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系统脱敏疗法（systematic desensitization），也称交互抑制法或缓慢暴露法，是行为治疗中的第一个规范化了且至今仍然盛行的一项基本技术，由南非的精神病学家沃尔普（J. Wolpe）于1958年创立的。这一疗法主要运用交互抑制（reciprocal inhibition）原理或“对抗条件作用”（counter conditioning）的原理，在系统的程序下，从轻而重的，逐渐消除在某一特定的情景下产生的超出一般紧张的焦虑或恐怖状态。该法主要用于治疗恐怖症，除此之外，也适用于其他以焦虑为主导症状的行为障碍，如口吃、性功能障碍、强迫症等。 （一）系统脱敏法的治疗原理 系统脱敏法的问世源于对动物的实验性神经症的治疗。1958年，沃尔普在经典条件反射和操作条件反射的理论基础上，根据自己的一系列实验结果，提出了交互抑制理论。他的典型实验是：将一只饿猫放在笼中，当食物出现猫去取食物时，给予强烈电击。反复数次后，即使食物出现时不再有电击，猫仍惧怕去取食物。同时，猫还对整个实验环境也产生了恐惧反应：在铁笼旁边，甚至是实验室隔壁的房间，猫的进食都受到不同程度的抑制，形成了猫的实验室神经症。为了消除这种恐怖性神经症，沃尔普先在离实验室较远的地方给猫以食物，这时猫虽然也有较轻恐惧，但终因进食动机强烈而出现进食的正常反应，也就是正常反应抑制了异常反应。之后，沃尔普逐步将食物分阶段的移到原先的实验环境，猫每一次的轻微恐惧都逐渐消除，最后，这只猫回到铁笼中也能正常进食了。 沃尔普认为，这是交互抑制的作用。“交互抑制”的原理认为，个体不可能有相对不同的情绪同时发生，譬如高兴和不快；如有相反性质的情绪反应，这两种情绪就会交互作用而产生抵制和抵消。也就是说，要消除不安或恐惧的负性情绪反应，就要有相反的正性情绪反应来进行抑制，从而抵消负性情绪。饥饿的猫进食后，得到一种满足和快感，就可以抑制焦虑紧张反应。不过，沃尔普又指出，这种抑制力量是很有限的，通常只能对付比较轻微的焦虑。所以对恐惧刺激情景的暴露要由远及近、由轻到重、循序渐进，焦虑程度每次只增加一点，逐步达到最严重的程度。这种通过渐进性暴露于日益恐惧的刺激情景以逐步消除恐惧反应的治疗方法，就是系统脱敏疗法。对于人类，沃尔普采用了全身肌肉放松来代替食物作用作为抑制焦虑或恐惧的反应，即让一个原可引起微弱焦虑或恐惧的刺激在来访者面前重复暴露，同时来访者以全身肌肉放松来进行对抗，从而使该刺激逐渐失去引起焦虑或恐惧的作用。 1963年，经严格控制条件的对照研究证实，系统脱敏是一种安全有效的治疗手段，可用于临床治疗。系统脱敏法是人类医学史上第一个规范化了的行为疗法。 （二）系统脱敏法的治疗程序 系统脱敏法包括三个程序：放松训练、建立焦虑（或恐怖）等级表、系统脱敏。 1．放松训练 让来访者坐在舒适的椅子上，深呼吸后闭眼，并想象可令人轻松的情境，如躺在海边听轻松的音乐等，而后让来访者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，亦可借助肌电反馈仪来增强训练效果。反复这样的训练，直至来访者达到能在实际生活中运用自如、随意放松的娴熟程度。 2．建立焦虑（或恐怖）等级表 这一步十分关键。首先要根据来访者的病史及会谈资料找出所有使来访者感到焦虑（或恐怖）的事件。将这些事件进行相互比较，根据致病作用的大小分成若干等级。通常可将刺激因素按其可引发来访者的主观焦虑程度，分为五等或采用百分制（0～100），如引起1分主观焦虑或恐怖的刺激为一等，引起2 分的为二等，以此类推，而后将这些不同的刺激因素按其等级依次排列成表，即为“焦虑（恐怖）等级表”。 需要注意的是，被视为一等刺激因素所引起的焦虑或恐怖（即主观的焦虑或恐怖评定为1分者）应小到足以被全身松弛所抵消的程度。这是治疗成败的一个关键。此外，理想的等级设计应是各等级之间的级差均匀，是一个循序渐进的系列层次。这一点需要启发来访者共同完成。 3．系统脱敏 首先让来访者在放松的情况下进行脱敏学习，而后按照设计的焦虑（或恐怖）等级表由小到大依次逐级脱敏。 先让来访者想象最低等级的刺激物或事件。当他能清楚地想象并确实感到有些紧张时，就让其停止想象，并全身放松，而后反复重复上述过程，直至来访者对这样的想象不再感到焦虑（或恐怖）为止，从而完成第一等级脱敏。接着再对下一个等级的刺激物或事件（焦虑或恐怖等级表中列为2分的刺激）进行同样的脱敏训练。最后迁移到现实生活中，不断练习，巩固疗效。在咨询过程中，一般在一次会谈时间内以完成1～2个事件的脱敏训练为宜。 需要指出的，除了想象脱敏以外，系统脱敏法还有四个变式［5］： （1）自动化脱敏（automated desensization）：采用事先备好的焦虑层次的录音录像进行脱敏。此法的优点是来访者可自由地决定脱敏的速度，亦可在家里独自进行。 （2）接触脱敏法（contact desensization）：在渐进性焦虑层次的基础上，外加了示范和接触，让来访者观看治疗者处理其所害怕的刺激物，而后照着做，一直到用手握或触摸不感紧张为止，如让怕猫的孩子去摸猫的照片。 （3）实际场所脱敏（invivo desensization）：采用实际的刺激物代替视觉性想象，来访者在他人陪伴下到实际生活中去逐级面对实际的刺激物来进行脱敏操作。这种方法较不易操作，但效果比较实在。 （4）情绪性表象法（emotive imagery）：通过形象化的描述，诱发来访者的兴奋、骄傲和欢乐等积极情绪情感活动。这些积极的情绪情感活动与由恐惧所引起的焦虑反应互不相容，从而就可以逐渐抑制和消除恐惧心理。该法最适合儿童来访者。 在实际脱敏过程中，可根据实际情况及需要，灵活运用这些脱敏方式。 （三）治疗案例——社交恐怖症［6］ 患者，女，23岁。平素性格内向敏感，勤学好胜。自幼家境不好，儿时便颇知几分人情冷暖、世态炎凉。19岁考入某专科学校，某日发现新来的青年男教师讲课时总是注视自己，课后联想甚多。最终觉得可能是自作多情，因而羞愧不已。后来凡遇见该老师就面红耳赤、心慌气促。以后觉得同学好像都看出了她的隐私，因而与同学们在一起也是手足无措、言行尴尬。好容易熬到毕业，分配在某单位工作。但情况并未好转，仍不敢与同事面对面交谈，更害怕与别人眼光对视。自知如此会招致非议，但苦于不能自拔。后经人介绍一男友，才貌均在意中，却因害怕会面，多次托词，回避约会。虽同在一市居住却多是鸿雁往来。一次遇上男方父亲寿辰，无从推托，只得“铤而走险”。临行前便忐忑不安，有大祸临头之感。一到男方家便头昏目眩、全身发抖、语无伦次、大汗淋漓，遂被送往医院。此后几乎羞见一切人，有时连与自己家人同桌共餐也感到不自然。这位患者患的是社交恐怖症，进行一些必要的检查之后，我们决定使用系统脱敏疗法。 首先告诉她社交恐怖症是一种神经症，在行为治疗家看来这是一种社会适应不良行为。这种适应不良行为不是脑内损伤或体内的病理变化引起的，而是习得的结果。最后她终于明白了，她这种适应不良行为和正常行为一样，都是后天习得的，因此也都是能够弃掉的。但是她还是有些疑虑：“我也想了很多法子弃掉它，为什么老弃不掉呢？”我们告诉她：“行为的习得和弃除都有它的规律性，了解了这种规律，并照这个规律去办自然就容易多了。系统脱敏就是弃除社交恐怖症的规律性的方法。”我们发现来访者已经理解了她患的疾病和系统脱敏治疗的道理，并乐于参与治疗。此时，治疗才算正式开始。 患者是很聪明的，很快就能比较准确地衡量自己在不同情况下的焦虑程度。接着就进入松弛训练阶段。首先，我们用肌电仪测查她额、臂、颈、胸、背等部位的肌电位，电视荧光屏上显示的肌电约在10微伏到18微伏之间。我们告诉她，这是比较高的肌电位，反映了她此时的情绪状态是比较紧张和焦虑的。然后让她深吸气，再缓缓呼出，逐步放松全身肌肉。第一次训练花了半个小时，患者掌握了放松的程序，最好的成绩是将肌电下降到8微伏。在10微伏的水平，她可持续3～5分钟的时间。首次训练十分顺利，我们对她进行了鼓励，并要求她回去继续练习。第二次训练是在次日进行的，这次训练成绩平平，最好的成绩是肌电下降到9.5微伏，而且持续不到1分钟便有波动。第三次的情况更糟，肌电竟居高不下，一直徘徊在12微伏左右。来访者十分着急。我们发现，她有些急于求成，在练习时“使劲”放松，结果适得其反。针对这种情况，我们停止荧光屏上的肌电位数字显示，让她不要给自己定指标，更不要刻意追求达到指标，要心平气和，顺其自然。结果，经过一段时间的摇摆不定后，反馈仪表上的指示表明，肌电已逐渐下降到6.5微伏左右。后来的几次训练，肌电在稳步地下降。 最后，她能在听到放松指令后2～3分钟内全身放松，并使肌电长时间地维持在3微伏左右的水平。完成第8次放松训练后，着手设计焦虑等级。刚起初，患者说除了医生（指治疗者）以外，见到什么人都紧张。让她仔细回忆比较之后，她便能区别出见到哪些人不太紧张，而见到哪些人又会更紧张些。例如在街上见到毫不相干的行人时并不十分紧张，而碰见熟人时则会紧张一些。我们要求她根据紧张或恐怖的程度试着给自己恐惧的对象记分。记分标准是相处自然、毫不紧张的为0分，极度恐惧以致回避的记5分（最高分）。其他不同程度的紧张对象从轻到重依次可记1、2、3、4分。来访者逐个比较考虑之后，对她所接触的人一一予以评分。每一个记分等级上都罗列有若干对象。我们让她从每一个等级中挑选出1～2个最典型、最常见的对象作代表。于是，便形成了下面这个恐怖等级表： 对象 恐怖程度 等级 母亲 不恐怖，自然 0 父亲 有点紧张 l 同学、同事 紧张、不自然 2 顶头上司 害怕并回避 3 男友 恐怖并回避 4 男友父母 极端恐怖 5 至此，治疗的前期工作完全就绪。 系统脱敏的实施过程如下： 治疗者：你在家里还在做全身放松的练习吗？ 患 者：每天按要求做3次，每次20分钟。 治疗者：放松效果如何？ 患 者：还可以，不过没有肌电反馈仪，效果还是差一点。 治疗者：好，请你现在逐步全身放松，并且闭上眼睛想象一个场面，可以是你经历过的，也可以是你任意想象出的。要想得清晰一些、生动一些。 患 者：想好了。 治疗者：能把你想象的场面描述给我听吗？ 患 者：（继续闭上眼睛慢慢地描述）我在一个幽静的地方漫步，脚下是弯弯曲曲的石板小道，道旁是参差不齐的灌木丛。远处，远处有一口池塘，塘中有几只鸭子在嬉戏…… 治疗者：能看清楚是几只吗？ 患 者：能，3只。 治疗者：请你告诉我，此情此景，此时此刻，你紧张吗？ 患 者：不。 治疗者：如果按焦虑等级评分，该评多少？还记得焦虑等级吗？ 患 者：记得，应评0分。 治疗者：好。以下的问题，你不要再口头回答，以手示意就行。比如紧张焦虑评0分，你就用拇指和食指构成一个环状；评1分你就伸出一个指头；评2分就伸出两个指头，依此类推。如果想象的图像清晰则点点头；不清晰，则摇摇头。记住了吗？ 患 者：记住了。 治疗者：现在请你闭上眼，想象你正在同你父亲对话。（l5秒钟之后） 患 者：（点头示意） 治疗者：焦虑程度是多少？ 患 者：（伸一个指头） 治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松。（1分钟之后） 治疗者：现在焦虑程度是多少？ 患 者：（示意为0） 治疗者：请继续想象你同父亲对话的场景。（10秒钟之后） 患 者：（点头示意） 治疗者：焦虑程度是多少？ 患 者：（仍伸一个指头） 治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松…… 经过十几次想象—放松的反复交替之后，患者示意，想象在与父亲对话的情景中不再紧张，第一次脱敏治疗成功结束。告诉患者，现在见到父亲时，就不会像以前那样紧张了，万一还有点不自然，就运用这种接触—放松反复交替的办法。并嘱其一定要寻找机会与父亲接触，反复实践，巩固成果。 三天之后，患者告诉我们，她已能比较轻松自如地与父亲相处。我们让她长时间地想象与父亲对话的情景，不仅她自己示意焦虑程度为0分，从肌电监测的结果来看也显示心情较为平静。于是我们确认她已完成第一级脱敏，治疗可推向 第二级。 患者第二级恐怖对象是她的同事和中专时期的老同学。仍然采用想象—放松反复交替的方法，在30分钟的治疗中顺利完成。 然后回家实践，效果令人满意。经这两次脱敏治疗之后，患者的精神状态已大为改观，已不再畏畏缩缩，并主动与其他病友交谈。按照原定计划，脱敏继续升级。最后几级的恐怖对象分别是：顶头上司——一个不苟言笑的中年男子；男朋友和男朋友的双亲。这几级的脱敏难度比较大，每一级都经过3次以上的脱敏治疗才算过关。经过8次放松训练，12次系统脱敏，总共为期两个多月的治疗，患者已不再回避任何人。治疗结束时，患者已能常去男友的家中。她说：“还是有些提心吊胆，不过就只那么大回事，该去还是要去的。”一年后践约复查，患者说她与人交往基本上还算自然，对某个人特别恐惧以致不敢见面的情况很少了。 |
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