常局限于前胸壁，伴有肋骨肿胀。本病的临床表现类似于心绞痛，但无心绞痛的发作特征。典型的Tietze综合征表现为肋骨与软骨连接处的疼痛伴肿胀，但不常见。而肋软骨炎引起肋骨与肋软骨连接处的压痛(不伴肿胀)相对多见，体征是触诊时肋软骨连接处有压痛，治疗本病通常要用消除疑虑和抗炎药物。 (2)肋间神经痛：本病通常累及1—2个肋间，而并不一定局限在前胸性质为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和转身均可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛，上臂上举时局部有牵拉疼痛，这些特点可与心绞痛相鉴别。 3．消化系统疾病
(1)食管疾病：类似于心绞痛或与心绞痛共存的食管疾病有胃食管返流和食管动力性疾病(包括弥漫性痉挛和钳夹样食管，其特征为高度持续性食管收缩和明显的弛缓障碍)。食管疼痛引起胸痛的典型表现是“烧心”，特别与体位改变和进食有关；在平卧位时出现，常有服用牛奶、抗酸药物及进食后缓解，同时伴有吞咽困难；食管痉挛也可造成持久性胸骨后相同强度的不适症状，或在吞咽时或吞咽后产生严重的痉挛性疼痛。胃食管返流可经Bernstein试验而确诊，而食管动力性疾病可经食管测压而确诊。因为食管痛也可在服用硝酸甘油后缓解，所以与心绞痛的鉴别更为复杂和困难。二者的典型特征如表5—6所示。 (2)消化性溃疡：本病有上腹部痛，有时易与下壁心肌供血不足所致的心绞痛相混淆。本病可以经纤维胃镜而确诊。 (3)胆绞痛：胆绞痛症状有时与心绞痛混淆。本病的疼痛是固定性的，每次发作持续2-4h，部位为右上腹，但也可在上腹部或心前区。可放射到肩胛骨，偶尔放射到肩部。诱因为饱餐，尤其是脂肪餐，伴恶心、呕吐。本病通常为胆石症所致，故可经B超来确诊。 4．呼吸系统疾病
(1)原发性肺动脉高压病：本病多见于年轻女性，可引起胸痛， 表5—6 食管性胸痛和心脏性胸痛的相似点和不同点 心脏和食管痛的相似点 食管性胸痛的特征 的上腹痛伴放射至颈部 性质 沉重、挤压、紧缩、烧灼，伴 常有烧灼或痉挛感，常伴有烧心 乏力、出汗及焦虑 感，可伴有流涎增加，吞咽困难 放射 放射至喉部，可放射至左 不向左侧方射，放射至两肩和(或) 肩、左颈及左上臂 较少见上臂。可放射到上腹部 诱因 进食后，尤其是进食后活 进食某些食物后，如酒精、咖啡、 动更易发生 香科后发生，很少由劳累所致。 体位改变，如躺下能诱发胸痛持续时间很短(2—10min) 可持续几小时；胸痛或轻或重，出现波动缓解时间含服硝酸甘油，站立或精 与心绞痛相混淆。本病除劳累性胸痛之外，常伴有劳累时呼吸困难、头晕和晕厥，体检时发现胸骨旁抬举感和P2亢进，ECG显示右心室肥大，以上特征可与心绞痛相鉴别。 (2)急性胸膜炎，本病急性起病，为尖锐性疼，在深呼吸、咳嗽时加重，伴发热，胸片示胸腔积液，这些有助于区别。 5．颈段脊神经根炎 本病可引起固定性痛，有时伴感觉障碍，诱因可能与颈部活动有关；体检可发现肩关节炎症，肩部韧带钙化等，手指背可见有皮肤过敏区，这些特点可与心绞痛相区别。 八、治 疗 (一)治疗目的 1．防止心肌梗死和死亡，改善预后 为达到此目的，应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程，并防止并发症，尤其是血栓形成。在此方面，改变生活方式和药物治疗都具有重要意义。但是，如果通过介入技术能改善心肌灌注，也可以保护心肌。 2．减轻或消除症状，提高生活质量 改变生活方式，药物治疗和冠脉重建技术都起着一定的作用。 (二)治疗方法
1．改变生活方式，养成良好、健康的生活习惯 (1)饮食：因为大多数冠心病的病人都存在血脂紊乱，因此应提倡低胆固醇饮食，应鼓励病人采用“地中海饮食”，即多吃新鲜蔬菜、水果、鱼和家禽，饮食习惯的改变强度取决于血浆总胆固醇和其他脂质异常的程度，具体饮食方案详见血脂紊乱治疗的一节。对并发有高血压或左心室功能不全者则要限制食盐摄人量，每日摄取量6-10g；对并发糖尿病者要采用糖尿病饮食，对肥胖病人要限制热量的摄人。 (2)戒烟：因为有大量证据表明吸烟是冠心病发病中最为重要的经典危险因素，并且可逆转，因此对吸烟病人应积极戒烟。 在Framingham心脏研究中，每天吸1支烟可使心血管病死亡率增加31％，这种情况不分性别均存在。戒烟后既能改善症状，还能改善预后。原来每日吸烟20支的高血压病病人，戒烟可减少心血管危险性35％—40％。 吸烟可降低血浆LCAT活性，从而降低HDL，这样使冠心病危险性增加。另外，吸烟可引起冠状动脉痉挛、损害血管内皮功能、增加纤维蛋白原浓度及增强血小板聚集，诸如这些因素都增加冠心病的危险性。因此戒烟后降低冠心病危险性延缓冠状动脉粥样硬化进程。 戒烟是不需要费用，且不良反应很轻，应鼓励全部吸烟病人戒烟，据研究现行吸烟者中70％有完全戒烟的愿望。但病人在其戒烟过程往往需要给予特殊的帮助，医务人员应向病人提供简短的戒烟咨询：包括病人是否吸烟，建议每位吸烟的病人戒烟和帮助其戒烟，如安排日期、提供自我帮助材料和安排复查随访，以加强病人的依从性，使其坚持戒烟。其间已证明尼古丁皮肤贴片是安全有效的。 (3)控制体重：根据Framingham心脏研究资料，在男性和女性中肥胖都是心血管疾病的独立易患因素。因此，对于肥胖的病人，应控制体重，以减轻冠心病的危险性。 因为肥胖又和其他冠心病危险因素并存，如血脂紊乱、高血压和糖尿病，为了改善血脂浓度和糖耐量，必须进行努力协作，通过体育活动和限制热卡的摄人，来达到理想体重。 (4)适当活动：流行病学研究认为，缺少活动的人(如久坐的职业人员)冠心病的相对危险为1．9，而适当活动可减少冠心病发生。在多项易患因素干预试验(MRFIT)研究的10年随访中，从事中度体育活动的人中冠心病死亡率降低，比活动少的人减少 27％，因为增加体育活动可增高HDL—C，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，降低血压，提高心脏最大输出量和增加从血液摄取氧的量，通过上述机制可降低冠心病危险性。 应鼓励病人在其能耐受的前提下进行适当的体力活动，因为它可以增加运动耐量和减轻症状，并对体重、血压、血脂、糖耐量和胰岛素敏感性均有益处。但在建议运动之前，应全盘考虑病人是否适合和症状的严重程度，采取个体化原则，根据症状限制性活动平板运动试验来确定有关运动量，制定运动处方。每周3次，每次 30min的中度户外活动的定期方案，可有心脏保护作用。有些专家建议，全部成人每日应进行30min或更长时间的中等强度的体力活动。对于冠心病的病人，应避免作等长运动，如举重等，尽量减少心绞痛发作的频率，医务人员应积极劝说病人参与定期的运动计划，通常是散步和药物治疗相结合。 如果病人经常反复发生心绞痛，应更改激烈的体力活动，而且在许多情况下仅须少量的改变。例如，打高尔夫球时改坐高尔夫的推车替代步行，有稳定性心绞痛的病人并不一定不能完成费力的活动，其重要性不但关系到娱乐活动和生活方式，而且关系到职业工作的需要，但等长运动，如举重、铲雪及越野滑雪，从高坡下滑运动者是不适合冠心病病人，并且稳定性心绞痛病人应避免极度劳累。但通常可以缓慢地进行活动(如上、下楼梯等)或进行短暂的休息。最好是使心绞痛发作的次数减少到最小，偶尔发作并不可怕，但在估计做使心绞痛发作的运动前，可事先含服硝酸甘油。 经过适当的运动，对冠心病危险因素有综合有益的效应而使心绞痛通常倾向于好转，也许是冠脉侧支循环形成的结果。 (5)保持良好的心态及避免紧张等不良的情绪：紧张、焦虑等可诱发心绞痛的发作。在病人得知患冠心病后，许多病人有与现实不相符的对预后的忧愁情绪，使其产生过度焦虑，从而增加心绞痛发作频率。因此，医务人员应向病人提供实际评价和符合疾病临床特点的易于理解的解释，使之对心绞痛及其预后有个正确的认识，这种简单易行的认知疗法会对病人的一些不良情绪和心态产生良好的治疗作用。另外，病人也可以得到心理专科医生的帮助，他们可以从松弛技术和其他控制应激的方法得益。若方法得当，可以减少对药物和外科手术的需要。 2．积极纠正冠心病危险因素 防止动脉粥样硬化进展。 (1)血脂紊乱：已经经许多大规模的临床试验证实，血脂紊乱是冠心病最经典、最危险的危险因素，并且经有效的调脂治疗可降低心血管疾病的危险性，降低心血管死亡率，并可稳定或甚至消退粥样硬化斑块。 目前研究认为，冠心病的脂质特征是血清中总胆固醇、LDL—胆固醇、餐后三酰甘油升高，而HDL—胆固醇降低，特别是高胆固醇血症与冠心病危险增高的相关性最密切，尤其是血浆中LDL所携带的胆固醇升高。MRFIT表明，血浆总胆固醇浓度与冠心病死亡率之间有连续性和分级呈正相关，而且小而致密的LDL更具有致动脉粥样硬化性。许多流行病学研究已确立，HDL—C与冠心病的发病率呈负相关。在Framingham研究中HDL—C<35mg／dl者，与HDL—C>65mg／dl者相比冠心病的发病率高8倍。据估计，HDL—C每增高1mg／dl，男性的冠心病危险减少2％，女性减少3％。由于HDL—C与三酰甘油在代谢中的相互关系，减弱了三酰甘油与冠心病的相关性的强度，但目前的研究仍认为，高三酰甘油血症仍被确定为冠心病的危险因素，尤其是餐后三酰甘油浓度更是冠心病的独立预测因素。总之，许多流行病学研究都认为，血脂紊乱是冠心病的危险因素，只是每项血脂紊乱与冠心病危险相关的程度不同而己。因此，对冠心病合并血脂紊乱应积极有效地治疗，这样可以减少冠心病发生，降低冠心病死亡，稳定冠脉粥样硬化斑块。 饮食治疗：应采用NCEP推荐的第二阶段饮食(STEPⅡ)，即总脂肪占总热卡的≤30％，碳水化合物占总热卡≥55％，蛋白质占总热卡的15％左右，胆固醇每日摄取量为<200ms。每天摄人的总热量应能达到并保持理想体重，这种饮食治疗可降低总胆固醇浓度5％—13％。开始和维持饮食治疗是复杂的，而且是很费时的工作。营养师的咨询是确定病人饮食习惯的有效方法。营养师参加工作可以保证病人，营养适当。为达到饮食治疗的最大效果，需要努力协作，临床医务工作者应向病人着重说明饮食治疗的重要性。经6个月的饮食治疗，若病人的LDL—C已达标，即LDL—C≤100mg／dl，刮每间隔6个月进行长期随访；若LDL—C未达标，即LDL—C> 100mg／dl，则开始药物治疗。药物治疗：对于大多数合并血脂代谢紊乱的冠心病病人而言，单用饮食治疗很难使LDL—C、TG达标，常常需要在饮食治疗的基础上联用药物治疗。最常应用的调脂药物有如下几种：3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG—CoA还原酶抑制剂)、纤维酸衍生物、烟酸、胆酸结合剂(即树脂类)及丙丁酚。①HMG—CoA还原酶抑制剂(他汀类、Statins)：本类药物的应用是调整血脂治疗的一项重要进展。其作用机制为部分抑制合成胆固醇的限速酶—HMG—CoA还原酶，使肝细胞内胆固醇减少，刺激BLE受体，使含apoB和apoE的脂蛋白从血浆池的清除率增加。 结果使血浆中LDL—C降低，VLDL和IDL颗粒也被清除。此外，它们尚有降脂之外的作用：保护细胞内皮功能、稳定斑块、增加纤溶活性等，这样可协助降低冠心病发生。 临床常用的药物及其剂量有：洛伐他汀(10—80mg／d)，辛伐他汀(5-40mg／d)，普伐他汀(10-40mg／d)，氟伐他汀(20-40mg／d)及阿托伐他汀(10—80mg/d)。其调脂结果，降低LDL—C20％～ 40％，增高HDL—C 5％～15％，降低三酰甘油10％—20％，主要应用于以胆固醇升高的血脂紊乱。 ②纤维酸衍生物：其作用机制较复杂，主要是增加肝脂蛋白脂酶活性，降低VLDL，从而降低三酰甘油，且尚可降低血浆中游离脂肪酸浓度。另外，吉非罗齐也可降低小颗粒致密LDL浓度，降低 M活性，改善纤溶。 该类药物对血脂的影响如下：降低三酰甘油20％-50％，增加HDL—C浓度10％-15％，LDL—C降低10％-15％，主要应用于三酰甘油升高或HDL—C降低为主的血脂紊乱者。 ③树脂类：目前国内较少应用，不作介绍。 ④烟酸：其主要作用机制是减少肝内VLDL的合成与释放，降低脱和LDL—C的浓度，且可减少肝生成的三酰甘油量。 结晶型烟酸在每日剂量1．5—6g时可降低，LDL—C 10％—25％，三酰甘油降低20％—50％，HDL—C升高15％-35％。 ⑤丙丁酚：其降脂机制尚不完全清楚，可能会抑制凹，L—C的氧化，其优越的特性是具有抗氧化作用，能减轻高胆固醇血症所致的早期微循环的改变。 丙丁酚：国内商品名为畅泰，每日剂量1．0g，可降低LDL—C 5％—15％，但HDL—C也降低20％-30％，对三酰甘油不受影响。目前国际上研究，在做冠脉介入治疗前4周应用丙丁酚，且在术后连续应用，可降低术后再狭窄的发生率。 另外，降脂药物的作用机制、效果和不良反应见表5—7。 表5—7 降脂药物的作用机制、效果和不良反应 药物 作用机制、降脂效果 生物化学 全身性 不良反应 不良反应 胆酸结合剂增加胆汁酸经肠道排出量， 与其他药物结合 无全身性毒性，常 (树脂) 增加LDL受体活性，有效地 减少吸收脂溶性 有消化道不适症 降低LDL—C，轻度增高 维生素 状，如便秘、腹胀 HDL—C，增高三酰甘油 烟酸 降低血浆FFA,减少肝合成 改变肝功能测定 皮肤潮红、搔痒、 VLDL，可能抑制胆固醇合 结果，增加UA浓 胃肠道不适 成，有效地降低LDL—C、 度，产生ICT 三酰甘油，增高HDL—C HMG—CoA抑制HMCG—CoA还原酶， 一过性转氨酶 轻度胃肠道症 还原酶抑制减少胆固醇的合成，提 增高，CK升高 状，肌炎综合征 剂(他汀类)高LDL受体活性，有效地 降低LDL—C浓度，增高 HDL—C 贝特类 减少肝脏合成VLDL,增 一过性转氨酶 胆石症、腹痛、恶 高肝脂蛋白脂酶活性，有 升高 心、皮疹、肌炎 效地降低TG，增高HDL—C (2)积极控制高血压：在不同地区和不同人种进行的许多流行性病学研究都确定高血压与冠心病的发病率直接相关，认为高血压是冠心病的一个经典危险因素。在舒张压最高的20％人中[平均105mmHg(13．97kPa)]冠心病的发生率，是舒张压最低的20％人群[76mmHg(10．1kPa)]的5—6倍，舒张压每增高7．5mmHg(1．0kPa)，估计冠心病危险增加29％，而用药物降压治疗的病人，冠心病发生率和死亡率减少16％，这个结论扩大到已确诊的冠心病病人抗高血压治疗是合理有益的。在冠心病并发高血压的治疗中，其目标血压为135／80mmHg(18．0／10．64kPa)以下，在选择药物方面也要考虑到降压药物对血脂代谢的影响。由于β受体阻滞剂和钙拮抗剂也具有抗心肌缺血作用，因此在冠心病并发高血压时， 首先选择这两类药物，但禁用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂；在既往有心肌梗死的稳定性心绞痛中，首选无内源性拟交感活性的p受体阻滞剂；若有使用β受体阻滞剂的禁忌证或血压未降至目标水平，应考虑使用维拉帕米或地尔硫罩，对心肌梗死后心功能不全的病人和存在多种冠心病危险因素时，可选择ACE抑制剂。 另外，因为高血压常伴有其他冠心病易患因素，如肥胖、血脂紊乱及胰岛素抵抗及糖耐量减退，因此要对这些危险因素进行综合评估和治疗。非药物治疗，如适当运动、控制体重、低盐饮食及低脂饮食，在综合降低冠心病危险因素治疗中有举足轻重的作用。 (3)有效地治疗糖尿病：冠心病是糖尿病的重要并发症，在弗汉明心脏研究中，认为它也是冠心病的一个重要危险因素，糖尿病可通过血脂紊乱(HDL—C下降，三酰甘油及小而密LDL—C升高，以及降低纤溶活性，可引起PAI—l增高)而促进冠心病的进展。另外，胰岛素本身促进血管平滑肌细胞增殖，增加动脉壁内胆固醇的积聚，已研究认为，积极有效地控制血糖，可降低冠心病的死亡率(降低41％)，同时也要对糖尿病并发存在的易患因素进行综合干预，如适当运动，控制体重、有效降压和降脂治疗。 上述是对冠心病病人的生活方式和易患因素的干预进行评述，表5—8是AHA／ACC对冠心病危险因素综合干预的目标及措施。 3．药物治疗 药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。 (1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般选用硝酸甘油和硝酸异山梨酯：一般首先舌下含服硝酸甘油 0．3-0．6mg，因可为唾液所溶解而吸收，1—2min即开始起效，约半小时后作用消失。对约92％的病人有效，其中76％在3min内见效。若无效或为充分缓解，可每隔5min再含服0。4mg，15min内可含用1．2-1．5mg，若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。也可选用硝酸异山梨酯，5-10mg舌下含服，1—5 min见效，作用维持 2-3h。最近市面上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。 另外，也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸。 (2)缓解期的治疗： ①抗血小板治疗：虽然血小板聚集能力增高未被认为是冠心病的一个危险因素，但使用抗血小板制剂可降低冠心病死亡的危险性，目前已经大规模临床试验证实阿司匹林可有效地降低冠心．病病人发生死亡的危险性。现在较新的血小板制剂，如噻氯匹定及GPⅡb／Ⅲa拮抗剂在治疗稳定型心绞痛方面并不比阿司匹林优越。 阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶的活性，减少血小板内TXA2的形成，从而抑制TXA2诱导的血小板的聚集。在3000例以上的稳定性心绞痛病人中使用阿司匹林，可减少心血管疾病的危险性平均33％；在瑞典心绞痛阿司匹林试验(SAPAT)中，在服用索他洛尔的稳定性心绞痛病人加用75mg阿司匹林，可减少主要结果事件(心肌梗死和死亡)34％，可减少次要的血管疾病32％，而另一项人数较少的研究中，发现患慢性稳定性心绞痛但无心肌梗死的男性病人中服阿司匹林，隔日325mg，随访5年，减少心肌梗死危险87％。 因此，国内外较一致的观点是：对慢性稳定性心绞痛病人，只要没有用阿司匹林的禁忌证，建议常规每日服用75—160mg的阿司匹林。 虽然华法林抗凝对心肌梗死后的病人有益，但目前没有资料支持稳定性心绞痛病人长期服用华法林。 ②抗心肌缺血的药物： A．硝酸酯类：亚硝酸异戊酯对心绞痛的临床疗效由Brunton于1867年首先描述，但至今为止，口服硝酸酯类仍是各种类型心绞痛最常用、最有效的药物。本类药物即可立即缓解心绞痛发作，也可预防心绞痛作用，可有效地治疗心肌缺血，提高运动耐量，改善生活质量。尽管如此，对其作用机理至今才认为较透彻。 a．作用机制：硝酸酯类是非内皮依赖性的血管扩张剂，可直接向血管提供扩张血管的物质—一氧化氮(NO)。不管血管内皮是否完整，硝酸酯都有扩张血管的能力。 硝酸酯进入血管平滑肌细胞后转变为有反应的NO或S—亚硝酸巯基化合物，激活细胞内的鸟核甙酸环化酶，产生单磷环鸟苷，引起细胞内Ca2+离子减少，从而引起血管平滑肌松弛，产生扩张血管作用。 硝酸酯的扩血管作用在正常人和冠心病病人的各种动脉系统和静脉系统都明显，包括冠状动脉及其侧支循环。硝酸酯的抗心绞痛作用从以下两个方面得到解释。一是降低心肌耗氧量：可直接扩张静脉，减少静脉回心血量，减少左心室回心血量，从而减轻心脏的前负荷，减少心室壁张力和心肌耗氧量；二是直接扩张冠状动脉及其侧支循环，硝酸酯可使心外膜的狭窄冠状动脉扩张，增加心肌灌注血量。因此，硝酸酯通过减少心肌耗氧量和(或)增加心肌灌注量，从而起到抗心绞痛作用。 另外，硝酸酯类药物通过NO刺激鸟苷酸环化酶，从而导致抑制血小板作用。虽然静脉注射硝酸甘油的抗血栓作用已在慢性稳定型心绞痛病人中得到证实，但其临床意义还不清楚。 b．制剂类型： 硝酸甘油：有片剂、针剂、气雾剂及软膏等。硝酸甘油片剂最常用，而气雾剂则起效最快，皮肤软膏则可缓慢吸收，可继续24h释放，预防夜间心绞痛作用。片剂受光线照射后易于失效，因此需要避光保存，口腔硝酸甘油喷雾剂能按定量发放，在粘膜干燥的病人，0．4mg雾化剂量可能比舌下含服吸收更好，也能迅速地散在舌下或舌下作为预防。在诱发心绞痛发作的活动前5-10min应用喷雾。。 硝酸异山梨醇：是一种有效的抗心绞痛制剂，但其口服给药的生物利用度低，迅速被肝脏代谢。口服用药后，血浆浓度有显著的波动。本药有两种代谢产物(其中的5—单硝酸异山梨醇有强烈的血管扩张作用)，清除速度快于母体药物，而月．以原形从尿中排泄。现有的剂型有舌下含化片剂、咀嚼片剂、口服片剂、缓慢释放胶囊或片剂及喷雾剂等。本药每日给药30mg,分3-4次给药，因为甚易产生耐药性，因此采用的剂量应允许每日有10-12h无硝酸酯的间隔期。如果1日给药3次(即8：00，13：00，18：00)，其抗心绞痛疗效持续约6h，随给药次数增加，每次抗心绞痛的疗效降低。 5—单硝酸异山梨醇：是二硝酸异山梨醇有活性的代谢产物。其口服可完全吸收，其生物利用度100％，因为本药无肝脏首过效应。5—单硝酸异山梨醇摄人后30min和24h之间，其血浆半衰期 4—6h，单剂20mg的片剂药疗持续时间为8h。每日1次或不均等服药间隔，不产生耐药性；但间隔12h的1日服药2次，会发生耐药性。长效的缓释制剂，每日1次，每次剂量30-240mg，据估计能长时间提供足够的低浓度硝酸酯，并可避免形成耐药性，因为有效作用的时间估计只有12h或更短。 外用型硝酸甘油油膏：硝酸甘油油膏(15mg／2．5cm)局部应用 (最常见用法是涂在胸壁)1．5-5cm是有效的，作用开始推迟约 30min，因作用时间持续4-6h，所以特别适用于卧位或只能坐椅的严重性心绞痛或不稳定性心绞痛病人，也可用于夜间心绞痛病人卧床后的预防。皮肤渗透量随着皮肤含水量而增加，如果糊剂用塑料纸覆盖，塑料边缘紧贴皮肤，皮肤的吸收量也增多。 硝酸甘油贴膜是以硅酮凝胶或聚合物为基质渗入硝酸甘油的贴膜，经皮肤吸收硝酸甘油，持续时间24—48h，吸收速度取决于不同的制剂方法，包括将药物贮存于容器中，经常渗膜进入皮肤。贴膜释放硝酸甘油的速率从每24h 2．5—15mg不等，相对低剂量 (每24h2．5-5mg)不能产生足够的血浆和组织浓度来维持始终有效的抗心绞痛作用，本剂型能增加运动时间和维持抗缺血作用长达12h。应用30d，每天应用不超过120h没有明显的硝酸酯耐受或反跳现象。硝酸酯的常用剂型、用法见表5—9。 表5—9 硝酸酯在心绞痛的临床用法 名 称 剂 型 剂 量作用持续时间 用 法 硝酸甘油 舌下含片 从0．3-0．6mg到 l(1/2)-7min 心绞痛发作时 1.5mg 喷雾剂 必要时0．41mg 同上 同上 皮肤油膏 2％6x6英寸； 7h 每日2-3次 15X 15 cm； 7．5—40mg 皮肤贴膜 2-0．8mg/h 间断治疗时 持续12h 8-12h 口服缓释剂 2．5-13mg 4-8h 每日2-3次 经颊部或 1-3mg,5- 3—5h 每日3次 粘膜针剂 200mg／min 二硝酸异 舌下含片 2．5-15mg 60min 心绞痛发作时 山梨醇 口服片剂 5—8mg 8h 每日2-3次 咀嚼片剂 5mg 2—2(1／2)h 心绞痛发作时 口服缓释剂 80-120mg 8h 每日1次 喷雾剂 125mg 2-3min 心绞痛发作时 油膏 100mg/24h 每日2-3次 针剂 1。25～-5mg/h 5—单硝酸 门服片剂 20—30mg 12—24h 每口2次，间隔 异山梨醇 7-8h 硝酸戊四 口服缓释剂 60-240mg 每日1次 醇酯、丁 舌下含服 必要时10mg 心绞痛发作时 四硝酯 舌下含服 必要时5-10mg 同上 口服片剂 10-30mg 每日3次 c．临床疗效：在劳累性稳定性心绞痛病人中，硝酸酯可提高运动耐量，延长出现心绞痛的时间，减轻运动试验期间ST段压低程度。但目前的研究资料认为，硝酸酯并不降低冠心病病人的死亡率，目前尚无慢性稳定性心绞痛病人长期应用硝酸酯的临床试验。若与β受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用，可增加硝酸酯的抗心绞痛和抗缺血效果。 d．适应证：本类药物适用于各种类型的心绞痛。舌下含服硝酸甘油和硝酸甘油气雾剂是迅速缓解劳累或静息时心绞痛发作和预防心绞痛发作的首选治疗方法，长效制剂可用于预防心绞痛反复发作。若有足够的无硝酸酯期，所有的长效制剂同样有效。目前临床常用的各种硝酸酯制剂的特征总结于表5—9。 e．禁忌证：其相对禁忌证是肥厚梗阻性心肌病和严重主动脉瓣狭窄，因为硝酸酯可诱发晕厥或晕厥前兆。但当有心绞痛时，硝酸甘油可用于缓解症状。另外，24h内应用过伟哥也是应用硝酸酯的禁忌证。因为伟哥可抑制磷酸二酯酶(PDE)，使cGMP降解减少，而NO通过cGMP介导血管平滑肌舒张，因此应用伟哥时，硝酸酯介导的扩血管作用明显增加且持续时间延长。因此，在24h内使用硝酸酯者应用伟哥或在应用伟哥后24h内又使用硝酸酯的病人，与明显的低血压、心肌梗死，甚至死亡相关。 f．副作用：最常见的副作用是头痛、脸红和低血压，严重的低血压罕见。有时头痛会随长期硝酸酯治疗而缓解，此时仍有抗心绞痛作用。 有些病人会出现晕厥或晕厥前兆，少见的情况是，在舌下含化硝酸甘油时可能由于刺激Bezold Janish反应而产生心动过缓和低血压，符合血管迷走神经或血管减压反应，这在老年人比较常见。应用非常大剂量的硝酸酯可产生高铁血蛋白血症，常规剂量应用造成少量高铁血红蛋白增加没有临床意义。大剂量应用硝酸甘油后可产生动脉血氧分压下降，原因是肺泡区域肺血管床不能收缩，造成通气灌注失平衡，结果导致氧的组织灌注量减少。 E．硝酸酯的耐受性：长期应用硝酸酯所面临的主要问题是会产生硝酸酯耐受性。其不仅表现在抗心绞痛和血液动力学效果方面，而且也表现在抗血小板的疗效方面。因此，这些方面的作用，随着对用药时间的延长而减弱。应用各种类型的硝酸酯制剂，持续维持血中的药物浓度会产生耐受现象。虽然其出现迅速，但经短时间的无硝酸酯间期后对药物的反应性容易恢复。耐受性问题出现于所有硝酸酯制剂，而且对慢性稳定性心绞痛病人特别重要，这与接受短疗程硝酸酯治疗的病人明显不同。 目前对硝酸酯耐受性的机制尚不明了，已提出了下列5种假说，但未确定各种机制的相对重要性。巯基团耗竭：本假说已被广为接受，因为巯基是细胞内的辅因子，是硝酸甘油转化为NO和S型硝基硫化物过程的关键性代谢成分，也是激活鸟苷酸环化酶的必需成分，因此，若细胞内巯基耗尽，可使硝酸酯作用减弱，神经— 内分泌激活，血浆容量扩张，硝酸甘油受体下调。已有资料提示： 高亲合力受体的活性仍保持并对硝酸酯有浓度增加有持续反应；自由基产生增加可使NO分解增加，减轻其扩张血管作用。 预防硝酸酯耐受唯一实用而且最有效的方法是提供足够的无硝酸酯的间期，并且减少给药次数。最佳的用药间隔期还不清楚，应用长效硝酸酯制剂时建议有8—12h的无药间隔期，至于用药频率和方法要用具体结合心绞痛的症状类型，是否与运动有关及症状出现在白天还是衣夜间等情况，个体化用药。另外，针对耐受性产生的机理，提出下列几种方法来预防其发生：应用含巯基的 ACE抑制剂(如卡托普利，可提供巯基，有时可抑制激活的神经—内分泌系统)；应用乙酰基或甲基半胱氨酸；应用利尿剂(可减少血浆容量)；合并应用肼酞嗪。 B．β受体阻滞剂：是稳定性劳累性心绞痛首选的药物，是最基本、最重要的治疗药物。 a．作用机制：β受体阻滞剂主要竞争性地抑制神经细胞释放儿茶酚胺和循环中儿茶酚胺与β—肾上腺能受体的结合，从而产生一系列药理作用。在心脏方面主要表现为负性频率作用、负性传导作用和负性肌力作用；减慢静息状态和运动时的窦性心率和 血压，减少心脏排血量，但它对冠状动脉循环的影响比较复杂；在多数情况下，由于冠状动脉内β2受体被阻滞，。受体的拮抗作用减弱，可引起冠状动脉收缩及其阻力增高，从而减少冠状动脉血流量。但有报道它可增加缺血区心内膜与心外膜的灌注比例，影响冠脉血流之分布。 β受体阻滞剂抗心肌缺血和抗心绞痛的机制有下列4种：通过阻滞心脏的βl受体，拮抗。儿茶酚胺的作用，使心率减慢，心肌收缩力减弱，减缓左室内压力升高速率，从而减轻心脏作功．降低心肌耗氧量。使缺血心肌的氧供需关系在低水平上恢复平衡；心率减慢，延长了心动周期小的舒张时间，相应增加了冠状动脉灌注的有效时间，有利于心肌血液灌注：影响心肌的血流分布，增加缺血区心肌的灌注：由于心脏负荷的降低，减轻了心室内膜下层心肌的张力，从而提高内膜下与外膜下心血流的比值，改善内膜下心肌缺血和心肌耗氧量减少时非缺血。区心肌的。血管阻力增加，而缺血区的血筲阻力尚处于代偿性低下状态，迫使血流从非缺血区通过侧支循环流向缺血区改善缺血区心肌的能量代谢，β受体被抑制，可 降低缺血时儿茶酚胺增多引起血中乳酸和游离脂肪酸水平增高及其导致的心肌氧耗量增加，从而改善缺血心肌对葡萄糖的摄取以供应心肌能量和保护线粒体的功能和结构，促进组织中氧含血红蛋白的离解，增加组织供氧，使组织供氧利用率增高，总之，其抗心绞痛的机制主要是通过降低心肌氧牦量所实现的。 b．药理特性和常用药物：β受体阻滞剂包括—大类药物，各种药物具有各自的药理特性，尽管其共性大于其个性，表5—10简单概括了各种药物的药代动力学参数和药理特性，下面主要叙述几个重要的药理特征。选择性：β—受体有两个主要的亚型，即β1、β2型。在不同的组织内有不同的β1、β2受体比例。β1受体主要分布于心肌，刺激β1 受体导致心率加快，房室传导加速和心肌收缩力增加，肾小球旁小体释放肾素增加，脂肪细胞内脂肪分解加速；β2受体激活引起支气管扩张、血管扩张和糖原分解；，所有的β受体阻滞剂都具有抑制β1和不同程度的抑制β2受体作用，故刘心脏的选择性仅仅是相对的，β1受体阻滞剂应用剂最大时对β2受体也有抑制作用。 非选择性β受体阻滞剂能阻滞β1、β2受体，而心脏选择性pβ受体阻滞剂阻滞β1受体，而对β2受体的影响较小。另外有些β受体阻滞剂还有其他附加作用，如周围血管扩张和抗氧化作用，如柳苄心安(α、β2阻滞)、卡维地络(α、βl及β2阻滞、抗氧化作用)和布新洛尔(β1、β2阻滞，非α—阳滞介导的血管扩张)。内源性拟交感活性(ISA)：具有ISA的β受体滞阻剂具有部分β受体激动剂的作用，通过对更强的β受体激动剂屏障作用而产生β阻滞作用。当交感活性低时(如静息状态)，它能产生低效的β激动作用；当交感活性增高时(运动激动)，上述药物的作用更像常规的β受体阻滞剂，只是具有ISA作用的β受体阻滞剂对减慢心率、减少动态心电图中ST段改变出现频率、持续时间、ST段变化幅度和增加运动时间方面都不如无ISA的β受体阻滞剂有效。但它们可能对静息状态下心率缓慢的老年病人可能有益。 抗心律失常作用：β受体阻滞剂本身都是具有抗心律失常作用，因为它们能阻滞交感肾上腺能对心脏致心律失常的直接刺激作用，而索他洛尔兼有Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常效能。膜稳定作用：某些β受体阻滞剂具有奎尼丁样作用，可抑制Na+离子流穿过心脏细胞膜，减慢心脏动作电位的上升速度。但因为其仅在远远超过治疗浓度时者出现，其临床意义可忽视。 脂溶性：β受体阻滞剂的亲水性或脂溶性是药物吸收和代谢的重要决定因素。脂溶性β受体阻滞剂在胃肠道容易吸收，存在着明显的肝脏代谢的首过效应，半衰期较短，通常需要每日2次或更多次给药以达到持续药效。另外，它们易通过血脑屏障，可在中枢神经系统中达到高浓度，可出现神经系统副作用。而水溶性β受体阻滞剂不能迅速从胃肠道吸收，其肝的首过代谢作用弱，很少受肝脏代谢影响。主要以原形药物从肾脏排出，因其有相对长的半衰期，可每日给药1次，血药浓度个体差异较小。对葡萄糖和脂质代谢的影响：非选择的β受体阻滞剂易引起糖耐减低，而β1选择的受体阻滞剂对糖代谢影响较小。无ISA的β受体阻滞剂不引起明显的总胆固醇和LDL—C浓度的改变，但可增多三酰甘油和降低HDL—C，可能非选择性的比选择性的β受体阻滞剂影响更大，而具有ISA的β受体阻滞剂对血脂则无明显负面影响。 c．适应证：β受体阻滞剂主要用于心脏耗氧量增加诱导的心绞痛，即劳累性心绞痛。因各种类型的心绞痛大多由劳累所诱发，即使静息发作的心绞痛，也大多是由血压和心率乘积增加而诱发。因此若无使用β受体阻滞剂的禁忌证，多数心绞痛病人适合使用臼受体阻滞剂，尤其适合心肌梗死后的病人。但是，对于冠状动脉没有固定性阻塞病变的单纯由冠脉痉挛所导致的心绞痛(即变异型心绞痛)病人，受体阻滞剂无效，因为它可阻滞冠状动脉β受体，但。受体却相对活跃，从而诱发冠脉痉挛，因此在这种情况下不该使用β受体阻滞剂。目前研究认为，最理想的适合β受体阻滞剂治疗的心绞痛有如下情况：心绞痛的发作与体力活动有明显的相关性；伴有高血压；有室上性或室性心律失常史；心肌梗死后心绞痛；明显焦虑状态。而对适应性较差的病人有如下几种：支气管哮喘或肺部疾病有可逆性通气道病变成分者；糖尿病；左室功能严重减退者；收缩功能减退引起的充血性心力衰竭；情绪抑郁史；雷诺现象；周围血管疾病；心动过缓性心律失常。但这些情况也不是绝对的，应该权衡利弊，因为β受体阻滞剂可防止心脏性死亡。因此，若有不适合β受体阻滞剂情况而又有高危情况者，也可选用β体阻滞剂治疗。 d．临床疗效：在慢性劳累性稳定性心绞痛的病人，各种β受体阻滞剂可减少运动期间心率和血压的乘积，延长心绞痛发作的时间，避免心绞痛发作。它们可有效地控制运动诱导心绞痛的症状，而且可有效地控制有症状或无症状性缺血，因此，所有的β受体阻滞剂足量给药时，对防止心绞痛发作均同样有效。但β受体阻滞剂对无心肌梗死和高血压的稳定性心绞痛病人死亡率的影响，尚未在大规模随机对照的临床试验中进行过重点研究，但是它们可提高合并有近期心肌梗死和高血压的稳定性心绞痛病人的存活率。然而，在人选心肌梗死后使用β受体阻滞剂病人中，1／3有心绞痛病史，有一项研究报道在此亚组的死亡率明显降低，并且有理由认为，即使既往无心肌梗死，β受体阻滞剂有预防死亡，尤其是猝死和心肌梗死的能力。 e．临床用法：β受体阻滞剂在治疗稳定性心绞痛病人中，应仔细调整其剂量，从最小剂量开始应用，根据临床症状、收缩期血压及心率调整其用量，直到足量，这样才能达到最佳疗效。应常规调整p受体阻滞剂的剂量，以使静息的心率在55—60次／min之间，中等量运动时心率增加不到20次／min为宜(即上一层楼梯)；对于更严重的心绞痛的病人，静息时心率可以降到 50次／min以下，只要不产生与心动过缓和心脏阻滞相关的症状，同时收缩期血压不低于90mmHg(11．97kPa)。总之，应用β受体阻滞剂应采用个体化原则，并在用药开始阶段要反复检查病人。 f．禁忌证：在β受体阻滞剂治疗中，心脏方面的绝对禁忌证有以下几种情况：严重的心动过缓、既往存在的高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征和严重的、血液动力学不稳定的左心室收缩功能衰竭。而其相对禁忌证包括下列情况：心率<60次／min、动脉收缩压<100mmHg(13．3 kPa)、哮喘病史、严重的慢性阻塞性肺疾病、末梢循环灌注不良、PR间期>0．24s、严重的周围血管病、严重的抑郁及I型糖尿病，尽管大多数糖尿病能耐受p受体阻滞剂，但是在需要胰岛素治疗的糖尿病中，应该小心应用这些药物。 s．副作用：β受体阻滞剂最常见的副作用是p受体阻滞的后果，包括对心脏的效应(严重的窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞及左心室收缩力减弱)，支气管痉挛，疲劳、乏力，情绪抑郁，恶梦，胃肠道不适，嗜睡，性功能障碍，胰岛素引起低血糖加重及皮肤反应。疲乏软弱的发生机制尚不清楚，可能与心脏搏出量减少和β受体阻滞后外周动脉阻力增加引起的四肢肌肉灌注减少有关；嗜睡、恶梦可能是β受体阻滞剂直接作用于中枢神经系统所致，多见于脂溶性的β受体阻滞剂；性无能的平均发生率为1％，然而射精不足或缺失发生率<26％。尽管如此，β受体阻滞剂对稳定性心绞痛病人的生活质量的影响还未做系统研究。 ③钙拮抗剂：钙拮抗剂是一组异源性化合物，通过非竞争性地阻滞电压敏感的钙通道(包括L型、N型和T型)，选择性抑制Ca2+通过心肌和血管平滑肌细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少 Ca2+内流。不同的钙拮抗剂由于其化学结构与慢通道的结合程度、相对选择性及其对组织器管的药理效应有所不同，其对心脏、血管疾病治疗的适应证与效果差异也颇大。目前有3类主要的钙拮抗剂：二氢吡啶类(原药为硝苯吡啶)、苯基烷基胺(原药为维拉帕米)和苯噻唑(原药为地尔硫罩)。本类药物的两个显著作用是阻滞Ca2+通道和减慢Ca2+通道恢复，因为苯基烷基胺可显著减慢通道，因此对心脏起搏点和传导有抑制作用，而二氢吡啶类不影响通道恢复，因此对心脏传导系统基本没有影响，而苯噻唑类则介于二者之间。因此，通过上述作用，钙拮抗剂具有负性肌力作用、负性传导作用及负性频率作用，只是3类主要的药物作用程度不同。所以对血液动力学的影响程度有所不同，其顺序为：负性肌力作用、负性传导作用及负性频率作用，二氢吡啶类<苯噻唑<苯基烷基类，而对外周血管扩张的程度顺序，二氢吡啶类>苯噻唑>苯基烷基胺类，其对心脏氧供和氧需的影响见表5—11。 A．抗心绞痛的机制：钙拮抗剂通过降低心肌耗氧量和(或)改善缺血心肌的血流灌注而实现其抗心肌缺血作用，它对心脏和冠状动脉、周围血管平滑肌的效应是通过以下途径而实现的。 a．减低心肌耗氧量：
减轻左心室负荷：通过抑制外周动脉平滑肌Ca2+内流，扩张小动脉而降低体循环阻力，降低血压，从而减轻左心室后负荷；扩张全身静脉血管，减少回心血量，减轻左心室前负荷；心肌缺血时细胞膜损伤，Ca2+内流增加，使心室舒张延迟，导致左心室舒张末期压力增高。钙拮抗剂通过逆转心室舒张延迟及降低心肌舒张末期压力，从而降低心室壁负荷； 一降低心肌收缩力，使心肌代谢的耗氧量降低； 一减慢心率：某些钙拮抗剂可减慢心率，延长心动周期的舒张期，从而降低心肌耗氧量，并增加心输出量。 b．增加冠状动脉灌注：
一扩张冠状动脉、解除其痉挛：钙拮抗剂可直接抑制冠状动脉的平滑肌，从而扩张冠状动脉的阻力血管和传输血管；又可防止冠脉痉挛，因而增加冠状动脉灌注； l 增加并扩张侧支循环，从而增加缺血区心肌的灌注；一减轻心内膜下冠状微血管的灌注压力：由于钙拮抗剂可减轻心脏前、后负荷及心室壁张力，或某些钙拮抗剂降低静息和运动时心率而延长心室舒张期充盈时间，从而有利于心内膜下的冠状动脉灌注； 一防止心肌细胞Ca2+超负荷损伤细胞，有利于缺血区冠状动脉血流的重新分布与灌注；一某些钙拮抗剂可抑制内源性腺苷破坏，从而扩张冠状动脉，增加冠脉血流量。另外，钙拮抗剂还有抑制血小板聚集、减少血管收缩物质的释放从而改善心肌缺血的作用，还具有抗动脉粥样硬化作用，且可延缓冠状动脉粥样硬化的进程。 B．常用的制剂及其药代动力学特征：钙拮抗剂的发现和应用是20世纪70年代后期心血管疾病治疗中的重大进展，目前已开发了数十种制剂。最近主要的进展是开发出多种二氢吡啶类钙拮抗剂，根据药物的血浆半衰期和对血管的选择性而分为属于第一代的药物，包括硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平及尼索地平，属于第2代的二氢吡啶类钙拮抗剂包括非洛地平、氨氯地平及依拉地平。钙拮抗剂的作用开始迅速，通过肝脏代谢，其生物利用度在13％-52％之间，血浆半衰期为3-12h，氨氯地平的半衰期可长达44h，可每日给药1次即可。为保证平衡的血药浓度，某些短效的钙拮抗剂已有缓释或控释的剂型，临床常用的钙拮抗剂的药代动力学特征和用法见表5—12。 3类钙拮抗剂虽然都有共同的特征，但对组织亲合性或选择性则有所不同。现以硝苯地平为代表的二氢吡啶类钙拮抗剂，苯基烷基胺类和苯噻唑类钙拮抗剂对心肌、心脏传导系统和血管的作用顺序如下：扩张外周血管、降低血压方面：硝苯地平>地尔硫罩；扩张冠状动脉方面：硝苯地平>地尔硫罩>维拉帕米；负性肌力作用：维拉帕米>地尔硫罩>硝苯地平；负性频率作用：维拉帕米>地尔硫罩，硝苯地平可引起反射性心动过速；抑制窦房或房室传导：维拉帕米>地尔硫罩，硝苯地平则无抑制作用；抗心律失常作用：维拉帕米>地尔硫罩，而硝苯地平无此作用。 C．在稳定性心绞痛中的临床应用：钙拮抗剂主要用于冠状动脉动力性狭窄(痉挛)而介导的心绞痛，是变异型心绞痛和自发性心绞痛的首选药物。对于在冠状动脉固定性狭窄的基础上又发生冠脉痉挛所引起的心绞痛，即混合性心绞痛也有效。对于单用p受体阻滞剂不能有效控制的劳累性心绞痛，可联合应用钙拮抗剂。由于短效的二氢吡啶类钙拮抗剂，如硝苯地平、尼卡地平等增加交感活性如心率加快等，有增加不良心脏事件(包括心肌梗死)的危险，增加死亡率，故禁用于稳定性心绞痛。缓释或长效的血管选择性的钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效地缓解慢性稳定性心绞痛症状，减轻不良心脏事件的危险。因此，当单用β受体阻滞剂作为起始治疗无效时可联合应用这些钙拮抗剂，或当病人不能耐受β受体阻滞剂的负作用时，可用能减慢心率的钙拮抗剂来代替。但它们的应用并非没有潜在的危险，正如一项研究所示与ACE抑制剂福辛普利相比，氨氯地平有更高的心血管事件发生率。 D．临床疗效：已有随机的临床试验证明，钙拮抗剂可减轻心绞痛的症状，增加病人的运动耐量，延长运动试验时发生心绞痛或心肌缺血的时间。与β受体阻滞剂有相同的疗效，但与β受体阻滞剂不同，钙拮抗剂不能降低心肌梗死后死亡率；但有证据表明，维拉帕米和地尔硫β可减少再次心肌梗死的危险性。 E．禁忌证：明显的失代偿的心力衰竭是使用钙拮抗剂的一个禁忌证，尽管新一代的血管选择性的二氢吡啶类钙拮抗剂(如氨氯地平，非洛地平)可安全用于左心室EF降低的病人，但在明显的心力衰竭时应慎用；心动过缓、窦房结功能不全及房室传导阻滞也是减慢心率的钙拮抗剂的禁忌证。 F．副作用：任何钙拮抗剂长期使用均可发生如下副作用：低血压、心功能受损和进行性心力衰竭，踝水肿、便秘、头痛、面色潮红、眩晕和非特异性的中枢神经症状；而能减慢心率的钙拮抗剂可发生如下副作用：心动过缓，房室分离，房室阻滞及窦房结功能不良。 (3)其他的抗心绞痛药物 ①吗斯酮胺(molsidomine)：属于新近开发出的sydnonimines类药物，其作用机制、药理特征与硝酸酯类似。前者开始作用时间慢于后者，但持续时间更长些。已证明它可减轻稳定性心绞痛病人的症状。 ②尼可地尔(nicorandil)：是一种钾通道激动剂，具有硝酸酯类的药理作用，它可使血管平滑肌松弛，可长期使用而不会产生耐受性。在临床试验中，它可有效地治疗稳定性心绞痛。 ③代谢性制剂：如曲美他嗪，L—肉(毒)碱等，可对某些病人具有抗心绞痛作用。另外，减慢心率的药物、ACE抑制剂及非血管选择性的磷酸二酯酶抑制剂都具有一定的抗缺血作用，但他们对稳定型心绞痛治疗效果尚未确定，还需要大规模临床试验来验证这些新的抗心绞痛药物的疗效。 (4)联合应用抗心绞痛药物：许多研究但并非所有研究显示，β受体阻滞剂与钙拮抗剂或长效硝酸酯联合应用时，可以加强各自的抗心绞痛作用，特别是当与长效、相对血管选择的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用时，可以增加对稳定性心绞痛病人的抗心绞痛效果。主要表现在最大运动时间和发生心绞痛的运动时间延长，心绞痛的发作频率和硝酸甘油的消耗量减少。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米或地尔硫罩联合应用时应当慎重，在有心脏传导阻滞或左心室功能受损时尤为慎重。此时要仔细观察病情，定期作ECG，一发现有心动过缓和房室传导阻滞时，要立即停药。 在有房室传导系统疾病的病人中，宜采用的联合治疗方案是长效硝苯地平或另一种长效的二氢吡啶类钙拮抗剂加一种β受体阻滞剂。在与小剂量β受体阻滞剂联合治疗时，钙拮抗剂的负性 肌力作用通常不成问题，但用大剂量时，其负性肌力作用就变得明显。就这种情况而言，硝苯地平和尼卡地平成为首选的钙拮抗剂，但仍应慎重。此外，钙拮抗剂可以与长效硝酸酯联合应用，但一种二氢吡啶类钙拮抗剂和单用一种长效硝酸酯相结合(不含β受体阻滞剂)，不是最佳的联合治疗方案。 联合用药的效应可以减低静息和运动时心率—压力乘积，但是IMAGE研究证实，增加一种新制剂的受益可以是由于充实了新的反应者，而并非联合用药中原来每种药物的作用。此外，两类药物联合应用可以克服各自潜在的有害作用。但目前没有证据支持三联用药，的确，正如Tolins等人强调的，最“大”治疗并非一定是最佳的治疗，应根据每个心绞痛病人的病理生理特点及对药物的耐受性，应用个体化的原则，选择最合适的联合用药方案。 (5)稳定性心绞痛药物治疗的选择原则：在选择治疗心绞痛的药物时，首先要考虑的问题是它们能否改善预后。业已在一级预防和二级预防的试验中证明，阿司匹林和他汀类降脂药物降低死亡和非致死性心肌梗死的危险，这些资料强烈提示在慢性稳定性的心绞痛中的心脏事件的减少。因此，若无禁忌证，常规在稳定性心绞痛中使用这两种药物。应给所有病人使用既可以舌下含化又可以喷雾使用的短效硝酸酯。这些药物不仅可以用于治疗急性发作，也可以预期发作时预防性应用，如运动前应用，尤其具有价值。在选择哪一类抗心绞痛药物作为起始治疗时，取决于主要的病理生理过程、左心室功能、合并存在的内科疾病情况及药物的作用机理和病人的耐受性。在慢性稳定性心绞痛病人的初始治疗时，β受体阻滞剂和钙拮抗剂之间的用药选择曾引起不休的争论，因为在缓解症状的减轻心脏缺血方面两类药物均有效。由于在心肌梗死后治疗高血压的病人时，长期使用β受体阻滞剂可以减少心脏事件，降低死亡率，延长病人的寿命。基于它们对死亡率和发病率的潜在益处，应 该选择β受体阻滞剂作为稳定型心绞痛的起始治疗．但是它们的应用仍不广泛，即使应用其剂量不足。因此只要没有禁忌证，应该大胆应用，剂量宜足。但是，β受体阻滞剂(无ISA)会升高血清三酰甘油和降低HDL—C浓度，可能会对冠心病本身有不良的影响，但尚无确切的远期影响的评价。 因此，在行心绞痛的药物治疗时，首先选用哪—类药物，主要应考虑到心绞痛的临床类型、发病机制及药物的药理作用。如果病人的病史中有明显的夜间痛和休息痛的特征，提示有冠脉痉挛，选择钙拮抗剂或长效硝酸酯作为起始治疗是合适的。若为劳累性心绞痛，且无应用β受体阻滞剂的禁忌证，应用β受体阻滞剂作为起始治疗，特别对既往心肌梗死史和并发存在高血压的病个更苎益处，因为可明显降低这些人群的死亡率。若有应用β受体阻滞剂的禁忌证，或发生了不能耐受的副作用，应该选择钙拮抗剂作为起始治疗；若经β受体阻滞剂治疗后，心绞痛仍持续存在，就要联合应用钙拮抗剂。如果病人存在应用钙拮抗剂的禁忌证，或应用后发生了不能耐受的副作用，则可选择长效硝酸酯。若经钙拮抗剂治疗后心绞痛仍持续存在，则联合应用有效的硝酸酯。 总之，在劳力性心绞痛的药物治疗中，选择药物的顺序是：若无禁忌证，首先β受体阻滞剂；若效果不明显，则加用钙拮抗剂；若存在应用β受体阻滞剂的禁忌证，则首选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。若经过上述治疗无效，再选择长效硝酸酯。至于在心绞痛症状方面，长期应用长效硝酸酯或钙拮抗剂哪个更好，还没有结论性迹象。ACC／AHA的专家们认为，由于长效钙拮抗剂可维持24h的抗心绞痛的效果，故认为优于长效硝酸酯，但也要考虑到病人和经治医生的愿望。 “ 若心绞痛病人并存在其他内科疾病，则选择药物时要考虑到抗心绞痛药物对这些疾病的影响(表5—13)。 (1)治疗有哮喘或COPD和(或)于临床的检查中有哮喘者的心绞痛病人，应首先选择钙拮抗剂，甚至有人认为相对选择性的β 受体阻滞剂，也禁用了这些病人。 (2)病态窦房结综合征、窦性心动过缓或有明显的房室传导阻滞的病人，硝苯地平缓释片或尼卡地平为首选的钙拮抗剂，而β受体阻滞剂和维拉帕米只能十分谨慎的应用。在有症状的传导阻滞病人中，若未安置心脏起搏器，既不能用β受体阻滞剂，也不能用钙拮抗剂；对有传导阻滞而无症状的病人，如果需用β受体阻滞剂，可应用具有最大ISA的吲哚咯尔。就钙拮抗剂而言，硝苯地平或尼卡地平优于维拉帕米和地尔硫罩，但必须仔细观察传导阻滞加重的表现。 (3)对疑有变异性的心绞痛的病人，首选钙拮抗剂，因为此时β受体阻滞剂甚至可加重心绞痛。 (4)有明显症状的外周动脉的疾病病人，钙拮抗剂优于β受体阻滞剂，因为后者可引起外周动脉的收缩，加重症状 (5)存在明显抑郁症，性功能异常，睡眠障碍、恶梦、疲倦或嗜睡症状的病人，通常避免使用β受体阻滞剂。 (6)心绞痛病人出现中至高度的左心室功能不全时，若经正规的抗心力衰竭治疗后好转而心绞痛持续存在时，若左室射血分数 >30％，应合理选择钙拮抗剂。目前研究已证实，长效的二氢吡啶 类钙拮抗剂，如氨氯地平，可安全地应用于这种情况。 (7)并发有高血压时，无β受体阻滞剂和钙拮剂都有效，但目前的资料更支持β受体阻滞剂，因为它可降低这些人群的死亡率。 (8)由Holter监测发现的心肌缺血，无论有无症状，二者均可改善症状，但二者联合用药，疗效更好。 (9)当心绞痛阈值相对固定及血供恒定时，这种心肌缺血主要由心肌氧耗量增加引起时，通常首先应用β受体阻滞剂；相反，在阈值易变的心绞痛病人中，由于冠状动脉张力增高而引起，心肌供血减少，推测钙拮抗剂优于β受体阻滞剂。总之，β受体阻滞剂，钙拮抗剂及硝酸酯在单一剂量无效时，各种不同组合可能有效，但是在开始联合治疗前最好先评价一种单—药物。 (四)冠状动脉血运重建疗法 目前有两种冠脉重建的方法即PTCA和CABG，前者用心导管为基础的机械和激光装置从冠脉内打开短的狭窄，而后者则用自体的动脉或静脉绕过冠脉近端的狭窄，恢复血流。在治疗稳定性心绞痛方面，这两种方法均有效，但都存在各自的缺点。 1．冠状动脉内科介入治疗—PCI 以经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)为代表的内科介入治疗标志着慢性稳定性心绞痛治疗的重要进展，目前随着PTCA技术的改进，PTCA材料的改良，优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累，其临床适应证在扩展。由最初仅用于单支简单病变，扩展到目前的多支复杂病变；由最初适用于治疗稳定性心绞痛到目前的用于治疗不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。因此自1997年Grutzig引入PTCA技术以来，完成PTCA数量迅速增加，并且数量超过了外科冠状动脉搭桥术(CABG)。 但是，由于PTCA治疗冠心病时存在着固有的缺陷，不可能对动脉粥样硬化的机制进行干预，存在着一定的危险性和再狭窄率，而且对我国病人而言医疗费用较大，因此应该严格适应证。在选择病人时，需要考虑的因素有如下几点：①药物治疗无效，病人要求行血运重建治疗；②以导管为基础进行的血管再通操作成功的可能性，是根据CAG的病变特点来评估的；③急性PTCA失败的危险及可能发生的后果；④再狭窄的可能性；⑤是否需要血管完全再通；⑥存在的并发疾病和病人对CABG的适应性；⑦病人的选择： 理想的适合作PTCA的慢性稳定性心绞痛病人是年龄小于70岁的男性病人，具有单支冠状动脉及单处病变的冠心病，以狭窄程度小于90％的A型病变的解剖特征，没有充血性心力衰竭史，且射血分数>40％。增加PICA危险性的特征包括下列因素：①老年；②女性；③充血性心力衰竭史；④存在左心室不全的表现；⑤不稳定性心绞痛；⑥近期作过溶栓治疗；⑦CAG示病变复杂。 随着介入材料的改进和技术的提高以及治疗冠状动脉内病变的要求，出现了许多以心导管为基础的内科介入治疗技术，如支架、定向性冠状动脉斑块旋切术(DCA)、旋转斑块磨消法及激光血管成形术等，但这些技术都是以PTCA为基础。在多数病例，均可通过沿着导丝的球囊来完成操作，但对特殊类型的病变可以优选其他替代方法。大块偏心性病变是PTCA的良好适应证，而旋磨消蚀对治疗坚硬、纤维钙化性病变、开口处病变和弥漫性病变最为有效；早期对激光治疗的热衷，已经由于经常需要使用辅助性叮-CA和再狭窄率发生高而降温。相反，冠脉内支架在冠状动脉介入性心脏病中的应用越来越多，良好的释放系统和支架植入后新的治疗方法，提高了冠状动脉内支架术的安全性，并且急性血栓和血管并发症的危险性低。支架已明显减少对急诊CABG的需要，且可降低支架操作后心肌梗死率和远期再狭窄率。由于冠状动脉内支架术有上述的优点，在对其他内科介入治疗技术的热情下降的同时，90年代后期冠脉支架的应用越来越广泛，有报告指出 50％-60％的冠脉介入治疗需要行冠状动脉支架术。 适应证：随着PTCA技术的提高和操作人员经验的积累，手成功率的提高和危险性的降低，其适应证在拓宽。但结合到具体病人的临床情况和冠脉病变特征，以及病人从中获益和承担的风险及医疗费情况，要严格选择PTCA治疗慢性稳定性心绞痛的适应证。表5—14简要描述了其适应证及其程度。 (2)禁忌证：绝对禁忌证包括冠状动脉狭窄≤直径50％，或无严重冠状动脉狭窄和明显的冠状动脉左主干狭窄>70％，且无其他保护措施。而其相对禁忌证包括下列几项。 ①并发有严重的出血危险，或血栓栓塞，或最近的血管被扩张过。 ②CABG术后，移植的血管病变弥漫，无局限的可扩张的病变。 ③该血管被认为维持心肌灌注的唯一来源。 ④临床特征，预示手术成功率很低的慢性完全性闭塞。 ⑤临界性的狭窄。 ⑥多支血管病变的病人在急性心肌梗死时对非梗塞相关的血 管行相关的成形术。 重复、技术精细的手术方法，标准的CABG，通常使用体外循环(泵氧合器心肺旁路)进行，使心脏停跳下操作，但手术技术的提高和新的手术器械的应用，微创手术的应用越来越多，目前国内普遍采用非体外循环：心脏非停跳下进行的微创CABG术式。随着术者操作熟练程度提高，手术的安全提高，危险性下降，并且其适应证扩大到更复杂的病变。 (1)手术目的：消除心绞痛的症状，提高生活质量，延长病人的预期寿命。 (2)适应证：目前，大多数专家和经过多中心随机临床试验证明CABG有益处的情况有下列几种：①明显的左主干病变>50％；②类似左主干病变：前降支(LAD)近端和(LCX)回旋支近端均有> 70％的狭窄；③三支冠脉病变(当合并存在左心室功能不全，即左心室EP<0．50，存活益处更大)；④二支冠脉病变且前降支近端有明显的狭窄，伴有EP<0．50，或非创伤检查有心肌缺血的证据；⑤单支冠脉病变或二支冠脉病变而无LAD近端狭窄，但在非创伤检查中有大面积存活的心肌和非创伤检查显示高危的病人；⑥虽经最大限度的药物治疗仍有致残性心绞痛，而手术的危险性尚可接受。如果心绞痛不典型，应该有心肌缺血的客观证据。上述这些情况，按ACC／AHA系I级，即被证实优于药物治疗，而Ⅱ级情况系指手术能被接受，但与药物相比其优越性未被确定，Ⅲ级指不适合手术治病，这些情况详见表5—15。 (3)禁忌证： ①冠状动脉无明显的狭窄(<50％)。 ②除左主干以外的冠脉有临界性狭窄(50％—60％)，并且非创伤检查无心肌缺血的证据。 ③单支或双支冠脉病变，但未累及前降支近端，有轻度症状但不可能系心肌缺血引起的或没有经过充分的药物治疗且只有小面积的存活心肌或非创伤检查中无心肌缺血的证据。 (4)手术方面的考虑： ①危险性和并发症：住院期间的主要并发症取决于冠脉病变的范围、左心室功能以及全身情况(肝、肾及肺功能)，住院死亡率在单支病变为1％，在多支病变伴左心室功能受损者上升为4％—5％。1980年到1990年美国的资料表明，首次CABG病人的总死亡率为2．2％，没有用乳内动脉(IMA)移植病人的手术死亡率为2．6％，作IMA移植入的手术死亡率为1．3％。近几年，由于接受治疗的病人中，老年人及严重病变者增多，手术死亡率稍有上升，以新近出现的病理性Q波为特征的围手术心肌梗死发生率为 4％，5％。 ②CABG移植的血管：目前有几种同种移植血管，最初采用的是大隐静脉移植(SVG)，虽然在60年中期即有人采用乳内动脉 (IMA)，但由于当时没有认识到它的优越性，故未能广泛应用。目前由于认识到了动脉移植物的长期通畅率优于静脉移植物，现在除了IMA及大隐静脉外，也可以考虑其他的血管，例如胃网膜右动脉、较低的上腹部动脉及桡动脉，但尚未评价这些血管的优越性。目前仍在广泛应用的是长的大隐静脉，但是如果可能，则优选动脉移植物。乳内动脉适合于几乎所有的左冠状动脉搭桥术，为了可以使用右乳内动脉，下面详细比较大隐静脉桥和IMA桥的优缺点。大隐静脉桥的优点是取材方便，但其通畅率较低，表现为围术期血栓形成所致的急性阻塞和远期由于大隐静脉桥粥样硬化所致的阻塞。自20世纪70年代的资料表示，术后1周到1年其阻塞率为 10％-15％，术后5年阻塞率为20％-25％。术后5年以后，由于发生了大隐静脉桥的粥样硬化，术后1．0年有约40％的大隐静脉桥阻塞，且畅通的大隐静脉桥几乎一半有粥样硬化斑块。通过随机的临床研究表明，术前和术后应用抗血小板制剂长期治疗，可使术后1年大隐静脉桥的阻塞率降至6％—11％，并且通过积极降脂治疗似乎可明显减少大隐静脉桥粥样硬化的形成和进展。尽管如此，静脉桥粥样硬化仍是影响CABG长期疗效的主要问题，而动脉桥的早期和远期阻塞率均低于静脉桥。90％的左IMA和LAD桥在术后>10年仍有功能，且在仍通畅的IMA桥发生动脉粥样硬化的很罕见，即使在术后20年，这些桥的阻塞率仍非常低。目前研究显示，使用LIMA—LAD桥可改善长期的临床效果，提高存活率，降低再次手术的危险性。一旦再次手术，其危险性增高，死亡率为 5％—11％。在许多医疗单位，这一手术方法已成为CABG的标准方法。 (5)临床疗效： ①改善心肌缺血，消除心绞痛发作：当选择适当的病人作CABG后，90％以上心绞痛症状显著缓解，约3／4病人没有心肌缺血事件、猝死和心肌梗死的发生，至少50％的病人在10年内没有心绞痛症状的复发，然而在术后15年时，预期只有15％病人存活且无心肌缺血发生。相信随着IMA的应用，上述结果将会更好。 ②提高生存率，延长病人的预期寿命：与内科治疗相比，这一优势主要体现在高危病人中，包括多支冠脉病变、LAD近端病变、 131病变、老年人、静息时ECG有心肌缺血和心肌梗死表现的病人，伴有周围血管病变和运动试验阳性的病人。 ③CABG与药物治疗相比较：有一项研究系统回顾了1972-1984年间7个中心共2649例随机接受CABG、药物治疗病人的结果，随访10年。该研究表明，CABG能降低高危病人的死亡率。这些病人若不行手术有较高的死亡危险性，他们包括LM病变、三支冠脉病变伴左心室功能受损，二支或三支冠脉病变中LAD近端> 75％狭窄和基础ECG异常及运动试验强阳性的病人。 在消除或缓解心绞痛方面，随访5年，CABG优于药物治疗，观察性研究已表明，在术后5年几乎80％的病人没有心绞痛发作。 但是在随访至术后10年后，CABG这两个方面的优势在消失，主要因为在起初选用药物治疗的病人在此时进行了CABG治疗。 有一个荟萃分析显示，在随访10年时有41％的起初药物治疗的病人经历了CABG治疗，但是这并不能够解释全部。另外在术后10年大部分静脉桥开始阻塞，从而使CABG之优势消失。相信，随着动脉桥的广泛应用，在将来更能体现出CABG的优势。 ④CABG与PTCA相比较：目前已有5个大组的随机试验(主要在多支冠脉病变的病人，只有1个试验在单支冠脉病变的病人中)比较了PTCA与CABG的结果。这些试验的结果具有同一性和连续性；CABG和PTCA治疗病人中死亡率和非致死性心肌梗死的危险性相似，而CABG可降低高危亚组人群的死亡率，CABG治疗后心绞痛症状的改善和重复进行冠脉重建的机会方面均优于PT—CA。但在评价这些结果时，应当注意到其观察时间相对较短，故必须认真分析。 CABG创伤大，需要开胸，病人住院时间和恢复时间较长；而 PTCA创伤小，方法相对简单，无须开胸和全身麻醉或接触医院感染。而且在此之后，病人尤其是女性病人很可能主诉心绞痛，须服用抗心绞痛药物，并且须作进一步的血运重建治疗。但是，CABG重复操作时危险性高，而PTCA则应当是一种可以重复的低危险的操作。 ACC／AHA的专家们认为，对心源性猝死或持续性的心动过速复苏成功的冠心病病人，最好用CABG而不是用PTCA治疗，因为 PTCA后再狭窄的危险性，PTCA后发生猝死或持续性室速的危险性大于CABG。 ⑤治疗方案的选择：在选择稳定性心绞痛的治疗方案时，必须注意到治疗的两个目的：改善预后和减轻症状。这种治疗目的取决于4个方面的信息：详细的病史、负荷试验的结果、左心室功能状态和冠状动脉疾病的范围，当然还要考虑到其他相关因素，如年龄、性别和并发的疾病状态(例如肺或肾脏疾病)。久一般治疗：必须强调，所有病人，无论是否适合作冠脉重建治疗，都必须改变生活方式，养成良好的生活习惯，以改善预后；对并发存在有冠心病的危险因素时，要积极控制。若无禁忌证时，应常规用阿司匹林160-325mg，若有禁忌证或不能耐受其副作用，可予以氯吡格雷。 B．抗心肌缺血的药物治疗与冠脉重建治疗：在首次就诊和以后随诊时，就应该考虑病人是否为高危病人。如果经检查确定为高危病人，并且其预后可以通过外科手术予以改善，无论其症状严重程度如何，都应该选择外科手术。否则首先应当开始药物治疗，因为目前没有证据表明在低危的慢性稳定性心绞痛病人经CABG或PTCA治疗后有存活益处。因此，在这些人群中考虑行PTCA或 CABG治疗前，首先应该用药物治疗，但若经数周的最佳药物治疗，心绞痛的症状仍未得到有效的控制，则应当重新考虑是否行冠脉重建治疗。 冠脉重建治疗选择：在决定是否行PTCA或CABG，应当考虑如下问题。 a．伴左心室功能严重受损的高危病人：左心室功能严重受损(LVEF<30％)和左主干病变的病人，建议作CABG；如果主干已作外科搭桥，则可行左主干PTCA，可以使用或不用左室辅助装置。对具有急性和慢性弹性回缩导致再狭窄的高危险性病变，有必要置人冠脉内支架。 b．并发严重全身疾病：有些病人，若合并严重肾功能不全或呼吸功能不全时，则为CABG的禁忌证。此时可以选择PTCA，可以使用或不使用左心室辅助装置。 c．左心室功能正常或轻度受损者：对左主干狭窄病人，应作CABG。 LAD近段狭窄的三支病变，多数应当作CABG。但是，这取决于冠脉病变的特征和是否可能建立完全的血运；两支病变可以作PTCA治疗，即使有单支冠脉已完全闭塞。因为LABR研究的亚组分析显示，在这种特殊亚组病人中，这两种血建技术之间，存活或非致死性心肌梗死没有显著性差异。对于单支病变的病人，就当采取PTCA而非CABG治疗。对于某些特殊类型病变的病人，例如，一位病人同时具有多支多处冠脉病变，有些病变适合做PCI， 另外的病变适合做CABG，则可联合使用PCI和CABG两种冠脉血运重建技术。稳定性心绞痛病人治疗选择的流程图见图5—3。十、预 后稳定性心绞痛的预后主要取决于心肌缺血的程度和左心室功能状态。前者与冠脉的程度和支数，后者与是否患过心肌梗死和活动平板运动试验时按时间测定的运动耐量有关。20世纪80年代对稳定性心绞痛的自然死亡率的综合分析显示，单支、二支、三支和左冠脉左主干病变的年死亡率分别为1．5％、3．5％、6％和 8％—10％。此外，冠脉的狭窄程度和近端病变以及侧动循环情况对预后也有影响。如在一个报道中，在>70％的狭窄病变中，左冠状动脉LM，LAD近端和非近端病变的5年存活率分别是48％、 54％和71％。除了病变累及的支数和程度外，左心室功能是影响病人预后的是一个重要因素。据MOCK等报道，LVEF>0．50， 0．35—0．49和<0．34者，其4年存活率分别是92％、83％和56％，而且8年存活率则分别为59％、45％和22％；在CASS登记中评价了存活率与冠状动脉病变和左心室功能的关系。结果表明：单支冠脉直径狭窄>70％病人的4年存活率为92％，二支冠脉病变病人84％，三支冠脉病病人68％。结合LVEF及冠脉病变的范围，二者对存活率有明显的影响(表5—16)。总之，左冠状动脉左主干或三支病变伴有左心功能不全者预后最差。 |
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