胸痹治疗当注意排出外邪

目前中医界治疗胸痹一般是或通或补，治则有活血化瘀、豁痰开结、益气养阴、益气温阳等。这些治疗都是在机体内部做文章，忽视了感受外邪这一重要病因。中医的很大一个特点就是正邪斗争观，认为疾病的过程就是邪气与正气互相斗争的过程，是十分重视外邪的，常把外邪看做致病的最初原因。伤寒方能治疗杂病已经是学术界公认的了，但伤寒条文都是以外邪作为“假想敌”的。看来在张仲景的心中也认为内伤杂病很大部分往往由外邪引起。

胸痹是一种病程很长的慢性病，往往有十几年甚至数十年，很大一部分病人可以在一段时间内保持相对平稳，没有太大的不适，加重时往往有一定的诱因。比如过度劳累、饮食不节、情志失调、感冒等，其中感冒这个诱因并没有引起我们足够的重视，不进行认真的辨证，给点对症治疗让症状消失了事。如果是青壮年，这样的处理危害不大，但对体弱多病的老年人往往由于治疗的不彻底，导致外邪潜伏体内。这时虽然感冒的症状消失了，但患者诉原有的胸痹的症状却加重了，而且不容易消失。给予常用的治疗胸痹的方法也不太奏效，应注意问一句在就诊前的一段时间内是不是患过感冒，很多患者可能会说得过，再继续问其治疗经过，大部分是用了中药的清热药或西药的发汗药与抗生素，而没经过正规的中药解表治疗。用中药寒凉药会将病邪压入体内，患者会长期的诉胸闷气短，用点硝酸酯类药物不能很好的缓解，查心电图没有明显加重的表现，用中药的活血化瘀、宽胸理气等方法也效果不佳，经常让我们陷入尴尬的境地。这时应针对其病因“外邪入里”进行治疗。其实我们在读《伤寒论》时反映这种机理的条文是非常多的，只是我们只把它当作外感病来学习，没有和内科杂病联系起来。导致对伤寒条文不能活用。第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之”。第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。还有下后成痞等等条文。虽然我们没有用下法，但外感病表证不解，不予解表反与寒凉与太阳病下之过早的机理是一样的，伤寒论的原文不可能应对百病，但伤寒论隐含的机理是可以应对百病的；伤寒原方不可能治疗百病，但用伤寒方派生出的时方是可以治疗百病的。所以古人常告诫说读伤寒书，不可死于句下。对于外邪入里的胸痹我们也不一定就用桂枝汤原方或桂枝去芍药汤，完全可以从时方中选择，比如人参败毒散就可以参考，喻嘉言称其有“逆流挽舟”之功，可以使陷里之邪还从表出。因为患者的表证已经不明显或者消失，所以用麻桂不太合适，不如荆芥、桔梗等可以从胸提邪外出。如果患者有热象的还应加清热药，为什么有患者会出现热象呢，有两种可能，一是开始感受的是温热之邪，用寒凉药后形成寒包热的情况；另一种情况是外邪因郁而化热，这两种情况都应该宣外清里。部分患者服药几天后可能会出现鼻塞流涕等表证，这是里邪出表的好现象，但也有患者不出现这种情况，视患者的正气情况而定。等表证结束后，有的患者可能胸闷气短已经缓解了，还有不缓解的，这时再按气血阴阳辨证给予活血理气化痰或补益的治疗，可能就会见效了。

上诉的是胸痹因外邪而加重的情况，是新感之邪，还有一种情况是体内有陈寒，大部分医生是用温阳的治疗，这样的治疗无可厚非，但河北名医李士懋先生有一更巧妙的治疗方法，初诊时遇脉沉紧的患者，是体内留有陈寒，先用小青龙汤发寒外出，并嘱患者服药后温覆取汗，数剂之后患者原先的沉紧脉就会比较缓和了，比单纯的温显然要缩短病程。可见无论是新邪还是旧邪，想办法将其排出体外是比较理想的治疗方法，是中医的对因治疗。

西医学认为当今疾病谱已经发生了变化，重点由原来的感染性疾病转到的心脑血管、肿瘤等疾病，所以上呼吸道感染等疾病在西医眼中好像已经不能称其为疾病了，受其影响，中医也对外感病不重视了，集中精力研究活血化瘀、滋阴益气等，致使隐藏在体内的外邪久久不能祛除。应该看到中医的疾病谱变化并没有西医那么明显，风寒暑湿燥火仍然是中医的重要病因。因为中医善于研究邪正斗争，忽视了邪气显然不是完整的中医，看温病大家赵绍琴先生的医案，对心脑血管疾病等所谓的内伤杂病，也是用温病的卫气营血辨证。李士懋先生说过，西医学生毕业后就能治疗感冒，中医学生毕业后一二十年不见得会治疗感冒，但中医一旦会治感冒了，其他的杂病也基本上能应付了。李先生用精炼的语言把中医的特点概括出来。可见要保持中医特色就应该重视外邪，重视排邪外出。兵家常说“围师必缺”，把对手包围起来消灭是很困难的，不如给邪气留以出路。对于中医来说就是，希望把侵入体内的邪气在体内消灭掉是不明智的，不但病程延长，而且总留有隐患。