病证提要： 内伤发热起病较缓，病程较长，多为低热，也可为高热，可体温升高，也可仅自觉发热。其病因主要有体质因素，劳倦过度，饮食失调，情志内伤，久病失血，用药不当等。其基本病机是脏腑功能失调，气、血、湿等郁结壅遏化热，或气、血、阴、阳亏虚，阴阳平衡失调而发热。辨证分虚实两大类。实火宜泻，虚火宜补。实热包括气郁发热、血瘀发热、湿郁发热；虚热包括气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热。 名词解释： 内伤发热是指以内伤为病因，由脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，或气、血、湿等邪郁结壅遏化热所致，以发热为主要临床表现的病变。一般具有起病较缓，病程较长，多表现为低热，亦可出现高热，或可测出体温升高，或仅自觉发热，但体温并不升高。 甘温除热是由李东垣提出的以辛甘温之剂补气升阳，用于治疗由脾胃气衰、元气不足所致气虚发热的方法。代表方为补中益气汤等。 问题解答： 1．内伤发热的病机及病性。 内伤发热的基本病机是脏腑功能失调，气、血、湿等邪郁结壅遏化热，或气、血、阴、阳亏虚，阴阳平衡失调而发热。 实证常见气郁、血瘀、湿郁发热。情志失调,肝失疏泄,气机壅滞，气郁化火而发热，谓之气郁发热，病变多因于肝，亦称肝郁发热。气滞血瘀，久病失血致瘀，瘀血内阻，气血壅遏，阳气有余而发热。饮食失调，忧思气结，脾失健运，湿浊内生,阳郁气滞，湿蕴化热。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚发热。素体虚弱，劳倦过度，饮食失调，久病失于调理，导致脾胃气虚，中气不足，阴火内生而发热，亦称为气虚发热。久病耗伤，心肝血虚，脾虚不能生血，各种原因所致出血过多，均致血虚无以敛阳，虚阳偏亢而发热。素体阴虚，久病伤阴，药用温燥，过食辛热，导致阴精亏虚，阴虚则阳盛，水亏不能制火，阳热亢盛而发热。阳虚体弱，阴寒久病、重病，致使脾肾阳衰，阴寒内盛，或气虚及阳，阴损及阳，虚阳不能内守，火不归元，浮越于外而发热。 内伤发热病变复杂，证类繁多，归纳起来可概括为虚实两类。因于气血阴阳亏损者为虚，因于气血湿郁者为实。因虚发热者，其病机主要与阴阳失衡相关，以致阳热偏亢或阳气浮越。因实发热者，皆因郁结壅遏化热，阳热有余而致。虚实多兼夹为患。 内伤发热涉及脾、肺、心、肝、肾及胃、肠、胆等脏腑功能失调。气郁发热多因于肝；血瘀发热在于心、肝；湿郁发热关乎脾、胃肠及胆；气虚发热以脾为主；血虚发热关于脾与心、肝；阴虚发热与肾、心、肝、肺、胃有关，重在于肾；阳虚发热涉及脾肾，以肾为主。 2.内伤发热的治疗要点及注意点。 《景岳全书·火证》提出：“实火宜泻，虚火宜补”，可谓治疗内伤发热的基本原则。但须结合证候性质及病机分别采用有针对性的治法。实证宜解郁、活血、除湿、化痰、消食为主，适当配合清热。虚证当补气、养血、滋阴、温阳为主；阴虚证应配合清退虚热，阳虚证注意收敛浮阳，引火归元。虚实兼夹者，兼而顾之。虚中夹实者，以补为主，兼以清透；实中兼虚者，清透为主，酌兼乎补。 治疗内伤发热要注意慎用发散或苦寒之剂。内伤发热既非外感，又不皆属热证、实证，故切不可一见发热便用解表发散及苦寒泻火之剂，以免耗散正气，损伤脾胃。 3.气郁发热和血瘀发热的主症、治法和用方。 气郁发热：时觉身热，热势常随情绪波动而起伏变化,情志畅快时热可降退，情志沉闷抑郁则加重，胸胁胀满，灼热不适，喜叹息，烦躁易怒，女子可兼月经不调，经行腹痛腹胀，乳房发胀，口干口苦，舌边偏红，舌苔黄，脉弦数。治法为疏肝解郁，清肝泄热；方用丹栀逍遥散加减。郁热兼肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾，疏肝清热，可改用滋水清肝饮。 血瘀发热：午后或夜晚发热，昼轻夜重，或自觉身体某些局部发热，口干咽燥而不欲饮，或躯干、四肢部位有固定痛处及内脏结块，或见肌肤甲错，女子经行腹痛，月经量少有瘀块，甚或经闭不行，面色晦暗，口唇色暗，舌质暗红或青紫，有瘀斑、瘀点，脉涩或兼数。治法为活血化瘀，凉血清热；方用血府逐瘀汤加减，应酌加白薇、丹皮等清热凉血之品。 4.气虚发热的临床表现与治疗。 气虚发热因脾胃虚弱，中气不足，阴火内生而致。其临床表现主要为：（1）有劳倦过度、饮食失调、用药过于寒凉等损伤脾胃的病史；（2）症见发热或低或高，常在劳累后发生或加重；（3）有头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌淡边有齿痕，舌苔薄白，脉虚无力等脾气虚症状。对于气虚发热的治疗，李东垣提出“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治疗原则，故治法为益气健脾，甘温除热；方用补中益气汤加减。根据病情，兼湿热者,亦可选用补脾胃泻阴火升阳汤（柴胡、炙草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏）、升阳益胃汤（黄芪、半夏、人参、炙草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连）等方。兼阴血虚者，结合滋阴养血之法。现举《蒲辅周医疗经验》所治验案以阅之。 龚某，男，58岁。初诊，低烧两年余，手足心热，午后热甚，体温偏高，常自汗出，头晕，周身酸困，咳嗽，二便正常，脉迟，舌淡苔薄白，属气液不足，治宜益气养阴。处方：浮小麦12g炙草6g黄芪15g 五味3g天冬9g 地骨皮6g枸杞6g大枣五枚，五剂，早晚空腹服。 复诊：药后低烧见退，汗出减少，头晕、咳嗽亦减 ，但晚间手足仍发热，二便正常，脉舌正常。 三诊：停药两天又发低烧，宗原方再服五剂。 四诊：药后偶有低烧，近几天肠胃不好,有时半夜腹痛,大便偏稀，现稍好些，饭后微噫气，肠微鸣。脉沉细，舌正无苔。属脾气虚弱，治宜益气缓肝。处方：党参6g炒白术云苓3g炙草陈皮木瓜3g炒小麦9g五味3g大枣三枚，五剂。 五诊：低烧已去，食欲好转。原方继服五剂，诸证悉平。 5.阳虚发热的机理及辨治注意点。 阳虚发热的机理主要是肾阳虚衰，阴寒内盛，真阳为阴寒所逼，不能内守，以致阳浮于上或越于外而发热。《景岳全书·火证》认为：“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭，火不归元也。”《医碥·发热》指出：“阳虚应寒，何以反热？则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热，寒在下而戴阳于上，故上热也。”临床可见发热之象，但患者虽发热却欲加衣被，喜近火炉；身虽热，但久按肌肤而不温；口虽渴，但索水至前而不欲饮，或饮而不欲下咽，或口干仅喜热饮；咽虽痛或如烟火感，但察之并不红肿，即红亦较浅淡；面虽赤，多呈淡红娇嫩之色；与此同时伴有真寒之征，如面色晄白，头晕嗜睡，形寒怯冷，四肢不温或下肢发冷，触按胸腹而不温，或腰膝冷痛，或下利清谷,舌质胖嫩有齿痕，舌苔白润，脉来浮大，但按之无力，重按欲绝。就病性而言，属真寒假热证。辨证时切莫为假热之象所惑，应细审其阴寒本质。治当温补肾阳，引火归元；方用金匮肾气丸加减。方中肉桂宜适当重用，尤以质量上乘者为佳。 6.如何正确理解内伤发热的病性？ 内伤发热的病性是复杂的，不可将具有发热症状的病变都认为是热证。内伤发热之实证，如气郁、血瘀、湿郁均因壅遏气机化热后才出现发热症状，证性也发生改变，转化为实热证。内伤发热虚证中，气虚、阳虚发热均非热证；只有阴虚发热属于虚热证。在辨证过程中，应明确其性质，因为热证可用清法，非热证不宜用，故均不可见热则清，动辄便用苦寒。 7.“火郁发之”在治疗内伤发热时如何应用？ “火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》，后世做为火郁的治则，对于郁伏于体内的火热之邪，通过使用具有升散透发的方药，因势利导，使邪热透散于外。内伤发热实证因阳气壅遏化热而发生，实热多郁，火郁当发，不宜过用苦寒，反抑阳气，而应适当使用升麻、柴胡、葛根、羌活、防风等，如东垣之用升阳散火汤，上述用药在于透热，而非发汗解表。另一方面，郁热依附于实邪，故当以理气、化瘀、除湿等治法为治本之法，使热无所依，清透易解。 8. 治疗阴虚发热如何处理，滋阴治本与清退虚热的关系？ 治疗阴虚发热要注意滋阴与清退虚热的关系。当虚火偏旺，热势偏高，或自觉灼热感明显时，虽应滋阴治本，“壮水之主，以制阳光”，但仅滋阴有时难退虚热，应注重清退虚热药物的应用，如地骨皮、知母、胡黄连、丹皮、白薇、银柴胡、青蒿、秦艽等，有助于尽快减退热势，消除热感，可防火热更伤阴液，当热势减退后，逐渐加强滋阴之品以复其本。再是要注意滋阴清热与透热的关系，阴虚发热，虚火在阴分，不仅要清，而且要透热于外，适用青蒿、白薇,既可清解，又可透泄阴分之热，但就治疗总体而言，应以滋阴清热为主，透热为辅。在清退虚热时，注意苦寒药不宜过用，以防败伤脾胃，化燥伤阴。阴虚低热，可酌加白芍、五味子敛降，有时稍加肉桂，有助于退热。 |
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