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新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材中医儿科学主编汪受传(三)

2010-07-13   键观苍海
新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材 (三)
 
中医儿科学
 
主 编 汪 受 传
 

【预防与调护】

预防

(1)经常户外活动,经常开窗,呼吸新鲜空气,多晒太阳,加强体格锻炼。

(2)随气候变化,及时增减衣服。

(3)避免与感冒病人接触,感冒流行期间少去公共场所。接触病人后要洗手。

(4)按时接种流感疫苗。应用减毒病毒疫苗。又鼻腔内滴入和/或雾化吸入,可激发鼻腔和上呼吸道黏膜表面分泌型IgA产生,以对抗上呼吸道感染。

(5)反复呼吸道感染儿童,按本章“反复呼吸道感染”节在平时作固本治疗,可减少发病。

2. 调护

(1)居室保持空气流通、新鲜。每天可用食醋50ml,加水熏蒸20~30分钟,进行空气消毒。

(2)发热期间多饮热水,汤药应热服。饮食易消化、清淡,如米粥、新鲜蔬菜、水果等,忌食辛辣、冷饮、油腻食物。

(3)注意观察病情变化,及早发现感冒兼证。

文献摘要

《小儿药证直诀·伤风》:“伤风昏睡,口中气热,呵欠顿闷,当发散,与大青膏解。”

《幼科全书·发热》:“凡伤风发热,其证汗出身热,呵欠面赤,目涩多肿,恶风喘气。此因解脱受风所致,宜疏风解肌退热,先服柴葛解肌汤,发去风邪,俟热之时,再服凉惊丸以防内热。”

《婴童百问·伤寒咳嗽伤风》:“……然肺之气,应于皮毛,肺为五脏华盖,小儿感于风寒,客于皮肤,入伤肺经。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》:“小儿伤暑,谓受暑复感风寒也。其证发热无汗,口渴饮水,面色红赤,干呕恶心,或腹中绞痛,嗜卧懒食。以二香饮治之……若伤暑夹食,大吐泻者,以加味香薷饮治之。”

《幼幼集成·发热证治》:“小儿无故发热,多由外感风寒。其证喜人怀抱,畏缩,恶风寒,不欲露出头面,面带惨色,不渴,清便自调,吮乳口不热。或鼻塞流涕,或喷嚏,浑身拘急,此表热也。初起时一汗可解。”

《幼科释谜·感冒》:“感冒之原,由卫气虚,元府不闭,腠理常疏,虚邪贼风,卫阳受摅。” 

【现代研究】

(1)病原学诊断研究:流感病原学诊断包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速诊断检测(免疫荧光法或免疫酶染法等)、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验和中和试验检查流感病毒抗体滴度、恢复期血清抗体较急性期增高4倍为阳性。近年来,美国得克萨斯州儿童医院对196例似流感的小儿呼吸道标本进行病毒分离,结果40%分离出的是非病毒感染。说明临床医生对伴有发热的呼吸道感染作出病因诊断是非常困难的。提供流感病毒快速诊断不仅对患儿早期治疗很关键,更有助于流行病学上对流感的及时监控[1]

(2)辨证论治研究:在辨证论治的原则指导下,对不同证型感冒的临床治疗有很大的进展。

周爱生认为暑湿感冒主要由病毒感染引起,导致消化道微生态失衡(紊乱)。其存在的湿邪证候,如脘腹胀满、恶心、呕吐、大便溏或秘结等,为湿邪犯脾胃而致。辨证重在辨舌苔。小儿脏腑娇嫩,功能不完善,若气候潮湿,处居湿地,或外感湿邪,涉水淋雨,易致运化水湿功能障碍,水湿停滞。用藿香正气水治疗46例(甲组)湿邪感冒,总有效率89%;用穿琥宁加思密达、金双岐治疗46例(乙组)湿邪感冒,总有效率85%。藿香正气水集芳香、散湿、淡渗三法于一体,一散、一化、一利使风寒湿得解,气机通畅,则胃肠调和,汗湿邪出,得以痊愈,且价格低廉[2]。从丹采用随机对照的方法,分别用银翘散(对照组)和银翘散加生大黄(治疗组)治疗风热感冒共80例,治疗组优于对照组。治疗组在72小时内全部退热,在5天内症状全部改善;而对照组在96小时内全部退热,6天内症状全部改善。说明治疗风热感冒时,因肺与大肠相表里,加用生大黄一味,取其通腑泄热、清泄肺热之法,使肺郁热得以下行,而获得较好疗效。治疗组基本方:连翘、金银花、桔梗、薄荷、豆豉、荆芥、淡竹叶、牛蒡子、板蓝根、玄参、甘草、生大黄[3]。徐达宇在感冒缓解期用玉屏风散加味治疗,可防止感冒复发[4]。马千里等用宣通饮(辛荑、白芷、荆芥、川芎、细辛)治疗新生儿感冒鼻塞26例,全部治愈[5]

(3)多种疗法研究:陈红等用退热滴肠液(荆芥、防风、石膏、黄柏等药物,制成中药水溶液)直肠给药治疗外感发热72例,设穿琥宁注射液静脉点滴加扑热息痛口服对照组30例,并进行了实验研究。用药后两组体温恢复正常时间比较,治疗组优于对照组,总有效率无显著差异。实验研究结果显示退热滴肠液具有抑菌、退热、抗病毒、抗炎作用。其给药途径更适合于小儿,有药物和物理降温双重作用[6]。赵慧单用推拿法治疗小儿风热、风寒感冒轻证疗效显著[7]。王会明等用塞包外敷小儿前囟治疗感冒,按中医辨证分型选用1号、2号方,用时,取药包1个,外敷于小儿前囟,外盖麝香壮骨膏固定,每日1换。若高热可给与对症治疗[8]


参考文献

[1]陆权,沈鸣,江载芳.小儿流行性感冒的新进展.中华儿科杂志,2002;40(1):54.

[2]周爱生.小儿胃肠型感冒与中医“湿邪”相应性探讨.江西中医药,2000;31(5):13.

[3]从丹.大黄治疗小儿风热感冒40例疗效分析.铁道医学,2001;(4):29:256.

[4]徐达宇.玉屏风散加味在小儿感冒缓解期的应用.青海医学院学报,2000;21(3):49.

[5]马千里,马震.自拟宣通饮治疗新生儿感冒鼻塞26例.河南中医,2000;20(2):46.

[6]陈红,卞同琦,陆力生.退热滴肠液治疗小儿外感发热72例.医学纵横,2000;4(5):47.

[7]赵慧.推拿治疗小儿感冒举偶.长春中医学院学报,1997;64(10): 31 .

[8]王会明,侯智丽,王红香,等.改良鼻塞包外敷小儿前囟治疗感冒68例.中国中医药科技,2002;7(1):26.

第二节     

 

咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有声有痰谓之咳嗽。如《幼幼集成·咳嗽证治》指出:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”说明咳嗽是一个证候,咳和嗽在含义上是不同的,而二者又多并见,故通称咳嗽。有关小儿咳嗽的记载,首见于《诸病源候论·小儿杂病诸候·嗽候》:“嗽者,由风寒伤于肺也。肺主气,候皮毛,而俞在于背。小儿解脱,风寒伤皮毛,故因从肺俞入伤肺,肺感微寒,即嗽也。”

本病一年四季均可发生,以冬春二季发病率高。任何年龄小儿皆可发病,以婴幼儿为多见。小儿咳嗽有外感和内伤之分,临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。

在小儿时期,许多外感、内伤疾病及传染病都可兼见咳嗽症状,若咳嗽不是其突出主证时,则不属于本病证。

咳嗽在西医学称为气管炎、支气管炎。简称支气管炎。支气管炎的病变部位主要在气管、支气管。致病微生物为各种病毒或细菌,或为混合感染,凡能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。支气管炎分急性和慢性两类。急性支气管炎常继发于急性上呼吸道感染后,或为急性传染病的一种临床表现。慢性支气管炎指反复多次的呼吸道感染,病程超过2年,每年发作时间超过2个月,有咳、喘、炎、痰四大症状,X线显示间质性慢性支气管炎、肺气肿等改变。此外,婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎,称为哮喘性支气管炎,其临床特点为:①多见于3岁以下,有湿疹或其他过敏史;②有类似哮喘的症状,如呼气性呼吸困难,肺部叩诊呈鼓音,听诊两肺布满哮鸣音及少量湿啰音;③有反复发作倾向;④随年龄增长发作次数逐渐减少,多数痊愈,少数于数年后发展成为支气管哮喘。

本病一般预后良好,若治疗不及时或不当,调护失宜,邪未去而病情加重,可发展为肺炎喘嗽。

中医学对小儿咳嗽的现代研究已不断深入,在临床方面从中医传统的辨证论治到辨病治疗,及病与证相结合的治疗方法已广泛应用,疗效有很大提高。中医药治疗咳嗽的药理研究已取得显著进展,建立了规范的研究方法,为新药研究提供了依据。

病因病机

小儿咳嗽的发生原因,主要为感受外邪,其中又以感受风邪为主。《活幼心书·咳嗽》指出:“咳嗽者,固有数类,但分寒热虚实,随证疏解,初中时未有不因感冒而伤于肺。”说明了咳嗽的病因多由外感引起。此外,肺脾虚弱则是本病的主要内因。

《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。《景岳全书·咳嗽》指出:“外感咳嗽,其来在肺,故必由肺以及他脏……内伤之咳,先伤他脏,故必由他脏以及肺”。说明了咳嗽的病变部位主要在肺,病理机制以肺气失宣为主。肺为娇脏,其性清宣肃降,上连咽喉,开窍于鼻,外合皮毛,主一身之气,司呼吸。外邪从口鼻或皮毛而入,邪侵入肺,肺气不宣,清肃失职,而发生咳嗽。小儿咳嗽亦常与脾相关。小儿脾常不足,脾虚生痰,上贮于肺,或咳嗽日久不愈,耗伤正气,可转为内伤咳嗽。

1. 感受外邪  主要为感受风邪。风邪致病,首犯肺卫,肺为邪侵,壅阻肺络,气机不宣,清肃失司,肺气上逆,则致咳嗽。风为百病之长,其他外邪多随风侵袭人体。若风夹寒邪,风寒束肺,肺气失宣,则见咳嗽频作,咽痒声重,痰白清稀;若风夹热邪,风热犯肺,肺失清肃,则致咳嗽不爽,痰黄黏稠。

2. 痰热蕴肺  小儿肺脾虚弱,气不化津,痰易滋生。若外感邪热稽留,炼液生痰,或素有食积内热,或心肝火盛,痰热相结,阻于气道,肺失清肃,则致咳嗽痰多,痰稠色黄,不易咯出。

3. 痰湿蕴肺  小儿脾常不足,易为乳食、生冷所伤,则使脾失健运,水谷不能生成精微,酿为痰浊,上贮于肺。肺脏娇嫩,不能敷布津液,化液生痰,痰阻气道,肺失宣降,气机不畅,则致咳嗽痰多,痰色白而稀。

4. 肺气亏虚  小儿禀赋不足素体虚弱者,或外感咳嗽经久不愈耗伤正气后,致使肺气亏虚,脾气虚弱,运化失司,气不布津,痰液内生,蕴于肺络,则致久咳不止,咳嗽无力,痰白清稀。

5. 肺阴亏虚  小儿肺脏嫩弱,若遇外感咳嗽日久不愈,正虚邪恋,热伤肺津,阴津受损,阴虚生内热,损伤肺络,或阴虚生燥,而致久咳不止,干咳无痰,声音嘶哑。

小儿咳嗽病因虽多,但其发病机理则一,皆为肺脏受累,宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺,内伤咳嗽可因肺病迁延,或他脏先病,累及于肺所致。

【临床诊断】

1. 诊断要点

(1)好发于冬春二季,常因气候变化而发病。

(2)病前多有感冒病史。

(3)咳嗽为主要临床症状。

(4)肺部听诊:两肺呼吸音粗糙,或闻及干啰音及痰鸣音。

(5)血象检查:病毒感染者血白细胞总数正常或偏低;细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。

(6)病原学检查:鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离或桥联酶标法检测,可作病毒学诊断。冷凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验,一般病后1~2周开始上升,滴度≥1∶32为阳性,可持续数月,50%~76%的肺炎支原体感染儿可呈阳性。痰细菌培养,可作为细菌学诊断。

(7)X线检查:胸片显示正常,或纹理增粗,肺门阴影增深。

2. 鉴别诊断

(1)百日咳(顿咳)  以阵发性痉挛性咳嗽为主证,咳后有鸡鸣样回声,并咯出痰涎,病程迁延日久。

(2)急性支气管肺炎(肺炎喘嗽)  以发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽为主证;肺部听诊有细湿啰音;胸部X线检查可见斑片状阴影 。

(3)原发型肺结核(肺痨)  以低热,咳嗽,盗汗为主证;多有结核接触史;结核菌素试验≥20mm;气道排出物中找到结核杆菌;胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变;纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。

【辨证论治】

1. 辨证思路  本病辨证,明确病位在肺,以八纲辨证为纲。外感咳嗽,发病较急,咳声高昂,病程短,伴有表证,多属实证;内伤咳嗽,发病较缓,咳声低沉,病程较长,虚证居多,多兼有不同程度的里证,且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。咳嗽痰白清稀,咽不红,舌质淡红,苔薄白或白腻,多属寒证;咳嗽痰黄黏稠,咽红,苔黄腻,或见苔少,多属热证。

2. 论治方法  咳嗽治疗,应分清外感、内伤。外感咳嗽以疏散外邪,宣通肺气为基本法则,根据寒、热证候不同治以散寒宣肺、解热宣肺。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚,治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽应辨别病位、病性,随证施治。痰盛者,按痰热、痰湿不同,分别治以清肺化痰、燥湿化痰。气阴虚者,按气虚、阴虚之不同,分别治以健脾补肺、益气化痰;养阴润肺、兼清余热之法。本病除内服药物外,还常使用中成药等方法治疗。

3. 证治分类

(1)外感咳嗽

① 风寒咳嗽

证候  咳嗽频作、声重,咽痒,痰白清稀,恶寒无汗,发热头痛,全身酸痛,舌苔薄白,脉浮紧或****浮红。

辨证  本证以起病急,咳嗽频作、声重,咽痒,痰白清稀为特征。,若风寒夹热,证见声音嘶哑,恶寒,鼻塞,咽红,口渴;小儿风寒咳嗽容易转化为热证,若转为风热证,则咳嗽痰黄,口渴咽痛,鼻流浊涕。

治法  疏风散寒,宣肺止咳。

方药  金沸草散加减。常用药:金沸草袪风化痰止咳;前胡、荆芥解散风寒;细辛温经发散;生姜、半夏散寒燥湿化痰。

寒邪较重加炙麻黄辛温宣肺;咳重加杏仁、桔梗、枇杷叶宣肺止咳;痰多加陈皮、茯苓化痰理气。风寒夹热证,方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。

② 风热咳嗽

证候  咳嗽不爽,痰黄黏稠,不易咯出,口渴咽痛,鼻流浊涕,伴有发热恶风,头痛,微汗出,舌质红,苔薄黄,脉浮数或****浮紫。

辨证  本证以咳嗽不爽,痰黄黏稠为特征。肺热重痰黄黏稠,不易咳出,口渴咽痛;风热束表,证见发热头痛,恶风微汗出;风热表证重者发热,鼻流浊涕,舌质红,苔薄黄,脉浮数或****浮紫。若风热夹湿,证见咳嗽痰多,胸闷汗出,舌苔黄腻,脉濡数。

治法  疏风解热,宣肺止咳。

方药  桑菊饮加减。常用药:桑叶、菊花疏散风热;薄荷、连翘、大青叶辛凉透邪,清热解表;杏仁、桔梗宣肺止咳;芦根清热生津;甘草调和诸药。

肺热重加金银花、黄芩清宣肺热;咽红肿痛加土牛膝根、板蓝根、玄参利咽消肿;咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳;痰多加浙贝母、瓜蒌皮止咳化痰。风热夹湿证,加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥湿。

(2)内伤咳嗽

① 痰热咳嗽

证候  咳嗽痰多,色黄黏稠,难以咯出,甚则喉间痰鸣,发热口渴,烦躁不宁,尿少色黄,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉滑数或****紫。

辨证  本证以咯痰多,色黄黏稠,难以咯出为特征。热重者发热口渴,烦躁不宁,尿少色黄,大便干结;痰重者喉间痰鸣,舌苔腻,脉滑数。

治法  清肺化痰止咳。

方药  清金化痰汤加减。常用药:桑白皮、前胡、款冬花肃肺止咳;黄芩、栀子、鱼腥草清泄肺热;桔梗、大贝母、橘红止咳化痰;麦冬、甘草润肺止咳。

痰多色黄,黏稠难咯加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子清肺化痰;咳重,胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络;心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦;大便秘结加瓜蒌仁、制大黄涤痰通便。

② 痰湿咳嗽

证候  咳嗽重浊,痰多壅盛,色白而稀,喉间痰声辘辘,胸闷纳呆,神乏困倦,舌淡红,苔白腻,脉滑。

辨证  本证以痰多壅盛,色白而稀为特征。湿盛者胸闷,神乏困倦;湿浊困脾重者纳食呆滞。

治法  燥湿化痰止咳。

方药  三拗汤合二陈汤加减。常用药:炙麻黄、杏仁、白前宣肺止咳;陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰;甘草和中。

痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子利气化痰;湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾,宽胸行气;咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰;纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂醒脾消食。

③ 气虚咳嗽

证候  咳而无力,痰白清稀,面色苍白,气短懒言,语声低微,自汗畏寒,舌淡嫩,边有齿痕,脉细无力。

辨证  本证常为久咳,尤多见于痰湿咳嗽转化而成,以咳嗽无力,痰白清稀为特征。偏肺气虚者气短懒言,语声低微,自汗畏寒;偏脾气虚者面色苍白,痰多清稀,食少纳呆,舌边齿痕。

治法  健脾补肺,益气化痰。

方药  六君子汤加味。常用药:党参健脾益气;白术、茯苓健脾化湿;陈皮、半夏燥湿化痰;百部、炙紫菀宣肺止咳;甘草调和诸药。

气虚重加黄芪、黄精益气补虚;咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳;食少纳呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。

④ 阴虚咳嗽

证候  干咳无痰,或痰少而黏,或痰中带血,不易咯出,口渴咽干,喉痒,声音嘶哑,午后潮热或手足心热,舌红,少苔,脉细数。

辨证  本证以干咳无痰,喉痒声嘶为特征。常由痰热咳嗽转化而来。阴虚重者午后潮热,手足心热,舌红,脉细数;热伤肺络者咯痰带血;阴津耗伤,无以上承者口渴咽干。

治法  养阴润肺,兼清余热。

方药  沙参麦冬汤加减。常用药:南沙参清肺火,养肺阴;麦门冬、生地、玉竹清热润燥;天花粉、甘草生津保肺;桑白皮、炙冬花、炙枇杷叶宣肃肺气。

阴虚重加地骨皮、石斛、阿胶养阴清热;咳嗽重加炙紫菀、川贝母、炙枇杷叶润肺止咳;咳重痰中带血加仙鹤草、黄芩、茅根清肺止血。

其他疗法

1.中药成药

(1)小儿宣肺止咳颗粒:1岁以下每服2.5g,1~3岁5g,4~7岁8g,8~14岁12g,1日3次。用于咳嗽风寒外束,痰热郁肺证。

(2)急支糖浆:每服5~10ml,1日3次。用于风热咳嗽。

(3)蛇胆川贝液:每服10ml,1日2~3次。用于风热咳嗽。

(4)羚羊清肺散:每服1~2g,1日3次。用于痰热咳嗽。

(5)半夏露:每服5~10ml,1日2~3次。用于痰湿咳嗽。

(6)罗汉果止咳糖浆:每服5~10ml,1日2~3次。用于阴虚咳嗽。

2.针灸疗法  针刺取穴:①天突、内关、曲池、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每日取1组,两组交替使用,每日1次,10~15次为1疗程,中等刺激,或针后加灸。用于气虚咳嗽。

3.西医治疗

(1)控制感染:婴幼儿症见发热、痰黄、白细胞增高,有细菌感染者可适当选用抗生素,如青霉素类、头孢拉啶等。

(2)对症治疗:对于刺激性咳嗽可用复方甘草合剂;痰稠者可用10%氯化铵,每次0.1ml~0.2ml/kg。对哮喘性支气管炎喘憋严重者,可用氨茶碱,每次2~4mg/kg,每6小时1次;或氨茶碱缓释片,每次2~4mg/kg,每12小时1次;或作超声雾化吸入(含糜蛋白酶、利巴韦林、庆大霉素等)。喘息严重时可加用泼尼松,每日1mg/kg,可用1~3天。


预防与调护

1.预防

(1)经常到户外活动,加强锻炼,增强小儿抗病能力。

(2)避免感受风邪,积极预防感冒。

(3)避免与煤气、烟尘等接触,减少不良刺激。

(4)对经常咳嗽的患儿,按反复呼吸道感染作恢复期固本治疗。

2.调护

(1)保持室内空气新鲜、流通,室温以(18~ 20)℃为宜,相对湿度60%。

(2)注意休息,保持室内安静,咳嗽重的患儿可影响睡眠,应保证充足的睡眠。

(3)多喝水,经常变换体位及拍打背部,使呼吸道分泌物易于咯出。

(4)饮食应给予易消化、富含营养之食品。婴幼儿尽量不改变原有的喂养方法,咳嗽时应停止喂哺或进食,以防食物呛入气管。年长儿饮食宜清淡,不给辛辣、炒香、油腻食物,少给生冷、过甜、过咸之品。

文献摘要】      

《小儿药证直诀·咳嗽》:“夫嗽者,肺感微寒。八九月间,肺气大旺,病嗽者,其病必实,非久病也。其症面赤痰盛身热,法当以葶苈丸下之。若久者,不可下也。十一月、十二月嗽者,乃伤风嗽也,风从背脊第三椎肺俞穴入也,当以麻黄汤汗之。有热证,面赤饮水,涎热,咽喉不利者,宜兼甘桔汤治之。”

《小儿卫生总微论方·咳嗽论》:“治嗽大法,盛则下之,久则补之,风则散之,更量大小虚实,意以施治。……若百晬内儿病嗽者,十中一二得全,亦非小疾也。”

《万氏家传幼科指南心法·咳嗽》:“大凡咳嗽治法,必须清化痰涎,化痰顺气为先,气顺痰行咳减。”

《活幼精要·咳嗽》:“凡见咳嗽,须究表里。有热解表,温平顺气。和顺三焦,滋润肺经,化痰退热,避风慎冷。不可妄汗,不可妄下。鼻流清涕,面白痰薄,日轻夜重,微有邪热,冷嗽之因。鼻热面赤,痰稠脉数,日重夜轻,热嗽之源。治嗽之法,先实脾土,脾土得实,肺自和平。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》:“积嗽者,因小儿食积生痰,热气薰蒸肺气,气促痰壅,频频咳嗽。便溏者,以曲麦二陈汤消导之;便秘者,以苏葶滚痰丸攻下之。”

现代研究

(1)病原病因研究:肺炎衣原体感染可以呈散发性,也可引起流行。当其流行时,通常可持续几个月。世界五大洲均发现有肺炎衣原体呼吸道感染。肺炎衣原体所致的咳嗽较重,但痰量不多,常伴有咽痛、声音嘶哑、头痛等症状。如不早期治疗,咳嗽可持续数周或数月。大约50%的肺炎衣原体感染者经常伴有另外的病毒或细菌感染,在这些患者中,最早或许是肺炎衣原体感染,在它固定于呼吸道纤毛细胞上后,就会使第二个病原体如肺炎链球菌侵入。人们已注意到肺炎衣原体与严重反应性气道疾患之间的相关性[1]

近年来,纤维支气管镜逐步应用在小儿肺系疾病的诊断及治疗中。陈德晖等用纤维支气管镜对93例小儿顽固性咳嗽患者进行检查,结果有50例确诊为气道异物。纤维支气管镜对气道异物的诊断价值最大,约15%的气道异物者因缺乏异物吸入史而误诊,36%因无异物史及缺乏影像学改变,经纤维支气管镜检查而确诊。说明应用纤维支气管镜对顽固性咳嗽病因的筛选及确诊后的治疗有很大的临床价值[2]

(2)辨证论治研究:现代临床实践对于不同证型咳嗽的辨证论治,已经积累了许多经验。

吕玉霞等认为小儿痰热壅肺型咳嗽多有外感之邪化热入里,内犯于肺,肺失宣降所致,热邪浊津炼液为痰,则咳嗽痰黄、色白黏稠,咳吐不爽。痰热内盛则发热口渴,小便黄,大便干结。用清肺化痰散(杏仁、川贝、前胡、款冬花、桑白皮、海浮石、瓜蒌、胆南星、青礞石、麦冬、玄参等,共为细末)治疗痰热壅肺型咳嗽128例,并设对照组选用小儿肺热咳喘口服液比较。结果,清肺化痰散组总有效率为89%,对照组总有效率为87.5%。清肺化痰散在咳嗽起效时间方面,优于对照组,且清肺化痰散有良好的润肠通便作用,尤其用于伴有大便干结者效果好。本方其性偏寒,功用清肺化痰、止咳、通便,用于痰热壅肺型咳嗽疗效显著[3]。赖意芬用代蛤汤治疗小儿久咳65例,治愈59例,占90.7%,好转4例,占6.2%,未愈2例,占1%。代蛤汤方药:海蛤壳、代赭石、桑白皮、北杏仁、桔梗、川贝、紫菀、百部、神曲、沙参各10g,莱菔子、瓜蒌皮各15g,每剂汤煎25分钟,取汁100ml。2岁以下每服30ml,3~5岁每服50ml,6岁以上每服100ml,1日2次。连服7~10天[4]

(3)多种疗法研究:中药外治法、推拿法可治疗外感咳嗽、气虚咳嗽。李占勋运用中药外敷、穴位吸收治疗小儿急性支气管炎25例,总有效率为92%。方药用白芥子、细辛、白芷各10g,共为细末。用蜂蜜20g,拌匀呈膏状,装入大口瓶中。治疗时嘱患儿俯卧,在第二胸椎棘突下,旁开1.5寸风门穴处,用生姜擦至发热后,取适量药膏外敷于双侧风门穴上,外加宽胶布固定。每48小时换药1次,连用3~5天[5]。 公雄军等用推拿治疗小儿咳喘87例,疗效显著。治疗方法为补脾经、补肺经、捏脊、揉肺俞健脾养肺;揉中脘、按揉足三里健脾胃助消化;揉膻中、运内八卦、揉天突、揉乳根、揉乳旁、搓摩胁肋,宽胸理气,化痰止咳。此方兼可健脾养肺、宽胸降逆、平喘止咳。15次为1疗程,根据“冬病夏治”的理论,对体质虚弱患儿宜在非发病季节坚持治疗1~2个疗程[6]


参考文献

[1]刘正印译.肺炎衣原体作为病原体的重要性.世界医学杂志.1998;9(2):52.

[2]陈德晖,赖永洪,王贵谦.纤维支气管镜在小儿呼吸道疾病的临床应用.实用儿科临床杂志.2000;15(4):203.

[3]吕玉霞,王国杰,王海.清肺化痰散治疗小儿痰热壅肺型咳嗽临床疗效观察.现代中医药.2003;(5):28.

[4]赖意芬.代蛤汤治疗小儿难愈性咳嗽65例.四川中医,2000;18(12):38.

[5]李占勋.中药外敷治疗小儿急性支气管炎25例.四川中医,2002;20(1):61.

[6]公雄军,杜亚丽.推拿小儿咳喘87例.按摩与导引,2001;17(2):54.


第三节 


肺炎喘嗽是小儿时期常见的一种肺系疾病,以发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽为临床主证。肺炎喘嗽的命名首见于清代谢玉琼的《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》,该书在叙述麻疹出现“喘而无涕,兼之鼻煽”时,称为“肺炎喘嗽”。然而,根据肺炎喘嗽整个病程中的主证,追溯文献记载,则早在《素问·通评虚实论》即有“乳子中风热,喘鸣息肩者”类似肺炎喘嗽的描述。

本病一年四季都可发生,尤以冬春二季为多。任何年龄小儿皆可发病,以婴幼儿为多发。年龄越小,病情重者越多。若素体虚弱,或感邪较重,或病势凶猛,可迅速出现心阳虚衰、邪陷厥阴之变证。

西医学称肺炎喘嗽为肺炎。小儿肺炎的分类方法有以下四种:①病理分类:按解剖部位分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。②病因分类:按发病原因分为感染性肺炎和非感染性肺炎。感染性肺炎包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎;非感染性肺炎包括吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎。③病程分类:病程小于1个月为急性肺炎;病程1~3个月为迁延性肺炎;病程大于3个月为慢性肺炎。④病情分类:按病情分为轻症和重症。轻症以呼吸系统症状为主,无全身中毒症状;重症除呼吸系统受累外,其他系统亦受累,且全身中毒症状明显。

世界卫生组织(WHO)将小儿肺炎列为全球三种重要儿科疾病之一。据世界卫生组织统计,全世界每年5岁以下儿童约400万死于肺炎,其中绝大多数是发展中国家的儿童,有2/3是婴儿。我国卫生部将小儿肺炎列为儿科重点防治的四病之一。据卫生部统计,我国每年约有30万5岁以下儿童死于肺炎。肺炎是婴儿死亡的第1原因,占全部婴儿死亡率的23.9%。说明本病是目前严重危害小儿健康的疾病之一。

现代对治疗肺炎的中药针剂的研究,在病毒灭活试验、体外抑菌试验、免疫功能调节试验及改善肺通气功能、改善肺循环等方面已获取成果。单纯用中药治疗不同病因、不同证型小儿肺炎的作用机制、给药方法、给药途径的研究,以及中西医结合治疗小儿肺炎的理论与实践研究等均有重要进展。

病因病机

小儿肺炎喘嗽发生的原因,主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪,或由其他疾病传变而来,小儿寒温失调,风邪外袭而为病,风邪多夹热或夹寒为患,其中以风热为多见。内因责之于小儿形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固,如先天禀赋不足,或后天喂养失宜,久病不愈,病后失调,则致正气虚弱,腠理不密,而易为外邪所中。《幼科金针·肺风痰喘》指出:“小儿感冒风寒,入于肺经,遂发痰喘,喉间咳嗽不得舒畅,喘急不止,面青潮热,啼哭惊乱,若不早治,则惊风立志矣,唯月内芽儿犯此,即肺风痰喘。”说明了小儿肺炎喘嗽是由感受外邪引起,变化快,病情重,应当及早治疗。

肺炎喘嗽的病变部位主要在肺,病机关键为肺气郁闭,痰热是其病理产物。肺脏为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻。外感风邪,外邪由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,致肺气郁闭,宣降失司,清肃之令不行,闭郁不宣,化热炼津,炼液成痰,阻于气道,肃降无权,从而出现咳嗽、气促、痰壅、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候,发为肺炎喘嗽。小儿肺炎喘嗽常累及脾,亦可内窜心肝。

1. 风寒闭肺  肺主皮毛,风寒之邪外侵,由皮毛而入,寒邪束肺,肺气郁闭,失于宣降,其气上逆,则致呛咳气急; 卫阳为寒邪所遏,阳气不得敷布全身,则见恶寒发热而无汗;肺气郁闭,水液输化无权,凝而为痰,则见痰涎色白而清晰。

2.风热闭肺  风热之邪侵袭,由皮毛或口鼻而入,热邪闭肺,肺气郁阻,失于宣肃,则致发热咳嗽;邪闭肺络,水道通调失职,水液输化无权,留滞肺络,凝聚为痰,或温热之邪,灼伤肺津,炼液为痰,痰阻气道,壅盛于肺,则见咳嗽剧烈,喉间痰鸣,气促鼻煽。本证也可由外感风寒之证转化而来。

3.痰热闭肺  邪热闭阻于肺,肺气失于宣发肃降,肺津因之熏灼凝聚,熬炼成痰。痰热相结,壅阻于肺,则致发热咳嗽,气促鼻煽,喉间痰鸣;痰堵胸宇,胃失和降,则胸闷胀满,泛吐痰涎;热毒壅盛,则见面赤口渴;气滞血瘀,血流不畅,则致口唇紫绀。

4.毒热闭肺  邪气炽盛,毒热内闭肺气,或痰热炽盛化火,熏灼肺金,则致高热持续,咳嗽剧烈,气促喘憋,烦躁口渴,面赤唇红,小便短黄,大便干结;毒热耗灼阴津,津不上承,清窍不利,则见涕泪俱无,鼻孔干燥如煤烟。

5.阴虚肺热  小儿肺脏娇嫩,邪伤肺卫,正虚邪恋,久热久咳,耗伤肺阴,余邪留恋不去,则致低热盗汗,舌苔黄,脉细数;肺阴亏损,则见干咳、无痰,舌红乏津。

6.肺脾气虚  体质虚弱儿或伴有其他疾病者,感受外邪后易累及脾,且病情迁延不愈。病程中肺气耗伤太过,正虚未复,余邪留恋,则发热起伏不定;肺为气之主,肺虚气无所主,则致咳嗽无力;肺气虚弱,营卫失和,卫表失固,则动辄汗出;脾主运化,脾虚运化不健,痰湿内生,则致喉中痰鸣,食欲不振,大便溏;肺脾气虚,气血生化乏源,则见面色无华,神乏无力,舌淡苔薄,脉细无力。

由于小儿肺脏娇嫩,或素体虚弱,感邪之后,肺为邪闭,气机不利。气为血之帅,气郁则血滞,心血运行不畅,可致心失所养,心气不足,心阳不能运行敷布全身,则致面色苍白,口唇青紫,四肢厥冷;肝为藏血之脏,右肋为肝脏之位,血滞则郁阻,故右肋下出现痞快;脉通于心,心阳不能通脉运血,则脉微弱而数,此为心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪,易化热化火,若邪热内陷心包,则致壮热,烦躁,神志不清;邪入肝经,化火动风,则致两目窜视,口噤项强,邪热伤阴,故舌质红绛,此为邪陷厥阴之变证。

临床诊断

1.    诊断要点

(1)病前多有感冒或咳嗽病史。

(2)发热、咳嗽、喘促为主要临床症状。大叶性肺炎可有胸痛、咯铁锈色痰;新生儿患肺炎时,常以不乳、精神萎靡、口吐白沫为主证;重症肺炎常见烦躁不安、呼吸困难、喘憋鼻煽、面色苍白、口唇青紫。

(3)肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音。毛细支气管炎肺部可闻及喘鸣音、哮鸣音,呼气时间延长;大叶性肺炎轻度叩诊浊音或呼吸音减弱,肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音。

(4)血象检查:①外周血白细胞:细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高,甚至可见核左移,胞浆中可见中毒颗粒;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,有时可见异型淋巴细胞。②四唑氮蓝试验(NBT):细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加,用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值10%,如>10% 即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。③C反应蛋白(CRP):细菌感染时,血清CRP浓度上升;非细菌感染时则上升不明显。

(5)病原学检查:①细菌培养:采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养,可明确病原菌。②病毒分离:应予起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离,阳性率高,但需时间较长,不能做早期诊断。③其他病原体的分离培养:肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。④病原特异性抗原检测:检测到某种病原体的特异抗原,对相应病原体感染的诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等,均较简单快速,且可在当日得到结果供早期诊断。⑤病原特异性抗体检测:发病早期血清中产生抗体不多,主要为IgM抗体,且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多,以IgG为主,持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍增高,对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值,用IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法,一般于4小时内获得结果。⑥聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA:此法特异、敏感,对诊断有很大价值。⑦其他试验:鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验,滴度>1∶32为阳性。 

(6)X线检查:早期可见肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈区居多,并可伴有肺不张或肺气肿。大叶性肺炎可见大片状阴影;支原体肺炎肺门阴影增浓较突出;并发肺脓肿早期患侧肋膈角变钝,积液较多时,患侧呈一片致密阴影、肋间隙较大、纵膈及心脏向健侧移位;并发脓气胸时患侧胸腔可见空气、液平面;肺大泡时则见完整的壁薄、多无液平面的大泡。

2.鉴别诊断

(1)急性支气管炎(咳嗽):以咳嗽为主,无发热或仅有低热,肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。

(2)支气管异物:吸入异物可致肺部炎症,但根据异物吸入史,突然出现呛咳,胸部X线检查可予以鉴别,支气管纤维镜检查可确定诊断。

辨证论治

1.辨证思路  本病辨证,重在辨常证和变证。常证重在辨表里、寒热、虚实、痰重热重;变证重在辨重症、危症。根据发病时间,病初起时与感冒相似,多有表证,但很快入里化热,主要表现为发热、咳嗽、气喘。根据全身及局部症状,凡恶寒发热,无汗,咳嗽气急,痰多清稀,舌质不红,苔白,为风寒闭肺;若发热恶风,咳嗽气急,痰多黏稠或色黄,舌质红,苔薄白或黄,为风热闭肺。痰阻肺闭时应辨清热重还是痰重,凡咳嗽喘促,气急鼻煽,喉间痰鸣,咯吐痰涎,为痰热闭肺;若高热炽盛,面红唇赤,气急喘憋,烦躁口渴,为毒热闭肺。本病的发生、发展是由实转虚的过程。根据病程,凡病程较长,低热盗汗,干咳无痰,舌红少津,舌苔花剥、苔少或无苔为阴虚肺热;若病程迁延,面白少华,动则汗出,咳嗽无力,舌质淡,舌苔薄白为肺脾气虚。若正气不足,邪毒闭肺后,阳气衰脱,可见肢厥脉微,为心阳虚衰之变证;若邪毒炽盛,内陷心肝,化火伤阴,阴伤及阳,可见神昏抽搐,为邪陷厥阴之变证。变证皆为重症,其程度又常与发病年龄有关,年龄越小病情越重。若邪热内迫肝经,必陷心包,如救治不当,拖延稍久,又可出现气阴两竭,阴伤及阳之危症。

2.论治方法  肺炎喘嗽治疗,以开肺化痰,止咳平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务,宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者,首先降气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血瘀者,佐以活血化痰;肺与大肠相表里,壮热炽盛时宜用通下药以通腑泄热。病久肺脾气虚者,宜健脾补肺以扶正为主;若阴虚肺燥,用药宜甘寒,养阴润肺化痰,兼清解余热。出现变证,心阳虚衰者,温补心阳;邪陷厥阴者,开窍熄风;或随证加减。本病除内服药物外,还常使用中药注射液静脉滴注及外治等方法治疗。出现变证者,应中西医结合救治。

3.证治分类 

(1)常证

① 风寒闭肺

证候  恶寒发热,无汗,呛咳气急,痰白而稀,口和不渴,咽不红,舌质不红,舌苔薄白或白腻,脉浮紧,****浮红。

辨证  本证以恶寒重发热轻,无汗,呛咳气急,痰白而稀,咽部不红,舌苔薄白为特征。本证多见于发病初起,或严寒季节,年幼儿喜蜷缩母怀,年长儿常自述恶寒身痛。小儿感受风寒之邪易于化热,此期一般比较短暂,临证时必须注意风寒化热之证候变化。

治法  辛温宣肺,化痰止咳。

方药  华盖散加减。常用药:麻黄、杏仁散寒宣肺;荆芥、防风解表散寒;桔梗、白前宣肺止咳;苏子、陈皮化痰平喘。

恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒;痰多,苔白腻者加半夏、莱菔子止咳化痰。若寒邪外束,内有郁热,证见发热口渴、面赤心烦、苔白脉数者,则宜用大青龙汤表里双解。

② 风热闭肺

证候  发热恶风,咳嗽气急,微有汗出,痰多,痰黏稠或黄,口渴咽红,舌红,苔薄白或黄,脉浮数。重证则见高热烦躁,咳嗽微喘,气促鼻煽,喉中痰鸣,面红,尿黄,大便干,舌质红,舌苔黄,脉滑数,****紫滞。

辨证  本证以发热恶风,咳嗽气急,痰多黏稠,舌苔薄白或黄,脉浮数,****紫滞为特征。本病初起证候较轻,表邪未解,肺经有热,可见发热咳嗽;重者邪闭肺络,则见高热烦躁,气急鼻煽,咳嗽剧烈,喉中痰鸣。

治法  辛凉宣肺,清热化痰。

方药  银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热;金银花、连翘、薄荷解表清热;桑叶、桔梗、款冬花、前胡宣肺止咳。

咳剧痰多者加大贝母、瓜蒌皮、天竺黄清化痰热;发热,咽痛,加蝉蜕、板蓝根清热利咽;热重者加黄芩、栀子、鱼腥草清肺泄热;夹有积滞者,加莱菔子、全瓜蒌化痰通腑。

③ 痰热闭肺

证候  发热烦躁,咳嗽喘促,气急鼻煽,喉间痰鸣,口唇紫绀,面赤口渴,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌质红,舌苔黄,脉象弦滑。

辨证  本证以发热烦躁,咳嗽喘促,气急鼻煽,喉间痰鸣,舌红苔黄,脉象弦滑为特征。痰重者,胸闷胀满,泛吐痰涎;热重者面赤口渴,舌红苔黄。严重者肺气闭塞,可致气滞血瘀,口唇青紫,胸高气急,证属危急,因邪盛正虚转为变证。

治法  清热涤痰,开肺定喘。

方药  五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药:麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳;生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热;桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰;细茶肃肺化痰。

痰盛者加大贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热;热甚者加栀子、虎杖清泄肺热;热盛便秘,痰壅喘急加生大黄,或用牛黄夺命散涤痰泻火;面唇青紫者加紫丹参、赤芍活血化瘀。

④ 毒热闭肺

证候  高热持续,咳嗽剧烈,气促鼻煽,喘憋,涕泪俱无,鼻孔干燥,面赤唇红,烦躁口渴,小便短黄,大便秘结,舌红而干,舌苔黄腻,脉滑数。

辨证  本证以高热持续,咳嗽剧烈,气急鼻煽,喘憋为特征。毒热耗灼阴津重者,涕泪俱无,鼻孔干燥如煤烟;热炽肺气郁闭重者,面赤唇红,烦躁口渴,小便短黄,大便秘结。毒热闭肺证病情重者,易发生变证,因正虚心阳不支或邪热化火内陷,可迅速转为心阳虚衰、邪陷厥阴之危重证。

治法  清热解毒,泻肺开闭。

方药  黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。常用药:炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭;黄连、黄芩、栀子清热解毒;生石膏、知母、生甘草清解肺热。

热重者加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒;腹胀大便秘结者加生大黄、玄明粉通腑泄热;口干鼻燥,涕泪俱无者加生地、玄参、麦冬润肺生津;咳嗽重者加前胡、款冬花宣肺止咳;烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。

⑤ 阴虚肺热

证候  病程较长,低热盗汗,干咳无痰,面色潮红,舌质红乏津,舌苔花剥、少苔或无苔,脉细数。

辨证  本证以病程较长,干咳无痰,舌红少津,脉细数为特征。临证需要辨明阴伤轻重,轻者咳嗽声轻、干咳无痰;重者口干舌燥、干咳咯血;余热、余邪留恋者,低热潮热、舌苔黄。

治法  养阴清肺,润肺止咳。

方药  沙参麦冬汤加减。常用药:沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴清肺;桑白皮、炙冬花肃肺润燥止咳;扁豆、甘草益气和胃。

余邪留恋,低热起伏者加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲、青蒿滋阴清热;久咳者加百部、枇杷叶、百合、诃子敛肺止咳;汗多者加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。

⑥ 肺脾气虚

证候  低热起伏不定,面白少华,动则汗出,咳嗽无力,喉中痰嘶,食欲不振,大便溏薄,舌质偏淡,舌苔薄白,脉细无力。

辨证  本证以咳嗽无力,动则汗出,舌淡苔白,脉细无力为特征。多见于病程迁延、素体虚弱的患儿。偏肺气虚者面白少华,反复感冒;偏脾气虚者喉中痰嘶,食欲不振,大便溏薄。

治法  补肺健脾,益气化痰。

方药  人参五味子汤加减。常用药:人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾,培土生金;五味子敛肺止咳;百部、橘红止咳化痰。

咳嗽痰多者去五味子,加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳;咳嗽重者加紫菀、款冬花宣肺止咳;动则汗出重者加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗;若汗出不温加桂枝、白芍温卫和营;食欲不振者加焦山楂、焦神曲、炒麦芽健胃助运;久泻不止者加扁豆、山药、煨木香、煨诃子健脾止泻。

(2)变证

① 心阳虚衰

证候  突然面色苍白,口唇紫绀,呼吸困难,或呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,烦躁不安,或神萎淡漠,右肋下出现痞块并渐增大,舌质略紫,苔薄白,脉细弱而数,****青紫,可达命关。

辨证  本证以突然面色苍白,口唇紫绀,四肢不温或厥冷为特征。气阴两竭者呼吸浅表,呼吸困难,汗出不温;血瘀重者右肋下痞块增大。

治法  温补心阳,救逆固脱。

方药  参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气;附子回阳救逆;龙骨、牡蛎潜阳敛阴;白芍、甘草和营护阴。

气阳虚衰者亦可用独参汤,或参附汤少量频服以救急,气阴两竭者加麦冬;右肋下痞块等血瘀重者可酌加红花、丹参等活血化瘀之品。

② 邪陷厥阴

证候  壮热烦躁,神昏谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目窜视,舌质红绛,****青紫,可达命关,或透关射甲。

辨证  本证以壮热、神昏、四肢抽搐,口噤项强为特征。内陷手厥阴心包经重者烦躁、神昏、谵语;内陷足厥阴肝经重者两目上窜,抽搐不止。

治法  平肝熄风,清心开窍。

方药  羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药:羚羊角粉、钩藤平肝熄风;茯神安神定志;白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉;黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒;郁金解郁开窍。另服牛黄清心丸。

昏迷痰多者加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍;高热神昏抽搐者,可选加紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹等成药。

其他疗法

1.中药成药

(1)双黄连口服液:每服3~10ml,1日2~3次。用于风热闭肺证。

(2)双黄连注射液:60mg/kg,用5%葡萄糖注射液100~250ml稀释,静脉滴注,1日1次。用于风热闭肺证。

(3)养阴清肺口服液:1岁以下每服2.5ml,1~3岁5ml,4~12岁10ml,1日2次。用于阴虚肺热证。

(4)参附注射液:1~2ml/kg,用5%葡萄糖注射液100~200ml稀释,静脉滴注,1日1次。用于心阳虚衰证。

(6)参麦注射液:每次5~10ml,用5%葡萄糖注射液100~250ml稀释,1日1次。用于气阴虚脱证。

2.药物外治

(1)天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷各等份,共研细末。用温食醋调和成膏状,置于纱布上,贴在胸部两侧中府、屋翳穴,1日1~2次。用于支气管肺炎。

(2)肉桂12g,丁香16g,制川乌15g,制草乌15g,乳香15g,没药15g,当归30g,红花30g,赤芍30g,川芎30g,透骨草30g,制成10%油膏。敷背部湿啰音显著处。1日1次,5~7日为1疗程。用于肺部湿性啰音持续不退者。

3.针灸疗法  主穴:尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴:少商、丰隆、曲池、中脘,用于痰热闭肺证;气海、关元、百会,用于阳气虚脱证。

4.拔罐疗法  取穴肩胛双侧下部,拔火罐。每次5~10分钟,1日1次,5日为1疗程。适用于肺炎后期湿性啰音久不消退者。

5.西医治疗

(1)病因治疗:细菌感染,或在病毒感染基础上合并细菌感染,采用抗生素治疗。使用原则:①根据病原菌选择敏感药物;②早期治疗;③联合用药;④选用渗入下呼吸道浓度高的药物;⑤足量、足疗程;⑥重症宜经静脉给药。WHO推荐4种第一线抗生素,即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素,其中青霉素为首选药;复方新诺明不能用于新生儿。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄。肺炎支原体、衣原体肺炎选用大环内酯类抗生素,如红霉素、柱晶白霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等。用药时间应持续至体温正常后5~7天,临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2~3周。葡萄球菌肺炎疗程宜长,一般于体温正常后继续用药2周,总疗程6周。

病毒感染目前无理想的抗病毒药,临床常用药物:三氮唑核苷(病毒唑)对合胞病毒、腺病毒有效;干扰素抑制病毒在细胞内复制,早期使用疗效好;聚肌胞为干扰素诱生剂,能增加机体抗病毒能力;乳清液为产后5~7天初乳制成的乳清液雾化剂,超声雾化吸入对病毒肺炎有效;左旋咪唑能增强单核细胞的吞噬功能,从而间接起到抗病毒的作用。

(2)对症治疗:①氧疗:凡具有低氧血症者,有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰等时应立即给氧。多采取鼻前庭给氧,氧流量为0.5~1L/分;氧浓度不超过40%;氧气宜湿化,以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变黏稠。显著缺氧者可用面罩给氧,氧流量为2~4L/分,氧浓度为50%~60%。若出现呼吸衰竭,则应使用人工呼吸器。②保持呼吸道通畅:  包括使用祛痰剂,常用复方甘草合剂;雾化吸入α糜蛋白酶,可裂解痰液中的粘蛋白;喘憋严重者选用支气管解痉剂;保证液体摄入量,有利于痰液排除。③腹胀的治疗:低钾血症引起者及时补钾;若中毒性肠麻痹,应禁食、胃肠减压、皮下注射新斯的明,亦可联用酚妥拉明或阿拉明。

(3)糖皮质激素的应用:糖皮质激素可减少炎性渗出物,解除支气管痉挛,改善血管通透性,降低颅内压,改善微循环。适应症:①中毒症状明显;②严重喘憋;③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等;④胸膜有渗出者。常用地塞米松,每次2~5mg ,每日2~3次,疗程3~5天。

(4)并存症和并发症和治疗:对并存佝偻病、营养不良者应给与相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。对年龄小,中毒症状重,或脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅者,或张力性气胸宜考虑胸腔闭式引流。

(5)其他治疗:①肺部理疗,可促进炎症消散;②细胞免疫调节剂胸腺肽,能增强抗生素的作用;③维生素C、维生素E等氧自由基清除剂,能清除氧自由基,有利于疾病的恢复;④大剂量免疫球蛋白静脉注射对严重感染有良好的治疗作用;⑤液体疗法,常采用口服补液,对不能进食或有明显脱水及代谢性酸中毒者,可用静脉输液。

肺炎合并心力衰竭的诊断:肺炎合并心力衰竭的表现为①心率突然超过180次/分;②呼吸突然加快,超过60次/分;③突然发生极度烦躁不安;④面色明显发绀,皮肤苍白、发灰、发花、发凉,指(趾)甲微血管再充盈时间延长,尿少或无尿;⑤心音低钝,有奔马律,颈静脉怒长。X线检查示心脏扩大;⑥肝脏迅速扩大;⑦颜面、眼睑或下肢水肿。具有前5项者即可诊断心力衰竭。注:以上诊断标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。

肺炎合并心力衰竭的治疗:除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外,主要用强心剂,首选西地兰或毒毛旋花子甙K或地高辛。西地兰剂量为每次0.01~0.015mg /kg,静脉推注或加入点滴小壶中,必要时2~3小时重复给一次,以后改为地高辛洋地黄化。不严重的病例,一开始即可应用地高辛,口服剂量为:<2岁0.04~0.06mg/kg,>2岁0.03~0.04mg/kg。首次用化量的2/5,以后每6~8小时给1/5量;末次给药12小时后开始用维持量,维持量每日为化量的1/5,分2次服。静脉注射为口服量的3/4。危急者选用毒毛旋花子甙K时可先用饱和量的2/3,必要时2~4小时后重复使用首剂的半量。必要时可并用利尿剂及血管扩张剂。注射钙剂,宜6~8小时后方可给洋地黄类药物。

【预防与调护】

1.    预防

(1)搞好卫生,保持室内空气新鲜。冬春季节带儿童外出防止着凉。

    (2)加强体育锻炼,增强体质。

(3)气候冷暖不调时,随时增减衣服,感冒流行期间勿去公共场所,防止感受外邪。

(4)发生感冒、咳嗽时及时治疗,防止病情发展。

2.    调护

(1)保持室内空气流通,室温以(18~20)℃为宜,相对湿度60%。

(2)保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,变换体位,以利痰液排出。

(3)加强营养,饮食应富含蛋白质和维生素,少量多餐,重症不能进食者,可给予静脉营养。高热患儿宜多饮水,给与半流食,忌食油腻及刺激食品,以防助热生痰。

(4)不同病原体肺炎患儿应分室居住,以免交叉感染。

(5)对于重症肺炎患儿要加强巡视,密切观察病情变化。

 【文献摘要】。

《素问·通评虚实论》:“乳子中风热,喘鸣息肩者,脉如何?岐伯曰:喘鸣息肩者,脉实大也。缓则生,急则死。”

《普济方·婴孩·喘》:“夫喘急者,肺心之不安也。巢氏云:肺气有余即喘咳上气,若为风冷所加,即气聚于肺,肺胀胸满气虚也。肺主气,气为阳为卫;心主血,血为阴为荣。皆由荣卫气血共度,阴阳虚实不调,食寒饮冷不避,乳食饥饱不停,内则伤于肺,外则伤于皮毛。上不得下降,中不得中消,则令关膈不通,气道不利,邪客肺经,痰停胃脘,与气相逆,肺脘壅隘,故喘急鸣息。”

《证治准绳·幼科》:“无价散治风热喘促,闷乱不安,俗谓之马脾风。”

《医宗金鉴·幼科杂病心法》:“暴喘俗名马脾风,胸高胀满胁作坑,鼻窍煽动神闷乱,五虎一捻服最灵。”

现代研究

(1)中药针剂治疗的研究:小儿肺炎发病迅速,病情较严重,尤其重症肺炎伴有合并症的患儿服药困难,加之中药煎剂取药缓而不利于抢救,因此研究中药针剂静脉给药,是提高小儿肺炎中医药治疗效果的关键一环。汪受传对小儿肺炎常用中药针剂的临床应用综述如下:① 穿琥宁注射液:有效成分为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐。病毒灭活试验表明,穿琥宁对腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒有灭活作用;体外试验显示其对金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等有抑制作用。该药还有解热、抗炎、促肾上腺皮质功能及镇静作用;可增加外周血中性粒细胞、巨嗜细胞的吞噬能力;提高血清溶菌酶的含量。适用于病毒、细菌性肺炎。②莪术油葡萄糖注射液:主要成分为莪术醇。对呼吸道合胞病毒有直接抑制作用,对流感病毒A1、A2型有直接灭活作用。动物试验表明该药对呼吸道合胞病毒肺炎小鼠模型有明显改善肺循环、清除血小板聚集、消除肺部炎症、修复肺损伤等作用。适应于病毒性肺炎合并心肌炎及脑炎。③鱼腥草注射液:为新鲜鱼腥草蒸馏液,主要成分为甲基正壬酮、癸酰乙醛、月桂醛等挥发油。对流感病毒A2型、呼吸道合胞病毒、腺病毒3型有灭活作用;对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、溶血性链球菌有明显抑制作用。适用于上述病原体感染的肺炎。④双黄连粉针剂:金银花、黄芩、连翘提取物制成的无菌粉剂,主要成分为绿原酸、连翘酚、黄芩甙、黄酮等。有抗病毒和抗细菌双重作用,通过调节机体细胞生理生化功能,增加感染后机体细胞的修复功能;增加细胞免疫,改善、调节炎症过程的作用。适用于病毒、细菌性肺炎,对原因未明的肺炎可首选。⑤ 清开灵注射液:主要成分为胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩甙、金银花。药理试验显示该药主要作用于脑、肝、心、肺等组织细胞,通过抗组胺、抗乙酰胆碱作用而稳定细胞膜,由氨基酸、微量元素来维持人体神经肌肉的兴奋性,并有抑制病毒复制、改善脑循环、护肝等作用。适用于肺炎发热、肺炎合并中毒性脑病患儿。近年来,对住院肺炎患儿很多医生采用西药抗菌素与中药针剂联合用药,联合用药是否提高疗效,或是否有协同、拮抗作用,或会不会增加毒副作用等问题,还需要试验、观察、总结[1]

(2)肺炎支原体肺炎的研究:肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种微生物,自1994年Faton分离出肺炎支原体以来,支原体感染日见增多。肺炎支原体肺炎发病率逐年上升,严重病例可见多脏器损害。至今临床尚无一种抗生素能杀灭支原体,大环内酯类抗生素因不能消除支原体的寄居,且有严重的胃肠反应等副作用,该病的治疗已成为临床上棘手的问题。王友鹏等对肺炎支原体感染模型鼠的免疫学及中药“抗支口服液”治疗支原体肺炎进行研究,并设红霉素对照组。结果显示“抗支口服液”可在一定程度上纠正肺炎支原体感染所致的机体免疫紊乱状态,使各免疫细胞和免疫因子能够发挥相互诱导相互抑制的免疫机制,共同完成清除病原体的功效。而红霉素对异常的免疫学指标无明显改善。说明红霉素对感染机体免疫系统在病原体刺激的减弱及免疫系统主动调节的共同作用下,其免疫系统的功能不能及时得到恢复。吕玉霞等用“抗支口服液”治疗肺炎支原体肺炎,临床疗效满意。“抗支口服液”主要由鱼腥草、重楼、黄芩、石膏、炙麻黄、苦杏仁、射干、川贝等中草药精制而成,具有清热解毒、宣肺止咳、清气化痰的功效,其中清热解毒类中药对祛除病邪起重要作用。鱼腥草、重楼、黄芩等有广谱抑菌杀菌作用。因此“抗支口服液”能促使人体免疫系统充分发挥其对病原体清除的主动性,具有杀菌和免疫调节的双重作用,但其是通过何种方式完成的,尚有待于进一步的药理及药化学的研究[2]

(3)辨证论治研究:中医治疗小儿肺炎,传统的方法是以汤剂为主。其优点是根据不同证型灵活加减用药,最大限度的发挥中药汤剂的生物利用度及辨证施治的特色和优势。赵霞等对中药治疗小儿肺炎研究综述如下:①泄肺调中法:邹顶求等认为肺胃同病是婴幼儿肺炎病理机制的中心环节,应抓住热淫肺胃、肺气闭阻、中枢不运这一病机特点,施以泄肺开闭为主、标本兼顾的方法,给予桑白皮、地骨皮、黄芩、桔梗、山药、薄荷、陈皮、甘草等为基本方,加减治疗38例婴幼儿肺炎,结果临床治愈37例,咳嗽及肺部啰音消失的平均时间为3.9天,体温恢复正常时间为2.2天。②宣肺泄腑法:唐为勇等根据“邪、痰、闭、热”为肺炎发病的主要四大环节,而痰为其关键,认为痰的出路一可上宣,宣肺化痰;二可下泻,泻腑导痰。临床观察表明,该法可使痰液明显减少,肺部啰音逐渐消失,显示了化痰与消炎的内在联系。③活血化瘀法:周光延等用益气活血逐瘀化痰的中药合剂(当归、鸡血藤、水蛭、黄芪、紫草、川芎、乌梅)加减治疗婴幼儿肺炎91例,治愈率达91.2%。④扶正祛邪法:温振英等用扶正抗毒合剂(黄芪、玄参、沙参、天花粉、黄精)治疗肺炎,疗效显著。刘传玲等用清肺扶正祛瘀汤(桑白皮、黄芩、天花粉、黄芪、沙参、丹参、桃仁)加减治疗病毒性肺炎,并与西药病毒唑做对照,结果明显优于对照组。⑤清热活血通腑法:诸惜勤等用本法治疗痰热闭肺型肺炎,药用虎杖、鱼腥草、黛蛤散、桃仁、杏仁、葶苈子、桑白皮、大黄、甘草。日1剂。神烦不宁加紫血丹;心阳衰弱加太子参、五味子或附片;口唇青紫、舌质紫暗加丹参、红花。平均退热时间为2.5天,喘憋消失时间为3天,肺部啰音消失时间为5.5天,X线检查转正常时间为6天[3]

汪受传等用开肺化痰解毒法治疗小儿病毒性肺炎痰热壅肺证,清肺口服液(麻黄、杏仁、生石膏、前胡、拳参、葶苈子等)试验组治疗104例,利巴韦林对照组治疗43例,结果,试验组疗效明显优于对照组(P<0.05)。[4]

薛辉等将毛细支气管炎辨为3型治疗,效果满意。①痰热壅肺型:呼气性呼吸困难,发热咳嗽,气促或喉间痰鸣,舌质红、脉浮数、****青紫。治当宣肺化痰、清热平喘。方用清热宣肺汤(自拟方:银花、连翘、百部、麻黄、杏仁、黄芩、白僵蚕、地龙、甘草各6g,生石膏15g,莱菔子8g,桔梗5g)水煎服,每日1剂。②心阳虚衰型:面色苍白,口唇青紫,呼吸急促,四肢欠温,虚烦不安,脉虚数或微弱,****色青可达命关。治以益气温阳、活血化瘀。方用益气温阳汤(自拟方:黄芪、五味子各10g,人参、赤芍、丹参、生地、麦冬、川贝、麻黄、车前子{包煎}各6g,附片4g,甘草5g)水煎服,日1剂。③脾肾两虚型:面色  白或潮红,肢体倦怠无力,气少懒言,胃纳不佳,咳嗽多痰,夜间咳甚,舌淡,脉沉细,****多沉而色淡。法当健脾温肾、补肺化痰。法选健脾益肾汤(自拟方:党参、茯苓、仙灵脾各10g,焦白术、紫菀、百部、桔梗、陈皮、黄芩、甘草各6g)水煎服,日1剂[5]

(4)多种疗法研究:①超声雾化吸入疗法:闫超然等用中医辨证协定方,超声雾化吸入治疗小儿肺炎60例,其中吸入1号由麻黄、细辛、半夏、款冬花、马兜铃、连翘、金银花、黄芩组成,用于风寒闭肺型;吸入剂2号由沙参、麦冬、玄参、连翘、远志、款冬花、太子参组成,应用于肺炎恢复期。②直肠给药法  石呈峰等用中药小儿清热合剂(黄芩、鱼腥草、板蓝根、金银花、牛蒡子、大黄、防风、荆芥、葛根、柴胡、生石膏)婴儿每次20ml,幼儿每次30ml,保留灌肠。③敷贴疗法:刘怡湘等应用莨菪消喘膏(白芥子、延胡索、细辛、甘遂)贴敷于肺俞、膈俞、百劳、膏肓及阿是穴,能明显促使肺部啰音吸收。④透皮吸收疗法:刘峰等采用改良中药特制贴片,通过电超导治疗仪透皮穴位治疗小儿肺炎,设对照组口服止咳化痰中药,结果电超导透皮穴位治疗组优于对照组[6]

  

参考文献 

[1]汪受传.中药针剂治疗小儿肺炎的临床评价.中国实用儿科杂志,2000;15(10):594.

[2]王友鹏,吕玉霞,王雅贤.“抗支口服液”治疗肺炎支原体感染模型鼠免疫学机理研究.中华临床医药杂志,2002;(51):8401.               

[3]赵霞,陈永辉.小儿肺炎中医药研究进展.中医药研究.2000;16(4):57.

[4]汪受传,朱先康,李江全,等.开肺化痰解毒法治疗小儿病毒性肺炎的研究.辽宁中医杂志.2001;28(7):410.

[5]薛辉,闫燕,陈丽.辨证治疗小儿毛细支气管炎的体会.湖南中医药学刊.1999;14(6):53.

[6]刘峰,刘云英,邹平艳,等.改良中药透皮吸收在治疗小儿肺炎中的应用.实用中西医结合临床.2002;2(4):4.

    


第四节      


     哮喘是由多种原因引起的小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言,喘指气息言,哮必兼喘,故通称哮喘。临床以反复发作,发作时喘促气急,喉间哮鸣,呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚为主要特征。古代医籍对哮喘记载甚多。《丹溪心法·喘论》首先命名“哮喘”,提出“哮喘专主于痰”,并有哮证已发,攻邪为主,未发则以扶正为要的论述。《幼科发挥·哮喘》指出:“小儿素有哮喘,遇天雨而发者……或有喘疾,遇寒冷而发,发则连绵不已,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除也”。认识到本病反复发作,难以根治的临床特点。

本病发作有明显的季节性,冬春二季及气候骤变时易于发作。发病年龄以1~6岁为多见,大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解,部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失。接受正确治疗和调护的病儿,随年龄的增长,大都可以终生控制而不发作。但如治疗不当,长时间反复发作,会影响肺的功能,易造成肺肾两虚,喘息持续,难以缓解,甚至终生不得控制或危及生命。

西医学称哮喘为支气管哮喘,简称哮喘。哮喘的病因复杂,受遗传和环境双重因素影响。本病是一种多基因遗传病,其中过敏体质(特发反应性体质)与本病关系密切,多数患儿既往有湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史,不少患儿有家族史。但是,哮喘的形成和反复发作往往又是受环境因素,如接触或吸入螨、蟑螂、霉菌、皮毛、花粉等过敏原,呼吸道感染和寒冷刺激等,综合作用的结果。哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症,这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起气道缩窄。因此,气道高反应性是哮喘的基本特征,气管慢性(变应性)炎症是哮喘的基本病变。在发病因子的作用下,参与病损形成过程的因素有免疫因素,神经、精神因素,内分泌因素。

我国儿童哮喘调查显示其患病率为0.5%~3.33%,个别地区则高达5%。全国至少有千万以上患者,全世界有1.5亿人患有哮喘。近10年来,美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率(尤其是儿童)及死亡率明显上升,因此哮喘已成为严重的公共卫生问题而引起世界各国的极大关注。世界卫生组织(WHO)参与制定的《全球哮喘防治的创议》—简称“创议”(GINA)方案,为支气管哮喘的预防、治疗、管理等提供了科学信息。

哮喘的现代中医治疗研究,如发作期与缓解期不同证型的治疗已取得很大的进展。中西医合治,超声雾化、穴位注射、穴位敷贴、推拿疗法、耳压疗法等多种治疗方法的应用,经实践证明对哮喘的控制十分有利。

病因病机

小儿哮喘发生的原因,主要有内因和外因两大类。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足,导致痰饮留伏,隐伏于肺窍,成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪,接触异物、异味以及嗜食咸酸等。《婴童百问·第五十六问》指出:“小儿有因惊暴触心,肺气虚发喘者,有伤寒肺气壅盛发喘者,有感风咳嗽肺虚发喘者,有因食咸酸伤肺气发虚痰作喘者,有食热物毒物冒触三焦,肺肝气逆作喘者。”《医宗必读·喘》指出:“良由痰火郁于内,风寒束于外,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,病根深入,难以卒除。”说明了小儿哮喘的病因与感受外邪、过食酸咸食物等因素密切相关。

哮喘的病变部位主要在肺,病机关键为痰饮内伏,遇外来因素感触而发,反复不已。人体水液的正常代谢为肺脾肾三脏所司,肺为水之上源,脾胃乃水谷之海,肾主人身水液。若三脏功能失调,则致水液代谢异常,痰浊内生。小儿肺脏娇嫩,卫外不固,外邪犯肺,或肺气虚弱,则治节无权,水津失于输布,凝液为痰;小儿脾常不足,脾主运化水谷精微,脾虚不运,生湿酿痰,上贮于肺;小儿肾常虚,肾气虚弱,不能蒸化水液,使水湿上泛为痰,聚液成饮。所谓痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾;痰之末饮也,贮于肺。哮喘小儿常有家族史,具有一定遗传因素,其肺脾肾三脏功能多有失常,这是酿成哮喘伏痰的基础。

哮喘的发作都是内有痰饮留伏,外受邪气引动而发。小儿感受外邪以六淫为主,六淫之邪入于肺经,肺失宣降,肺气不利,引动伏痰,痰气交阻于气道,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,气机升降不利,致使呼吸困难,气急喘促,喉间痰鸣哮吼,发为哮喘。此外,嗜食酸咸厚味,鱼腥发物,接触花粉、绒毛、油漆等异常气味,活动过度或情绪激动,都可刺激机体,触动伏痰,阻于气道,影响肺的通降功能,而诱发哮喘。正如《证治汇补·卷五》所云:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭据气道,搏击有声,发为哮病。”

1. 寒性哮喘  本证多由外感风寒而诱发,外寒内饮为其基本病因。小儿外感风寒之邪,内伤生冷,或素体阳虚,寒痰内伏,易引动伏邪壅阻肺气,宣降失职,气道受阻,则咳嗽气喘,痰稀有沫;痰浊留伏于肺,气道受其阻遏,因而痰气相搏,则呼吸急迫,喉间可闻哮鸣声;痰邪内郁,阳气不能宣畅,故面色晦滞,四肢不温。

2. 热性哮喘  本证多为外感风热,引动伏痰,痰热相结,阻于气道而发作。小儿素体阳盛,感受热邪,或因肥甘积滞,热自内生,痰因热动。痰热交阻,壅盛于肺,肺气不利,肃降失司,故咳嗽喘促,喉间可闻哮鸣声;气实有余,故胸闷膈满,呼气延长;肺气上逆,腑气不通,故大便干燥;肺胃热甚,故发热面红,渴喜冷饮;肺失通调,热蒸津液,故小便黄赤。

3. 外寒内热  本证之外寒多由外感风寒所致;内热常因外邪入里化热和素蕴之痰饮郁遏而化热,或常为平素体内有热邪蕴积,被外邪引动而诱发。外感风寒重,则见气急,喉间哮鸣,恶寒怕冷,鼻塞流清涕;若表寒未解,邪已入里化热时,则见喘促,喉间哮鸣,发热,口渴引饮,咯痰黏稠色黄,大便秘结。

4. 肺实肾虚  本证多因先天禀赋不足或久病不愈,痰饮壅肺未消,肾阳虚衰已现,正虚邪恋,虚实夹杂。上盛肺实,则见喘促胸满,喉间痰吼;下虚肾亏,则见喘息无力,动则尤甚,畏寒肢冷。

5. 肺脾气虚  本证的基本病机是肺气虚而卫表不固,脾气虚而运化失健。肺主表,卫表不固则多汗,易感冒;肺主一身之气,肺虚则气短,咳嗽无力;脾主运化,脾虚运化失健则食欲不振,大便溏,失于充养则形瘦。

6. 脾肾阳虚  本证由脾肾两脏阳气虚衰,运化失司,摄纳无权所致。小儿脾常不足,寒痰伤及脾,脾阳虚弱,运化失司,则致腹胀纳差,大便溏薄;寒痰伤及肾,肾阳虚不能运化敷布全身,则致面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短;肾气不固,则遗尿或夜尿增多。

7. 肺肾阴虚  本证由久病不愈肺气耗散,痰热耗灼肺肾二阴所致。肺娇易病,久病痰热耗灼肺阴,余邪留恋不去,则致咳嗽时作,喘促乏力,气短,干咳少痰;肾虚易损,久病痰热耗灼肾阴,虚火内生,则致形瘦,夜尿多,或大便秘结。阴虚生内热,则致面色潮红,夜间盗汗,手足心热。

小儿哮喘若痰饮不除,脏器虚弱未复,哮有夙根,触遇诱因又可引起哮喘再次发作,反复发作致使正气不支,疾病迁延,缠绵难愈。

临床诊断

1. 诊断要点

(1)多有婴儿期湿疹史,过敏史,家族哮喘史。

(2)有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关,如气候骤变,受凉受热,进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。

(3)常突然发作,发作时咳嗽阵作,喘促,气急,喉间痰鸣,甚至不能平卧,烦躁不安,口唇青紫。

(4)肺部听诊两肺可闻及哮鸣音,以呼气时明显,呼气延长。若支气管哮喘有继发感染,可闻及湿啰音。

(5)血象检查:外周血嗜酸粒细胞增高(>300×106/L),若在病人接受肾上腺皮质激素治疗后取血标本,可出现白细胞假性增高。

(6)X线检查:肺过度充气,透明度增高,肺纹理可增多;并发支气管肺炎或肺不张时,可见沿支气管分布的小片状阴影。

(7)肺功能测定:显示换气率和潮气量降低,残气容量增加。血气分析呈PaO2减低,病初血PaCO2可能降低,当病情严重时血PaCO2上升,后期还可出现pH值下降。发作间歇期只有残气容量增加,而其他肺功能正常。每天检测呼气峰流速值(PEF)及其一天的变异率,是判断亚临床型哮喘的良好指标。

(8)皮肤试验:用可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原,皮肤挑刺法的结果较为可靠。

(9)不同类型哮喘的诊断

婴幼儿哮喘的诊断:凡年龄<3岁,喘息反复发作者,可按计分法进行诊断。计分方法为:喘息发作≥3次,3分;肺部出现哮鸣音,2分;喘息症状突然发作,1分;有其他特异性病史,1分;一二级亲属有哮喘病史,1分。评分标准为:总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘;哮喘发作只2次,或总分≤4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)。如肺部有哮鸣音可作以下试验:①1‰肾上腺素0.01ml/kg皮下注射,15~20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分;②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后,观察喘息或哮鸣音改变情况,如减少明显者可加2分。

3岁以上儿童哮喘的诊断:诊断依据为:①喘息呈反复发作;②发作时肺部出现哮鸣音;③平喘药物治疗有显效。

咳嗽变异性哮喘的诊断:又称过敏性咳嗽。诊断依据为:①咳嗽持续或反复发作>1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重;②临床无感染症象,或经较长时间抗生素治疗无效;③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,是诊断本症的基本条件;④有个人或家族过敏史,气道反应性测定、变应原检测等可作辅助诊断。

2. 鉴别诊断

(1)毛细支气管炎  多由呼吸道合胞病毒感染所致。常见于2岁以下婴幼儿,尤以2~6个月婴儿最为多见。发病季节以寒冷时为多发。常于上呼吸道感染后2~3天出现咳嗽,发热,呼吸困难,喘憋来势凶猛,但中毒症状轻微。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,当毛细支气管接近完全梗阻时,呼吸音可明显减低,往往听不到湿啰音。本病过敏史不明显,病程短,恢复快。胸部X线常见不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张。

(2)支气管肺炎(肺炎喘嗽) 以发热,咳嗽,痰壅,气急,鼻煽为主症。肺部听诊可闻及细湿啰音,以脊柱两旁及肺底部为多。无过敏史及反复发作的病史。胸部X线可见点片状阴影。

辨证论治

1.辨证思路  哮喘临床分发作期与缓解期,辨证时主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期哮吼痰鸣,气急喘息,以邪实为主,进一步辨寒热:若咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红为热性哮喘;凡咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平,以正虚为主,辨其肺脾肾三脏不足,进一步再辨气分阴阳:气短多汗,易感冒多为气虚;形寒肢冷,面白,动则心悸为阳虚;消瘦乏力,盗汗面潮红为阴虚。

2. 论治方法  本病治疗,应按发作期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标,治肺为主,分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。缓解期当扶正以治其本,调其肺脾肾等脏腑功能,消除伏痰夙根。哮喘病因复杂属于顽疾,宜采用多种疗法综合治疗,除口服药物外,雾化吸入、敷贴、针灸疗法,以及配合环境疗法、身心疗法可增强疗效。

3. 证治分类

(1)发作期

① 寒性哮喘

证候  咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀或有沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

辨证  本证以咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀,形寒肢冷为特征。风寒在表重者恶寒无汗,鼻流清涕,脉浮紧;痰湿内阻者面色晦滞,痰多白沫,舌淡苔白。

治法  温肺散寒,化痰定喘。

方药  小青龙汤合三子养亲汤加减。常用药:麻黄、桂枝宣肺散寒;细辛、干姜、半夏温肺化饮;白芥子、苏子、莱菔子行气化痰。白芍药配桂枝,有解表和营、缓急平喘之功;五味子与细辛相伍,一酸一辛,一收一散,共达敛肺平喘之力。本证不单用白芍、五味子,以免酸敛收涩留邪。

咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳;哮吼甚者加射干、地龙解痉袪痰平喘;气逆者加代赭石降气。若表寒不重,可用射干麻黄汤加减。

② 热性哮喘

证候  咳嗽喘息,声高息涌,喉间哮吼痰鸣,咯痰稠黄,胸膈满闷,身热,面赤,口干,咽红,尿黄,大便秘结,脉滑数。

辨证  本证以咳嗽喘息,声高息涌,咯痰稠黄,身热咽红,舌红苔黄为特征。痰热内盛是本证辨证的关键,外感风热之象,可轻可重。本证与寒性哮喘之间,根据有无热象不难鉴别。  

治法  清肺涤痰,止咳平喘。

方药  麻杏石甘汤合苏葶丸加减。常用药:麻黄、生石膏、黄芩宣肺清热;杏仁、前胡宣肺止咳;葶苈子、苏子、桑白皮泻肺平喘;射干、瓜蒌皮、枳壳降气化痰。

喘急者加地龙清热解痉、涤痰平喘;痰多者加胆南星、竹沥豁痰降气;咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳;热重者加栀子、虎杖、鱼腥草清热解毒;咽红重者加蚤休、山豆根、板蓝根解毒利咽;大便秘结者加瓜蒌仁、枳实、大黄降逆通腑。若表证不著,喘息咳嗽,痰鸣,痰色微黄,可选用定喘汤加减,方中杏银杏与麻黄配伍,有很好的敛肺平喘作用,是为主药。

③ 外寒内热

证候  喘促气急,咳嗽痰鸣,喷嚏,鼻塞流清涕,或恶寒发热,咯痰黏稠色黄,口渴,大便秘结,尿黄,舌红,苔白,脉滑数或浮紧。

辨证  本证以喘促气急,咳嗽痰鸣,恶寒发热,舌红苔白为特征。本证辨证以外有风寒之表证,内有痰热之里证为要点。外寒重者见恶寒怕冷,头痛身重,喷嚏,鼻塞流清涕,脉浮紧;内热重者见发热,口渴引饮,咯痰黏稠色黄,大便秘结,脉滑数等症。本证常见于先为寒性哮喘,表寒未解,邪已入里化热者。

治法  解表清里,定喘止咳。

方药  大青龙汤加减。常用药:麻黄、桂枝、生姜温肺平喘;生石膏清里热;生甘草和中;白芍、五味子敛肺。

热重者加黄芩、鱼腥草清其肺热;咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮泻肺清热;痰多者加半夏、陈皮、苏子辛温化痰,或用葶苈子泻肺涤痰;痰热明显者加地龙、僵蚕、黛哈散、竹沥清化痰热。

④ 肺实肾虚

证候  哮喘持续不已,喘促胸满,动则喘甚,面色不华,咳嗽痰多,喉间痰鸣,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长,舌淡,苔薄腻,脉细弱。

辨证  本证以哮喘持续不已,动则喘甚,喉间痰鸣,面色不华,脉细弱为特征。痰热重者,可见喘促胸满,发热,咳嗽重;肾虚不纳重者,病程迁延,痰多,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长。

治法  泻肺补肾,标本兼顾。

方药  偏于上盛者用苏子降气汤加减。常用药:苏子、杏仁、前胡、半夏降气化痰;厚朴、陈皮理气燥湿化痰;肉桂温肾化气,以行水饮;配当归活血调营;紫菀、款冬花温润化痰平喘。亦可加人参、五味子益气敛肺。

偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。常用药:山茱萸、熟地、补骨脂益肾培元;怀山药、茯苓健脾益气;款冬花、紫菀温润化痰;半夏、细辛、五味子化饮平喘;麻黄、射干宣肺祛痰平喘,

动则气短加胡桃肉、紫石英、诃子摄纳补肾;畏寒肢冷加附片、仙灵脾行气散寒;痰多色白,屡吐不绝者加白果、芡实补肾健脾化痰;发热,咯痰色黄黏稠者加黄芩、冬瓜子、金荞麦。

(2)缓解期

① 肺脾气虚

证候  多反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,面白少华,神疲懒言,形瘦纳差,大便溏,舌质淡,苔薄白,脉细软。

辨证  本证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。偏肺气虚者,易反复感冒,咳嗽无力,常因气候变化为外邪所乘而诱发哮喘;偏脾气虚者,咳嗽痰多,面白少华,神疲懒言,形瘦,常因饮食不节而诱发哮喘。

治法  健脾益气,补肺固表。

方药  人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药:人参、五味子补气敛肺;茯苓、白术健脾补气;黄芪、防风益气固表;百部、橘红化痰止咳。

汗出甚者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗;痰多加半夏、天竺黄化痰;纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运;腹胀加木香、枳壳理气;便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。

② 脾肾阳虚

证候  面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短心悸,腹胀纳差,大便溏泄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

辨证  本证以脾肾两脏阳气虚衰为辨证要点。偏脾阳虚者,腹胀纳差,大便溏薄;偏肾阳虚者,面色苍白,形寒肢冷,脚软无力,动则心悸。较大儿童可见腰酸膝软,四肢欠温,夜尿多等肾气不足的表现。

治法  健脾温肾,固摄纳气。

方药  金匮肾气丸加减。常用药:附子、肉桂、鹿角片温肾补阳;山茱萸、熟地黄、仙灵脾补益肝肾;怀山药、茯苓健脾;胡桃肉、五味子、银杏敛气固摄。

虚喘明显者加蛤蚧、冬虫夏草补肾纳气;咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰;夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂补肾固摄。

③ 肺肾阴虚

  证候  咳嗽时作,面色潮红,夜间盗汗,消瘦气短,手足心热,夜尿多,舌质红,苔花剥,脉细数。

辨证  本证以肺肾两脏阴虚为辨证要点。以咳嗽时作,动则气短,消瘦,舌质红,苔花剥为特征。偏肺阴虚者,可见干咳少痰,喘促乏力;偏肾阴虚者,可见形瘦,夜尿多。部分患儿阴虚生内热,则见面色潮红,夜间盗汗,手足心热。

治法  养阴清热,补益肺肾。

方药  麦味地黄丸加减。常用药:麦门冬、百合润养肺阴;五味子益肾敛肺;山茱萸、熟地黄、枸杞子、怀山药补益肾阴;丹皮清热。

盗汗甚者加知母、黄柏清热敛汗;呛咳不爽加百部、北沙参养阴止咳;潮热加鳖甲、青蒿清虚热。

其他疗法

1. 中药成药

(1)小青龙口服液:每服10ml,1日2次。用于寒性哮喘。

(2)哮喘颗粒:每服10g,1日2次,开水冲服。用于热性哮喘。

(3)桂龙咳喘宁:每服2粒,1日3次。用于寒热夹杂,肾气不足者。

2.药物外治

(1)桃仁膏:桃仁、杏仁、栀子仁、白胡椒、糯米,共为细末。鸡蛋清调成糊状,敷双侧涌泉穴,12~24小时取下。连用1~3次。用于哮喘发作期。

(2)哮痰膏:明矾、面粉、米醋、蜂蜜,混合成糊状。每次用15g,敷于脐中,隔日换1次,连用20日。用于哮喘缓解期。

(3)白芥子21g,延胡索21g,甘遂12g,细辛12g。共研细末,分成3份,每隔10天使用1份。用时取药末1份,加生姜汁调稠如1分硬币大,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,贴2~4小时揭去。若贴后皮肤发红,局部出现小疱疹,可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次,连用3年。

3. 针灸疗法  发作期:取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者,加膻中、丰隆。缓解期:取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3~4穴,轻刺加灸,隔日1次。在好发季节前作预防治疗。

4. 西医治疗

(1)去除病因:①应避免接触过敏原;②及时治疗和清除感染病灶;③去除各种诱发因素(如烟尘、漆味、冰冷饮料、气候突变等)。

(2)控制发作:解痉和抗炎是控制发作的主要治疗原则。常用支气管扩张剂、肾上腺皮质激素等药物缓解支气管平滑肌痉挛,减轻气道黏膜水肿和炎症,减少黏痰分泌。

支气管扩张剂的应用:①拟肾上腺类药物:β肾上腺素能受体兴奋剂可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成CAMP,使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。目前常用的药物有:沙丁胺醇(舒喘灵):0.5%沙丁胺醇溶液,每次0.01~0.03ml/kg,最大量1ml,用2~3ml生理盐水稀释,每4~6小时雾化吸入;其气雾剂每揿一下可吸入100μg ,每次1~2揿,每日3~4次;可吸入的干粉制剂称喘宁蝶,200μg/囊泡,1囊泡/次,每日3~4次;或每日3~4次口服,<5岁每次0.5~1mg,5~14岁每次2mg。特布他林(喘康速、舒喘宁):每日3次,1~2岁每次1/4~1/3片;3~5岁每次1/3~2/3片,6~14岁每次2/3~1片。克仑特罗(氨哮素):每日3次,6~14岁每次1/2~1片。吸入治疗是首选的药物治疗方法,具有用量少、起效快、副作用小等优点。使用拟肾上腺药物无效,可能是气道被痰栓阻塞,或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β受体缺乏反应所致,此时应停止重复大量应用,以免发生意外致死。连续使用β兴奋剂可发生耐药,但停药1~2周可完全恢复。②茶碱类药物:氨茶碱:不仅可解除支气管平滑肌痉挛,还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用,对吸入抗原后立即发生的速发型哮喘反应(IAR)和约在6小时后发生的哮喘迟发型反应(LAR)都有效。每次4~5mg/kg;缓释茶碱或茶喘平胶囊,每次8~10mg/kg,12小时1次。氨茶碱的有效浓度与中毒浓度很接近,宜作血浓度监测,维持10~15μg/ml的最佳血浓度。③抗胆碱药物:异丙托溴铵:具有较持久的解痉效果,长期给药,未见耐药。用法为:0.025%溶液1ml用生理盐水稀释2~3ml,每日3~4次雾化吸入,<2岁者减半;其气雾剂含量为20μg/揿,每次1~2揿,每日3~4次。

肾上腺皮质激素类:能增加CAMP合成,阻止白三稀、前列腺素、血栓素等缓发介质的释放,抑制血小板活化因子生成,从而可预防和抑制气道炎症反应,降低气道反应性和抑制LAR,是目前治疗哮喘最有效的药物。①泼尼松一般只用于重症,或持续发作,或一般平喘药物难以控制的反复发作病人,用法为:每天1~2mg/kg,分2~3次服用,症状缓解后即停药,反复发作需要长期应用者,宜将维持量改为每日或隔日清晨顿服。②丙酸倍氯米松气雾吸入,每次100μg,每日2~4次。③布地耐德(普米克),剂量同上。长期使用肾上腺皮质激素类药物可产生很多副作用,因此用药时尽可能用吸入疗法,并严格掌握用药的适应症。

抗生素:伴有呼吸道细菌感染时,需同时选用有效的抗生素。

(3)哮喘持续状态的治疗:哮喘发作时出现严重的呼吸困难,在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,应诊断为哮喘持续状态。治疗措施如下:

吸氧氧气浓度以40%为宜,相当于4~5L/分,用面罩雾化吸入法较鼻塞法更为合适,使PaO2保持在9.3~12kPa(70~90mmHg)为理想。

支气管扩张剂的应用:①舒喘灵溶液雾化吸入:将药液放入塑料小雾化器中,用氧或空气压缩泵作动力,面罩吸入,常用药品浓度为5%。开始根据病情可每隔20分钟或1~2小时吸入1次,同时须监护心率和呼吸情况,待病情好转,可每隔6小时吸入1次。②氨茶碱:氨茶碱每次4~5mg/kg,20~30分钟内静脉滴注,继用维持量每小时0.9~1.0mg/kg静脉点滴,3小时为度。如不用维持量,则可于6小时后按开始剂量重复静脉滴注1次,如在6小时内曾用过氨茶碱,其开始剂量应减半,若有条件,应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度监测,其有效浓度以10~20μg /ml为宜。③舒喘灵静脉注射:如雾化吸入舒喘灵及静脉点滴氨茶碱后病情未见好转,可用舒喘灵静脉注射,学龄儿童每次5μg/kg,如病情十分严重,亦可将舒喘灵2mg加入100/L葡萄糖溶液250ml内静脉滴注,速度为1ml/分钟,即速率保持在8μg/分钟左右,静脉滴注20~30分钟,起效时间约为20~30分钟,严密观察病情,若病情好转速度减慢,维持时间在4~6小时,故6~8小时可重复用药。对学龄前儿童舒喘灵剂量应减半。

肾上腺皮质激素类药物:应早期、较大剂量应用。①甲基强的松龙:每次1~2mg/kg,每6~8小时静脉滴注1次。②氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次5~10mg/kg,每6~8小时静脉滴注1次。③地塞米松每次0.25~0. 5mg/kg,因其须经体内代谢方起作用,故奏效较前者慢。三种激素制剂应视病情及需要任选一种。

异丙肾上腺素:经以上治疗无效时,可用异丙肾上腺素,最初以每分钟0.1μg/kg缓慢静脉滴注,在心电图及血气监护下,可每10~15分钟增加剂量,按每分0.1μg/kg的速度增加直至PaO2及通气功能改善或心率达到180次/分时停用。症状好转后可维持用药24小时左右。此药因不良反应发生率高,应慎用。

维持液体及酸碱平衡:哮喘持续状态常伴有轻度脱水而补液,开始可给1/3张含钠液,最初2小时内给每小时5~10ml/kg,以后用1/4~1/5张含钠溶液维持,见尿后补钾,根据年龄及脱水情况,一般补液量约每日为50~120ml/kg。哮喘持续状态时的呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正,代谢性酸中毒常可用吸氧及补液来纠正,明显的代谢性酸中毒可使用碳酸氢钠,其公式为:mEq=0.15×体重(kg)×BE(碱缺乏),稀释至等张液(碳酸氢钠为1.4%)滴注,未能纠正时可重复同量1次。

机械呼吸的指征:严重的持续性呼吸困难;呼吸音减弱,随之哮鸣音消失或听不到呼吸音;因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限;意识障碍,烦躁或抑制甚至昏迷;吸入40%氧气,而紫绀仍无改善;PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。呼吸器以定容型为好。

镇静:患儿烦躁不安可试用水化氯醛,其他镇静剂应慎用或禁用。有气管插管条件时,也可用安定,剂量为每次0.3~0.5mg/kg。

祛痰剂:有效祛痰剂甚少,必要时可试用必嗽平、竹沥水。到会吞咽年龄的患儿,则以稀化粘素为佳。

强心剂:如确有心力衰竭,可用洋地黄制剂,否则少用或用α受体阻滞剂。

抗生素:抗生素可用于合并细菌感染时,但对哮喘持续状态的缓解过程及其他并发症无明显改善作用。 

预防与调护

预防

(1)避免接触过敏原,如花粉、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等;避免各种诱发因素,如被动吸烟、漆味,饮用冰冷饮料等。

(2)注意预防呼吸道感染,尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶,如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。

(3)避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。

(4)注意气候变化,做好防寒保暖工作,冬季外出时防止受寒。

(5)药物预防哮喘复发,常用阳性过敏原浸液、色甘酸钠、酮替酚、吸入维持量糖皮质激素、中药等。

(6)增强体质,在哮喘缓解期应鼓励患儿适当参加活动,如少儿体操、散步及文艺活动等。

(7)加强自我管理教育,将防治知识教给患儿及其家属,调动他们的抗病积极性,实行哮喘儿的规范化管理。

2.调护

 (1)居室宜空气流通,保证适宜湿度,阳光充足。冬季要保暖,夏季要凉爽通风。

 (2)饮食宜清淡而富有营养,忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。

 (3)注意观察呼吸、脉象变化,防止哮喘持续发作。

   (4)在哮喘发作期,心理护理十分重要,因哮喘是一身心性疾病,神经系统兴奋与哮喘发作有关。要关心、安慰病儿,减少心理压力及恐惧感,以增强战胜疾病的信心。

文献摘要

《幼科发挥·肺所生病》:“小儿素有哮喘,遇天雨则发者,苏陈九宝汤主之。如吐痰多者,六味地黄丸主之。发挥云:‘肾者水脏也,受五脏六腑之津液而藏之。入心为汗,入肺为涕,入脾为涎,入肾为精,入肝为泪。凡咳嗽之多吐痰,乃肾之精液不归元也,宜补肾,地黄丸主之,加巴戟、杜仲(盐水炒)、肉苁蓉(酒洗,去甲)、小茴香(炒)、破故纸(炒)、研末,蜜丸,煎门冬汤下。’”

《幼科发挥·肺脏兼证》:“一女子素有喘病,发则多痰,予用补肾地黄丸服之,或怪而问曰:喘者肺腑也,今补肾何也?予曰:肺生气,肾则纳而藏之,痰涎者,肾之津液所生也。哮喘吐涎,乃气不归元,津液无所受也,果服此丸而安。”

《万氏秘传片玉心书·哮喘门》:“哮喘之症有二,不离痰火。由卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤醋汤而得者,至天阴而发,连绵不已。轻者用五虎汤一帖,重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法。若要断根,常服五圣丹,外用灸法。”

《医宗必读·喘》:“良由痰火郁于内,风寒束于外或因坐卧寒湿,或因酸咸过失,或因积火熏蒸,病根深入,难以卒除。避风寒,节厚味。禁用凉剂,恐风邪难解;禁用热剂,恐痰火易升;理气疏风,勿忘根本,为善治也。”

《幼幼集成·哮喘证治》:“夫喘者,恶候也。肺金清肃之令不能下行,故上逆为喘……喉者,喉中如拽锯,若水鸡生者是也。喘者,气促而连属,不能以息者是也。故喉以声响言,喘以气息名。凡喉如水鸡声为实,喉如鼾声者为虚。虽由于痰火内郁,风寒外束,而治之者不可不分虚实也”。

《幼科释迷·咳嗽哮喘》:“大都幼稚,多吃咸酸,渗透气脘,一遇风寒,便窒壅道路,气息喘促,故多发于冬秋。必须淡饮食,行气化痰为主。禁凉剂,恐风邪难解也。禁热剂,恐痰火易生也。苏子、枳壳、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山栀,皆治哮必用之药。”

现代研究

(1)辨证论治研究:小儿哮喘的病因复杂,根治颇难,常规的治疗方法对部分患儿的反复发作难以控制,王烈采用总治法与分治法治疗小儿哮喘取得显著疗效。

总治法:立足于整体,常用方法为:①清热法:小儿哮喘大都有热,此热又有内热与外热之分,临证具有体温升高或不升高而有热象者,如面红,口干等,均属内热范围,这类热已超出肺经哮喘之外,所以治法必清。临床治外热多选柴胡、石膏;内热用黄芩、青蒿。清热法与其他法合用。②解毒法:有热必有毒,热因毒而起,无毒不生热。小儿哮喘之热与毒有关,外邪所犯皆可化毒为病,尤其哮喘发作时,其治多选重楼、苦参、射干、白鲜皮、白花蛇舌草、鱼腥草等。③温寒法:小儿哮喘因寒而致者居多,而就诊时又多属热,但在病初常有寒象,日久发作亦有阳伤而寒者,用药时宜选用细辛、艾叶;若哮喘病甚阳大伤而寒者,当用附子、肉桂。④活血法:哮喘病气机失调,随之血瘀而加重气喘,故哮喘发作、寒热未明均可活血,宜选用地龙、川芎、桃仁、降香;病久而瘀者,选用丹参、刘寄奴为宜。⑤调气法:哮喘病于肺,日久伤气致虚,应理顺肺之失调的气机而选药,如病初肺失宣降者以麻黄、杏仁为首选;病作气逆失调时用苏子、前胡、沉香、枳实。⑥补益法:属于气的范围,但与调气不同,调理去蕴除余,而补益则疗其虚、治其伤。本法多用于哮喘后期,若虚体实证之例亦可兼顾。用时要视证而施,如气不足用黄芪、五味子、太子参等;阴不足用玉竹、百合;肺不足用山药、阿胶、蛤蚧;脾不足用黄精、何首乌、芡实;肾不足用海螵蛸、牡蛎、补骨脂、女贞子、核桃粉、白石英;血不足用熟地黄、当归、大枣。⑦祛风法:哮喘发作之急,与风有关,所选药物以僵蚕、蝉蜕、赭石为多。

分治法:重在解决症状,缓解标候,从根本方面看与总治法极为相关,所以总治与分治说是标本兼顾也可,但分治法重在解除征候之苦,如忽视随证用药则易影响总治法的发挥,所以分治法用药在于精选其药。常用方法为:①止咳法:咳嗽是哮喘过程中始终存在的症状,因此本法应用甚广,若重咳用白屈菜或罂粟壳;中咳用川贝母;轻咳用枇杷叶;久咳用百部;实咳用锦灯笼。若难分咳嗽之性者,亦可诸药相混合用,虽然耗药,但疗效可靠。②平哮法:  哮为哮喘的主要证候,总治法中各药均指向平哮之证,如苏子、麻黄、地龙等药。临床结合哮喘之性辨证选用药物,可增强其平喘作用,如一般哮喘用马兜铃;鼻性用苍耳子;咽性用锦灯笼;胃性用莱菔子;顽固性用桃仁。③定喘法:哮者必喘,平喘哮亦缓,但邪实与气虚之喘,尚应佐加定喘之剂,邪实者用白果;气虚者用椒目。④化痰法:哮喘的病理是痰,痰又以实、虚、寒、热为多见,如痰实者用葶苈子、天竺黄;虚者用川贝母、党参;寒者用半夏、草果;热者用竹茹、瓜篓。⑤消积法:积以食为多,食积起于哮喘前、后均对哮喘的转归产生影响,因此,治疗哮喘佐用消积法,不仅增进食欲还可促进哮喘的康复,如食积偏实用山楂;偏虚用麦芽。⑥通腑法:上壅下实指肺机不调,大肠失节,常有大便干燥的表现,固用通腑法节下开上,对哮喘治疗有利,证见实者用大黄、番泻叶;虚者用槟榔、莱菔子。⑦开窍法:婴幼儿哮喘多发生痰闭清窍的变证,所以开窍法应用不宜太迟,常用药物有麝香、冰片、石菖蒲[1]

(2)缓解期治疗及其药效学研究:1988年~1990年全国小儿哮喘流行病学调查中发现,95.2%患儿其发作诱因为呼吸道感染。随着现代医学对哮喘病因的不断研究表明,支气管哮喘发作的主要原因,即使在哮喘缓解期这种情况依然存在,有研究报道哮喘患者缓解期的气道高反应性仍比健康人高100~1000倍。目前防治哮喘的重点由原来的单纯以缓解支气管痉挛为主的治疗措施,转变为阻止气道炎性反应和降低气道高反应性为主的新的治疗方法。中医辨证治疗缓解期哮喘的扶正祛邪法,临床实践证明对阻止气道炎性反应、降低气道高反应性有显著效果。郑军对72例哮喘缓解期3~14岁的小儿疗前进行试验,其中14例做了D-木糖试验,结果12例低于正常值;72例患儿全部做了血清免疫球蛋白测定,以IgA降低最为明显,P<0.01。72例哮喘缓解期患儿肺脾气虚型38例,表现为:面色苍白,自汗乏力,易于感冒,纳呆便溏,舌淡苔白,脉缓无力。用健脾补肺法,方用哮喘Ⅱ号(黄芪、白术、防风、五味子等)合健脾益气合剂(党参、茯苓、甘草等)治疗;肺脾阴虚型22例,表现为:形体消瘦,手足心热,厌食易感,盗汗,咽干,舌质红,苔少或花剥,脉细弱。用补肺育阴法,方用养阴益气合剂(沙参、玉竹、黄精、乌梅、诃子)治疗;肺脾气阴两虚12例,表现为面色不华,自汗盗汗,容易感冒,纳少,大便干或溏,舌红少苔剥脱,脉细。用补益气阴法,方用哮喘Ⅱ号合养阴益气合剂、健脾益气合剂治疗。3个月为1疗程。临床效果以肺脾气虚型最好,肺脾阴虚型次之,气阴两虚型因病程长,病情较重治疗比较棘手。治疗后血清免疫球蛋白的变化表明IgA明显增高,P<0.05。IgA是呼吸道局部的抗体,IgA水平的降低与呼吸道感染密切相关。中药扶正固本,可增强机体的适应性及抗病能力,以消除生痰之源,改善机体内环境,干预气道高反应,抵御某些炎症介质的释放和侵犯。有关研究表明中药黄芪、白术、五味子有增强单核细胞、巨噬细胞功能的作用,能提高机体免疫力[2]

(3)多种疗法研究:近十年来,中医药多种疗法治疗小儿哮喘已取得长足的进展,临床证实疗效肯定。现常用的方法有:①穴位注射法:吕玉霞等对60例7~14岁哮喘儿童进行观察,选择40例为治疗组,用转移因子1mg,每日1次注射膻中穴、定喘穴或肺俞穴、大椎穴,疗程2周。并随机选择20例为对照组,用舒喘灵每次1.2mg,1日3次口服,疗程2周。结果显示:治疗组显效20例,有效15例,总有效率为87.5%;对照组显效6例,有效6例,总有效率为60%。经统计学处理P<0.05。转移因子是一种免疫信息传递物质,它可以使非致敏的淋巴细胞转化为致敏的T细胞,增强细胞免疫功能,降低体液免疫IgE水平;促进干扰素释放,增加机体抗感染、抗过敏能力。在支气管哮喘发作期选用膻中穴、定喘穴进行穴位注射,可收到宽胸宣肺、舒畅气机、止哮祛痰之功效;在支气管哮喘缓解期选用肺俞穴、大椎穴进行穴位注射,可通利肺气、增强机体抵抗能力,减少发作次数或程度。采用转移因子穴位注射,不仅发挥了转移因子的调节免疫功能的作用,同时针刺疗法能够改变中枢及植物神经系统对机体的调节和控制,提高抗病能力,以解除痉挛、止哮平喘[3]。 ②穴位敷贴法:颜淑敏用穴位敷贴法治疗小儿哮喘。寒哮用细辛、延胡索、白芥子、甘遂各15g为末,姜汁调成药饼,于药饼中心加入丁桂散少许,分敷双侧百劳、肺俞、膏盲俞;热喘用麻黄、白芍、苍耳子、甘草各9g,杏仁、辛夷、黄芩各4.5g,生石膏60g为末,以夏枯草煎汁调成饼,取穴同上,于三伏天起用电离子导入法作中药敷贴。每7天1次,每次30分钟,共贴敷6次。贴药期间,每日服苓桂术甘汤煎剂,共1个月,取得良效[4]。③雾化吸入法:周玉萍用麻黄雾化剂治疗小儿喘证100例。将麻黄制成雾化剂,经超声荡成小微粒,吸入可到达支气管和肺泡使其解痉作用更强[5]。④推拿疗法:孙德仁用推拿疗法预防小儿哮喘。以补脾经、补肺经,揉板门,分推膻中、分推肩胛骨,揉摩胁肋,捏脊,每日1次,10日为1疗程,一般用1~2疗程。1年后随访效果满意[6]。 


参考文献

[1]王烈.小儿哮喘的总治法与分治法精要.中医药学报,2002;20(4):407.

[2]郑军.小儿哮喘缓解期的中医辨证治疗.北京中医杂志,2002;21(4):222.

[3]吕玉霞,何希艳,吕福贞.转移因子穴位注射对儿童支气管哮喘的疗效观察.黑龙江中医药,1993;78(5):44.

[4]颜淑敏.穴位敷贴为主防治小儿哮喘.上海中医药杂志,1992;(11):23.

[5]周玉萍.麻黄雾化剂治疗小儿喘证100例.中医杂志,1994;(1):62.

[6]孙德仁.推拿预防小儿哮喘.山西中医,1992;8(2):54.



第五节  反复呼吸道感染

 

反复呼吸道感染是指根据不同的年龄段,呼吸道感染年次数在一定次数以上,并排除肺、气管及心脏先天畸形、胃食管反流等疾病相关者。以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复感染经久不愈为主要临床特征。反复呼吸道感染患儿简称“复感儿”。古代医籍的虚人感冒、体虚感冒与本病相似。 

本病一年四季均可发生,以冬春气候变化剧烈时尤易反复不已,部分病儿夏天有自然缓解的趋势。发病率有逐年上升的趋势,我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的80%,其中30%为反复呼吸道感染。发病年龄多见于6个月~6岁的小儿,1~3岁的婴幼儿最为常见。因小儿肺脏娇嫩,脾常不足,肾常虚,若反复呼吸道感染,治疗不当,容易发生咳喘、水肿、痹证等病症,严重影响小儿的生长发育与身心健康。

西医学称反复呼吸道感染(RRTI)为上下呼吸道的反复感染。感染的部位主要在鼻咽部、扁桃体、喉、气管支气管及肺泡。发病原因除能引起呼吸道感染的病因外,可能与下列因素有关:先天免疫缺陷或后天免疫功能低下;呼吸系统先天畸形(会厌吞咽功能不全、原发纤毛功能异常、肺发育不良、肺囊肿等);环境因素(空气污染、被动吸烟、居室拥挤、气候骤变等);饮食不节(偏食、厌食所致的微量元素缺乏或维生素摄入不足);维生素D代谢异常;精神因素(精神紧张及情绪紊乱可降低呼吸道黏膜抵抗力);慢性疾病的影响(贫血、营养不良、结核病、肾病及胃肠疾病)等。

现代中医学对反复呼吸道感染的病因病机研究、扶正祛邪治疗研究及增强复感儿的抗病能力、改善体质等方面的探索已取得显著的成绩。

病因病机

小儿反复呼吸道感染多因正气不足,卫外不固,造成屡感外邪,邪毒久恋,稍愈又作,反复不已之势。

1. 禀赋不足,体质虚弱   若父母体弱多病或在妊娠时罹患各种疾病,或小儿早产、多胎、胎气孱弱,生后肌骨嫩怯,腠理疏松,不耐自然界中不正之气的侵袭,一感即病,父母及同胞中亦常有反复呼吸道感染的病史。

2. 喂养不当,调护失宜  人工喂养或因母乳不足,过早断乳,或偏食、厌食,营养不良,脾胃运化力弱,饮食精微摄取不足,脏腑功能失健,脾肺气虚,易遭外邪侵袭。

3. 少见风日,不耐风寒  户外活动过少,日照不足,肌肤柔弱,卫外不固,对寒冷的适应力弱,犹如阴地草木、温室花朵,软脆不耐风寒。一旦形寒饮冷,感冒随即发生,或他人感冒,一染即病。病后又易于发生传变。

4. 用药不当,损伤正气  感冒之后过服解表之剂,损伤卫阳,以致表卫气虚,营卫不和,营阴不能内守而汗多,卫阳不能外御而易感。药物使用不当,损耗小儿正气,使抵抗力下降而反复感邪不已。

5. 正虚邪伏,遇感乃发  外邪侵袭之后,由于正气虚弱,邪毒往往不能廓清,留伏于里,一旦受凉或疲劳后,新感易受,留邪内发;或虽无新感,旧病复燃,诸证又起。

总之,小儿脏腑娇嫩,肌肤薄弱,藩篱疏松,阴阳二气均较稚弱,复感儿则肺、脾、肾三脏更为不足,卫外功能薄弱,对外邪的抵抗力差;加上寒暖不能自调,一旦偏颇,六淫之邪不论从皮毛而入,或从口鼻而受,均及于肺。正与邪的消长变化,导致小儿反复呼吸道感染的发生。

临床诊断

诊断要点

(1)0~2岁小儿,每年呼吸道感染10次以上,其中下呼吸道感染3次以上;3~5岁小儿,每年呼吸道感染8次以上,其中下呼吸道感染2次以上;6~12岁小儿,每年呼吸道感染7次以上,其中下呼吸道感染2次以上。

(2)上呼吸道感染第2次距第1次至少要间隔7天以上。

(3)若上呼吸道感染次数不足,可加上、下呼吸道感染次数;反之则不成立。需观察1年。

辨证论治

1. 辨证思路  本病辨证,重在明察邪正消长变化。感染期以邪实为主,迁延期正虚邪恋,恢复期则以正虚为主。初起时多有外感表证,当辨风寒、风热、外寒里热之不同,夹积、夹痰之差异,本虚标实之病机。迁延期邪毒渐平,虚象显露,热、痰、积未尽,肺脾肾虚显现;恢复期正暂胜而邪暂退,关键已不是邪多而是正虚,当辨肺脾肾何脏虚损为主,肺虚者气弱,脾虚者运艰,肾虚者骨弱。

2. 论治方法  在呼吸道感染发作期,应按不同的疾病治疗,同时适当注意小儿正虚的体质特点。迁延期以扶正为主,兼以祛邪,正复邪自退。恢复期当固本为要,或补气固表,或运脾和营,或补肾壮骨。本节所述,以恢复期治疗为主,此时要抓住补益的时机,使“正气存内,邪不可干”,以达到减轻减少发作的效果。

3. 证治分类

(1)营卫失和,邪毒留恋

证候  反复感冒,恶寒怕热,不耐寒凉,平时汗多,肌肉松弛;或伴有低热,咽红不消退,扁桃体肿大;或肺炎喘嗽后久不康复;舌淡红,苔薄白,或花剥,脉浮数无力,****紫滞。

辨证  本证多见于肺气虚弱、卫阳不足的小儿,或在首次感冒后治疗不当,或服解表发汗药过剂,汗出过多,余毒未尽,肌腠空虚,络脉失和,外邪极易再次乘虚而入。识证之要不在于邪多而在于正虚。其卫阳不足,营阴外泄,故汗出多而不温是本证特点。邪毒留恋的表现常见为咽红、扁桃体肿大不消,或肺炎喘嗽久不康复等。

治法  扶正固表,调和营卫。

方药  黄芪桂枝五物汤加减。常用药:黄芪益气固卫;桂枝通阳散寒;白芍和营敛阴;炙甘草、大枣调中。共奏扶正固本,调和营卫之功效。

汗多者加生龙骨、生牡蛎固表止汗;兼有咳嗽者加百部、杏仁、炙冬花宣肺止咳;身热未清加青蒿、连翘、银柴胡清宣肺热;咽红、扁桃体肿大未消加板蓝根、玄参、夏枯草、大贝母利咽化痰消肿;咽肿便秘加瓜蒌仁、枳壳、生大黄化痰解毒通腑。

(2)肺脾两虚,气血不足

证候  屡受外邪,咳喘迁延不已,或愈后又作,面黄少华,厌食,或恣食肥甘生冷,肌肉松弛,或大便溏薄,咳嗽多汗,唇红色淡,舌质淡红,脉数无力,****淡。

辨证  本证多见于后天失调,喂养不当,乏乳早断之小儿。由于小儿肺脾两虚,日久生化乏源,宗气不足,卫外不固,终成此证。其肺虚为主者屡受外邪,咳喘迁延,多汗;脾虚为主者面黄少华,肌肉松弛,厌食便溏。

治法  健脾益气,补肺固表。

方药  玉屏风散加味。常用药:黄芪补气固表;白术、党参、山药健脾益气;牡蛎敛表止汗;陈皮健脾化痰;防风走表而祛风邪。补中有疏,散中寓补,共奏健脾益气,补土生金之功效。

余邪未清者加大青叶、黄芩、连翘清其余热;汗多加穞豆衣、五味子固表止汗;纳少厌食加鸡内金、炒谷芽、生山楂开胃消食;便溏者加炒苡仁、茯苓健脾化痰;便秘积滞者加生大黄、枳壳导滞消积。

(3)肾虚骨弱,精血失充

证候  反复感冒,甚则咳喘,面白无华,肌肉松弛,动则自汗,寐则盗汗,睡不安宁,五心烦热,立、行、齿、发、语迟,或鸡胸龟背,舌苔薄白,脉数无力。

辨证  本证多因先天禀赋不足,或后天失调,固护失宜,日照不足,骨骼生长不良,肾虚骨弱,肺卫不固,故软脆不堪风寒。肾虚骨弱的特征是生长发育迟缓,出现五迟证候。

治法  补肾壮骨,填阴温阳。

方药  补肾地黄丸加味。常用药:熟地、山药、山茱萸峻补三阴;五味子敛阴益气;麦冬滋阴润肺;菟丝子温补肾气;泽泻、茯苓、丹皮泄浊平热。精血充则骨髓壮,筋骨强则卫外固,阴生阳长,元气充实,久病可愈。

五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨;汗多加黄芪、煅龙骨益气固表;低热加鳖甲、地骨皮清其虚热;阳虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。

其他疗法

1. 中药成药

(1)黄芪颗粒:0.5~3岁每服7.5g,3~6岁每服10g,6~14岁每服15g,1日2次,开水冲服,早晚服用。用于肺脾气虚证。

(2)玉屏风口服液:1岁以下每服5ml,1~6岁每服5~10ml,7~14岁每服10~20ml,1日2次。用于肺卫不固证。

(3)童康片:1岁以下每服2~4片,1~6岁每服4~6片,7~14岁每服8片,1日2次。用于肺脾两虚证。

(4)百令胶囊:每服1/2~1颗,1日1次。连服3~6个月。用于肺气不足证。

(5)还尔金(槐杞黄)颗粒:1~3岁每服5g,3~12岁每服10g,1日2次,开水冲服,早晚服用。用于气阴两虚证。

2. 针灸疗法   耳压法:取穴咽喉、气管、肺、大肠、脾、肾、内分泌、皮质下、神门、脑干、耳尖(放血)。先将耳廓皮肤用75%酒精棉球消毒,取0.4cm × 0.4cm方形胶布,中心贴1粒王不留行籽,对准耳穴贴压,用手轻按片刻。6日为1疗程。

3. 西医治疗

(1)病因治疗:感染期可根据药物敏感试验选用适当的抗生素;病毒感染者可选用新博林、病毒唑等。

(2)维生素治疗:对于维生素缺乏症者,及时补充维生素A、D、C、B2、B6、E。

(3)微量元素治疗:对于伴有微量元素缺乏症者,应定时给于锌、铁、铜、锰等治疗。注意用药时间不宜过长。

(4)免疫调节剂:对于患有免疫缺陷或免疫功能低下者,应给予免疫调节剂。常用的药物有胸腺肽、重组细胞因子及细胞因子诱生剂(干扰素)、左旋咪唑、转移因子、丙种球蛋白、泛福素等。

预防与调护

1. 预防

(1)注意环境及个人卫生,室内空气要流通,经常户外活动,随时更换衣服,逐渐适应气候变化,避免过冷过热。

(2)养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠及摄取丰富的营养物质。

(3)感冒流行期间不去公共场所。家中有感冒病人时可用食醋熏蒸室内:每立方米空间用食醋2~5ml,加水1~2倍,置容器内,加热至全部气化。每日1次,连用3~5日。

(4)积极防治各种慢性病,如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血等。

(5)按时预防接种各种疫苗或口服预防糖丸(如小儿麻痹症糖丸等),增强机体抗病能力。

(6)中药黄芪每日6~9 g,连服2~3个月。

2. 调护

(1)反复呼吸道感染儿的食欲大都下降,可少量多餐给以易消化、高营养的饮食。

(2)发热患儿体温下降后常常出汗,应及时更换干燥温暖的衣服,勤洗澡。

(3)保持呼吸道通畅,经常清除鼻道分泌物。保持合适的体位,勿使气道受压。

(4)对咳嗽、痰不易咯出者,要经常指导家长拍患儿背部;在痰液过于黏稠时,应提高室内湿度至60%~65%,并供给充分的水分;吸入温热、湿润的气体,可使痰液稀释,以利痰液排出。

(5)经常用银花甘草水或生理盐水漱口,每日2~3次,至病情基本稳定为止。

现代研究

(1)药效学研究:为探讨中药治疗小儿反复呼吸道感染的机理及其对免疫功能的影响,虞坚尔等用小剂量氢化可的松制成肺肾两虚小鼠模型,随机分组,分别予以补肾固表方、玉屏风散、核酪口服液、生理盐水灌肠。28天后取胸腺,采集血液,测定胸腺指数、红细胞C3b受体花环率、红细胞免疫复合物花环率、血清IL—2。结果显示:补肾固表方和玉屏风散均能明显提高模型小鼠胸腺指数,均P<0.01。与正常组相比无明显差异,P>0.05。核酪口服液对小鼠胸腺指数影响不显著,P>0.05。补肾固表方能明显提高模型小鼠C3b受体花环率,P<0.001,与正常组相比无明显差异,P>0.05。玉屏风散和核酪口服液,虽然也能提高模型小鼠的C3b受体花环率,但与正常组相比差异显著, P<0.05或P<0.01。三种药物对红细胞免疫复合物影响均不显著(均P>0.05)。补肾固表方能明显提高肺肾两虚小鼠的血清IL—2,P<0.05。玉屏风散和核酪口服液则对其无明显作用(P>0.05)。实验结果提示补肾固表方能调节机体免疫功能,使其失衡状态得到恢复。补肾固表方组成及制备:菟丝子、黄芪、麻黄根、黄芩各10g,党参、白术、防风、柴胡、乌梅各5g。上方水煎经浓缩,离心,沉淀,再经70%、80%两次乙醇沉析,回收乙醇,无菌过滤、定容,生药浓度为4.5g/ml[1]

(2)病因病理研究:中医认为复感儿的发病与多种因素有关。朱南方等认为小儿生理病理特点和体质因素是反复呼吸道感染的重要内在因素,而风、寒、暑、湿、燥、火是引起小儿反复呼吸道感染的外部因素。小儿肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚。人体的免疫力与肺脾肾功能关系密切[2]。钟柏松等对87例复感儿进行免疫球蛋白测定,结果提示复感儿的血清IgA下降,与肺关系密切,因为分泌型IgA主要存在于口腔、呼吸道黏膜,这正是肺之所主,因为“肺主气属卫”。而脾肾不足的复感儿的血清IgA和IgG均降低,因为“脾为后天之本,为气血生化之源”,而“肾为先天之本”,“肺肾同源”,“卫出于下焦”[3]

(3)防治学研究:中医学认为:正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。外邪侵袭是否发病,取决于人体正气的强弱。现代药理研究黄精、黄芪、白术均能较显著的增强人体细胞免疫及网状内皮系统吞噬功能,从而起到预防反复呼吸道感染的效果。齐铮等用参芪合剂(党参、黄芪、白术、黄精、防风、鸡内金、五味子、牡蛎适量,加糖制成糖浆)防治儿童反复上呼吸道感染136例,治疗结果:药后精神、睡眠明显改善;食量增加一半;汗出明显减少;上感次数每月减少1次以上;体重增加;血色素及补体C3有所增长。总有效率为87.1%[4]。蒋莉萍研究发现,中药黄芪在体外、体内均能上调IgG亚类缺陷病患儿的免疫功能,使患儿T细胞增殖反应和IL—2、IL—4、IL—6活性提高;使IgG1、IgG3水平达到同龄正常儿童水平。同时应用黄芪精口服液和玉屏风口服液治疗因免疫功能低下所致的反复呼吸道感染儿,疗效显著[5]

(4)多种疗法研究:虞坚尔等认为采用多种中医药治疗方法防治小儿反复呼吸道感染,从辨证论治、健脾补肾、提高免疫功能、改善体质等方面入手是防治RRTI的研究趋势[6]。①外治法:孙红梅等用“开开开”药枕(黄芪、白术、荆芥、防风、苏叶、柴胡、辛夷、白芷、桔梗、鱼腥草、广木香、蔻仁、川芎、龙脑、野菊花等)治疗RRTI66例,疗程3个月,总有效率高于转移因子组,且IgA、IgG、sIgA、Hb明显提高,均有统计学意义[7]。 ②温灸俞穴法:龙训等用温灸俞穴法治疗46例RRTI,总有效率为95.6%。方法:取脊柱两侧肺、脾、肝、肾、大肠俞等做俞穴治疗[8]。③按摩法:朱升朝等用按摩法治疗40例RRTI,采用一掐(商阳)、二揉(太阳、耳后、高骨)、三推(攒竹、坎宫、三关),总有效率为90%。经按摩后,IgA、IgG、ANAE、C3bR、PHA逐步上升至正常水平,C3b—IC降至正常水平[9]


参考文献

[1] 虞坚尔,陈慕涵,李合同,等.补肾固表方对肺肾两虚小鼠模型免疫功能的影响.上海中医药大学学报,2000;14(3):35.

[2] 朱南方,李小苹,李小蓉.小儿反复呼吸道感染发病机制的研究概况.中医药信息,2002;19(1):16.

[3]钟柏松,苏树蓉,石锦萍,等.易感儿体质与体液免疫变化的研究.上海中医药杂志,1999;(3):36.

[4]齐铮,何义,邓玉萍.参芪合剂防治儿童反复感冒136例临床观察.中国中医药科技,2000;7(1):52.

[5]蒋莉萍.免疫调节剂治疗小儿反复呼吸道感染的价值.中国实用儿科杂志,1998;13(4):209.

[6]虞坚尔,李合同,陈慕涵.小儿反复呼吸道感染的临床研究进展.上海中医药杂志,2000;34(365):45.

[7]孙红梅,陆奎洪,朱杰.“开开开”药枕治疗小儿RRTI66例.上海中医药杂志,1996;(10):24.

[8]龙训,常奇,寿琼.背部腧穴温灸治疗小儿RRTI46例临床观察.贵阳中医学院学报,1998,20(4):35.

[9]朱升朝,王宁生,王德才,等.手法按摩防治小儿RRTI的临床观察.中医杂志,1997,38 (4): 228.                       


第五章  脾系病证

 

 

第一节         鹅  口  疮

 

    鹅口疮是以口腔、舌上漫生白屑,状如鹅口为特征的一种口腔疾患。因其色白似雪片,故又名“雪口”。本病一年四季均可发生,多见于新生儿以及久病体弱的婴幼儿。症状一般较轻,治疗及时,预后良好;若邪盛正虚,白屑堆积,蔓延至鼻腔、咽喉、气道、胃肠则可影响吮乳、呼吸、消化,甚或危及生命。

    本病由白色念珠菌感染所致。产时感染,或喂奶器具不洁、乳品污染,或长期使用广谱抗菌素菌群失调时易于发生。

    现代对鹅口疮的治疗报道较多,病因、病机研究明确,辨证施治日趋详尽,多种疗法的临床应用,进一步提高了治疗效果。

   病因病机

    本病主要由胎热内蕴,或患大病、久病,正气亏虚,或调护不当,口腔不洁,感受秽毒之邪所致。婴幼儿因口腔黏膜嫩薄,不耐邪热熏灼,故易于发生。本病病位在心脾肾,因少阴之脉通于舌,太阴之脉通于口,若感受秽毒之邪,循经上扰,熏灼口舌则口舌漫生白屑。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候·鹅口候》所云:“小儿初生,口里白屑起,乃至舌上生疮,如鹅口里,世谓之鹅口。此由在胎时受谷气盛,心脾热气熏发于口故也。”

    1.心脾积热  孕妇平素喜食辛热炙煿之品,胎热内蕴,遗患胎儿;或产时孕母产道秽毒侵入儿口;或生后喂养不当,妄加肥甘厚味,脾胃蕴热;或护理不当口腔不洁,则秽毒之邪乘虚而入,内外合邪,热毒蕴积心脾。舌为心之苗,口为脾之外窍,火热循经上炎,熏灼口舌,乃发鹅口。

    2.虚火上炎  多由先天禀赋不足,素体阴虚;或热病之后灼伤阴津;或久泻伤阴,以致肾阴亏虚,水不制火,虚火上炎,熏灼口舌,发为鹅口。

   临床诊断

    1.诊断要点

    (1)多见于新生儿,久病体弱者,或长期使用抗菌素或激素患者。

    (2)舌上、颊内、牙龈或上颚散布白屑,可融合成片。重者可向咽喉处蔓延,影响吸吮与呼吸,偶可累及气管、食管及肠道等。

    (3)取白屑少许涂片,加10%氢氧化钠液,置显微镜下,可见白色念珠菌芽孢及菌丝。

    2.鉴别诊断

    (1)白喉:由白喉杆菌引起的急性传染病。多在咽、扁桃体甚则鼻腔、喉部形成灰白色的假膜,坚韧,不易擦去,若强力擦除则易致出血。全身中毒症状严重,伴有发热、咽痛、进行性喉梗阻、呼吸困难、疲乏等症状,病情严重。

    (2)残留奶块:其外观与鹅口疮相似,但以棉棒沾温开水轻轻擦拭,即可除去,其下黏膜正常,易于鉴别。

    辨证论治

    1.辨证思路  本病应根据起病、病程、白屑特点辨别虚实;依病情辨别轻重。实证多见于体壮儿,起病急,病程短,口腔白屑较多甚或堆积成块,周围黏膜红赤,多伴发热、面赤、心烦口渴、尿赤、便秘等症;虚证多见于早产、久病体弱儿,或大病之后,起病缓,病程长,常迁延反复,口腔白屑稀散,周围黏膜色淡,常伴消瘦、神疲虚烦、面白颧红或低热等虚羸之象。轻证白屑较少,全身症状轻微或无,饮食睡眠尚可;重证白屑堆积,层层叠叠,甚或蔓延到鼻腔、咽喉、气道、胃肠,并伴高热、烦躁或虚衰,吐泻、呼吸及吮乳困难等,极重者可危及生命。

    2.论治方法  本病总由邪热熏灼口舌所致,治当清热泻火为要。实证者治以清泄心脾积热;虚证者治以滋肾养阴,清热降火。轻症可以局部药物外治治疗,重症则应内治、外治兼施,方可提高疗效。对影响吮乳、呼吸或全身症状重者,应积极给予中西医结合救治。

    3.证治分类

    (1)心脾积热

    证候  口腔舌面满布白屑,周围黏膜红赤较甚,面赤,唇红,烦躁不宁,或伴发热、吮乳多啼,口干或渴,小便黄赤,大便干结,舌质红,苔黄厚,脉滑数或****紫滞。

    辨证  此为鹅口疮实证,以口腔舌面白屑较多,周围黏膜红赤,伴全身邪热炽盛症状为特点。偏于心经热盛者,烦躁多啼,小便短赤;偏于脾经热盛者,则口干口臭,大便秘结。

    治法  清心泻脾。

    方药  清热泻脾散加减。常用药:黄芩、栀子清心经实火;黄连、石膏泄脾经积热;生地清热养阴凉血;竹叶、灯心清热降火,导热下行;甘草调和诸药。

    大便秘结,口气臭秽加大黄、玄明粉通腑泄热,或选用凉膈散加减治疗;心烦叫扰啼哭可选用导赤散加黄连、灯芯草清心泻热;湿热重,舌红苔黄厚腻重者,加藿香、佩兰、滑石清热化湿;口干渴者,加石斛、玉竹养阴生津;腹胀纳呆加焦山楂、麦芽、槟榔消食助运。

    (2)虚火上炎

    证候  口腔舌上白屑稀散,周围黏膜红晕不著,形体消瘦,颧红盗汗,手足心热,口干不渴,可伴低热,虚烦不安,舌质红,苔少,脉细数或****淡紫。

    辨证  此为鹅口疮虚火证,以白屑散在,周围红赤不著,舌红苔少,伴阴虚内热症状为特点。多见于大病、热病之后,病程较长,反复迁延。

    治法  滋阴降火。

    方药  知柏地黄丸加减。常用药:知母、黄柏降火护阴;熟地、山茱萸滋阴补肾;山药、茯苓健脾养阴;丹皮、泽泻清肝肾之虚火。

    阴虚口干舌燥加沙参、麦冬、石斛滋阴养胃生津;低热加银柴胡、地骨皮清退虚热;食欲不振者,加乌梅、麦芽、佛手养胃助运;便秘者,加火麻仁、蜂蜜润肠通便;久病反复,虚火上浮少佐以肉桂引火归元。

    其他疗法

    1.中药成药

(1)黄栀花口服液:每服5~10m1,1日2~3次。用于心脾积热证。

(2)导赤丹:每服1~3g,1日2~3次。用于湿热熏蒸证。

(3)知柏地黄丸:每服3g,1日3次。用于虚火上浮证。

    2.药物外治

  (1)生石膏2.5g,硼砂2.5g,青黛1g,人中白1 g,黄连1g,乳香1g,没药1g,冰片0.3g。共研细末,瓶装备用。每用少许,涂患处,1日4~5次。用于心脾积热证。

  (2)冰硼散、青黛散、紫金锭、珠黄散、西瓜霜喷剂。任选1种,每次适量,涂敷患处,1日3~4次。用于心脾积热证。

(3)锡类散、养肌生肌散。选1种,每次适量,涂敷患处,1日3~4次。用于虚火上炎证。

(4)肉桂、附子各等量,共研细粉,装瓶备用。每次取10~20g,加适量面粉,用高粱酒调成糊状,贴敷两足涌泉穴,1~2小时后取下。用于虚火上浮证。

(5)吴茱萸15g,胡黄连6g,大黄6g,生南星3g。共研细末。1岁以内每次用3g,1岁以上可增至5~10g,用醋调成糊状,晚上涂于患儿两足心,外加包扎,晨起除去。用于各种证型。

(6)鲜凤尾草20~40g,加入菜油中煎约1分钟,去渣,加适量蜂蜜搅匀。每次适量,涂于患处,每日3~4次。用于各种证型。

3.推拿疗法

(1)清心,清胃,揉小天心,按揉小横纹,掐揉四横纹,清天河水,退六腑。用于心脾积热证。

(2)揉二马,补肾经,推小横纹,清天河水,水底捞明月,揉涌泉。用于虚火上炎证。

4.西医治疗  用2%~5%碳酸氢钠溶液或2%硼酸溶液,于哺乳前后清洗口腔。病变广泛者,用制霉菌素甘油或制霉菌素混悬液(10~20万单位/ml)涂患处,1日2~3次。症状重时,可口服制霉菌素,每次5~10万单位,1日3次。加服维生素B2、、维生素C。

   预防与调护

    1.预防

    (1)加强孕期卫生保健,孕母营养丰富全面,避免过食辛热炙煿之品,及时治疗****霉菌病。

    (2)注意小儿口腔清洁,喂奶器具及时煮沸消毒。

    (3)避免过烫、过硬食物及不必要的口腔擦拭,防止损伤口腔黏膜。

    (4)提倡母乳喂养,及时添加辅食,积极治疗原发病。避免长期使用广谱抗菌素或肾上腺皮质激素。

    2.调护

    (1)注意饮食调护,营养全面,富含维生素,多饮开水,避免刺激性食物。

(2)及时清洗患儿口腔,用消毒纱布或棉签蘸冷开水或前述清洗方法清洗口腔,每日2~3次。

(3)注意观察病情变化,如患儿白屑堆积,上下蔓延,影响吞咽或呼吸困难,应立即中西医结合处理。

文献摘要

《圣济总录·小儿鹅口》:“小儿初生,口中有白屑,如米粟状,鼻外亦有,乃至舌上生疮,谓之鹅口。此由胎中禀受谷气偏多,既生之后,心脾气热,上薰于口,致成斯疾。盖心主舌,脾之络脉散舌下故也。”

《外科正宗·鹅口疮》:“鹅口疮,皆心脾二经胎热上攻,致满口皆生白斑雪片,甚则咽间叠叠肿起,致难哺乳,多生啼叫。以青纱一条裹指头上,蘸新汲水,揩去白胎,以净为度,重手出血不妨,随以冰硼散搽之,内服凉膈之药。”

《医门补要·鹅口疮》:“脾胃郁热上蒸,口舌白腐,叠如雪片,在小儿名鹅口疮。先以牛桔汤生发其火。若苦寒药用早,则冰伏火势,有烂喉气喘声嘎之危。”

《幼幼集成·口病证治》:“经曰:中央黄色,入通于脾开窍于口。故口者脾之外候。凡鹅口者,口内白屑满口,如鹅之口。此肺热而心脾为甚,故发于口也。内服沆瀣丹,外以保命散吹之。”

现代研究 

(1)药效学研究:研究证明清热解毒的中草药具有抗炎、抗毒以及抗真菌作用,如黄芩、黄连、银花、龙胆草、黄柏、苦参、大蒜等。[1]纪银珠报道用0.06%大蒜素和2.5%的碳酸氢钠擦拭口腔,可预防新生儿鹅口疮。白色念珠菌在碱性环境中不能生长,大蒜素对白色念珠菌有抑制和杀灭作用。[2]

(2)辨证论治研究:严道南将鹅口疮分为湿热上蒸与脾虚湿盛两型,分别以加味导赤散(常用药:生地、竹叶、木通、甘草稍、藿香、佩兰、车前草、泽泻、忍冬藤等)和参苓白术散(常用药:党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、扁豆、炒山楂、神曲、滑石、甘草等)加减治疗。张振金将鹅口疮分为心脾积热、脾虚湿热及虚火上浮型三型,分别用导赤散、参苓白术散、益胃汤加减治疗。[3]

(3)多种疗法研究:李连伦等用自制冰黛散(青黛、冰片、朱砂、硼砂、乌贼骨)吹撒患处,治疗43例,用药2~7天全部获愈。[4]徐克信用鹅口散(生蒲黄、西黄、煅石膏、冰片)涂患处,日3~4次,治疗婴儿鹅口疮200例,均在3天内痊愈。[5] 林汉梅用桂林西瓜霜喷剂局部喷涂患部,配合吴茱萸细粉外敷双侧涌泉治疗鹅口疮50例,治愈42例,好转7例,无效1例,总有效率98%。[6]

杨大贤用双手食指、中指按压人中、下关(双)、颊车(双),每次1分钟,早晚各1次,治疗鹅口疮500例,轻者1次效2次愈,重者不超过5次。[7]张爱华应用推拿,清天河水、揉总筋、揉小天心、推四缝、揉掌小横纹补肾经、分阴阳等,治疗鹅口疮20例,全部治愈。[8]徐明用针刺方法:点刺承浆穴、劳宫穴(双)每日1次,并配合中药内服,治疗婴儿鹅口疮60例,多在3日内痊愈。[9]韩国红等针药并用,针刺神门(双),点刺涌泉穴后,用吴茱萸粉醋调成糊外敷,每日1次,多于5次内痊愈。[10]

   

参考文献

    [1]汪受传.儿科新知.第1版.北京:人民卫生出版社,1994:213.

    [2]纪银珠.大蒜素与碳酸氢钠预防新生儿鹅口疮疗效观察.中国农村医学,1991;19(9):47.

    [3]张振金.中医辨治小儿鹅口疮体会.四川中医,2000;18(7):5.

[4]李连伦,郑风仙.冰黛散治疗小儿鹅口疮43例.湖北中医杂志,1998;(5):34.        卷?

[5]徐克信.鹅口散治疗婴儿鹅口疮.中医杂志,1995;36(12):740.

[6]林汉梅.中药外治鹅口疮50例.新中医,2001;33(11):53

[7]杨大贤.穴位按压法治疗鹅口疮. 四川中医,1985;3(10):48.

[8]张爱华.推拿治疗小儿鹅口疮.山东中医杂志,1987;(5):52.                       卷?

[9]徐明.针刺与中药并用治疗婴儿鹅口疮60例.第三军医大学学报,1994;16(4):262.

[10]韩国红,范林.针药并用治疗小儿鹅口疮32例.中国针灸,1996;16(10):51.


第二节  口    疮


口疮是以口颊、唇舌、齿龈、上颚等处出现黄白色溃疡,灼热疼痛,或伴发热、流涎等为特征的一种口腔疾患。溃疡只发生于口唇两侧者,称燕口疮;若满口糜烂,色红疼痛者,则称为口糜。本病以婴幼儿多见,发病无明显季节性,临床既可单独发生,亦可伴发于外感热病或其他疾病过程中。一般预后良好,少数体质虚弱者,口疮可反复发生,迁延难愈。

本病属西医学口炎范畴,多由细菌、病毒、螺旋体等感染所致。食具消毒不严,口腔不洁,或各种疾病致机体抵抗力下降,维生素B、C缺乏等为常见诱发因素。临床包括疱疹性口炎、溃疡性口炎、卡他性口炎等。

现代对小儿口疮的临床研究较多,对病因病机及辨证论治的认识不断提高。采用中医药治疗本病的报道较多,内服、外治疗法广泛应用。药效学机理研究的开展为临床辨证施治、选方用药进一步提供了依据。

病因病机

本病多由将养过温,感受外邪,心脾积热;或调护不当,秽毒内侵;或久病体弱,虚火上炎等原因所致。婴幼儿因血少气弱,黏膜柔嫩,不耐邪热熏灼而易于罹患。其病变脏腑在心脾胃肾。因心开窍于舌,心脉通于舌上;脾开窍于口,脾络通于口;肾脉循喉咙连舌本;胃经循颊络齿龈,故无论外感、内伤,凡化热、化火者均可循经上炎,熏蒸口舌而发病。诚如《诸病源候论? 唇口病诸侯? 口舌疮候》所言:“手少阴心之经也,心气通于舌;足太阴脾之经也,脾气通于口。脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”

    1.风热乘脾  小儿脏腑娇嫩,卫外未固,若调护失宜,则易感外邪。六淫之中尤以风热所致口疮者最为常见。风热之邪可挟毒挟湿,侵袭肺卫,化热化火,内乘心脾,火热循经上炎,熏灼口舌则生口疮。

    2.心脾积热  孕母过食辛辣厚味,致胎热内蕴移患于儿;或调护失宜、喂养不当,恣食膏粱厚味,致脾胃蕴热;或口腔不洁,秽毒内侵,致内外合邪,火热蕴积心脾,循经上炎,熏灼口舌而致口舌生疮。

    3.虚火上浮  禀赋不足,素体阴虚;或热病、久病耗伤阴液,肾阴亏虚,水不制火,虚火上浮,熏灼口舌发为口疮。若久病吐泻,脾胃虚寒,无根之虚火上浮,亦可发为口疮。

    临床诊断

    1.诊断要点

    (1)有喂养不当,过食炙煿,或有外感发热的病史。

    (2)齿龈、舌体、两颊、上颚等处出现黄白色溃疡点,大小不等,甚则满口糜腐,疼痛流涎,可伴发热或颌下淋巴结肿大、疼痛。

    (3)血象检查:可见白细胞总数及中性粒细胞偏高或正常。

    2.鉴别诊断

    (1)鹅口疮:多发生于初生婴儿及久病体弱的婴幼儿。以口腔及舌上、齿龈等处满布白屑,周围有红晕为特点。一般无疼痛、流涎。

    (2)手足口病:是由柯萨奇病毒感染引起的急性传染病。多见于4岁以内小儿,夏秋季节流行。以发热,口腔黏膜疱疹、溃疡,伴手、足、臀部皮肤出现斑丘疹、疱疹为特征。

    辨证论治

    1.辨证思路  本病总由火热所致,辨证应首先以八纲辨证分清实火、虚火;继而结合脏腑辨证以确定病变之脏腑。凡属实火者多由外感风热或乳食内伤所致,起病急,病程短,口腔溃疡数目多,周围黏膜红赤,局部灼热疼痛,口臭流涎,或伴发热烦躁,哭闹拒食等症状。属虚火者常由素体阴虚或热病伤阴,或久病伤阳虚阳浮越引起,起病缓,病程长,口腔溃疡相对较少,反复发作,周围黏膜淡红,疼痛轻微,或伴低热、颧红盗汗,或神疲、面白、纳呆、便溏等。病变部位在心者,口疮常发生于舌边、尖部,并伴烦躁叫扰啼哭,夜眠不安,尿赤等;在脾胃者,口疮每以唇颊、上颚、齿龈处居多,并伴口臭流涎,脘腹胀满,大便秘结等。

    2.论治方法  口疮的治疗,以清热降火为基本法则。实证以清热解毒泻火为主,根据病因、病位不同,分别配以疏风、化滞、利湿、通腑等法,以上病下取,引热下行,邪有出路,热由下泻。虚证应以补虚为要,根据证型不同,分别投以滋阴清热降火、温补脾肾,引火归原等法。在施以内治的同时,若能配合口腔局部外治,则可增强疗效,促进溃疡病灶愈合。但对重证患儿,还应中西医结合治疗以提高疗效。

    3.证治分类

    (1)风热乘脾 

    证候  口唇、颊内、齿龈、上颚等处出现疱疹、溃疡,周围黏膜焮红,灼热疼痛,流涎拒食,伴发热、恶风,咽喉红肿疼痛,舌质红,苔薄黄,脉浮数,****浮紫。

    辨证  本证起病急,由外感风热内乘心脾引发。以口疮初起,周围黏膜焮红,灼热疼痛,尚未溃烂融合成片为特征。因风热在表,故发热恶风,咽红肿痛;若风热内乘脾胃,火热炽盛者则见口臭多涎,便秘溲赤等。若风热挟湿者,则舌苔厚腻,疮面可见黄色渗出物或糜烂等。

    治法  疏风散火,清热解毒。

    方药  银翘散加减。常用药:金银花、连翘、板蓝根清热解毒;薄荷、牛蒡子、荆芥疏风散郁火;竹叶、芦根清心除烦;甘草解毒调和诸药。

高热加柴胡、葛根解肌退热;风热挟湿,舌苔厚腻,疮面糜烂、有黄色黏腻渗出物加滑石、藿香,或选用甘露消毒丹加减清热解毒利湿;大便秘结,加生石膏、大黄清热通腑泻火;咽喉红肿疼痛加山豆根、马勃清热解毒利咽;口干少津加天花粉清热生津。

(2)脾胃积热

证候  颊内、齿龈、上腭、唇角等处溃疡较多,或满口糜烂,周围黏膜红赤灼热,疼重拒食,烦躁流涎,面赤唇红,或伴身热、口臭,小便短赤,大便干结,舌质红,苔黄厚,脉滑数,****紫滞。

辨证  本证由脾胃积热,火热上攻所致。以起病急,唇颊、齿龈、上腭等处溃疡多,黏膜红赤灼热,疼痛重,口臭流涎,伴面赤唇红,大便秘结等脾胃火热症状明显为主要特点。

治法  清热解毒,通腑泻火。

方药  凉膈散加减。常用药:黄芩、连翘、栀子清热解毒;大黄、芒硝通腑泻火;竹叶清心除烦;薄荷升散郁火;甘草解毒。

烦躁口干加生石膏、天花粉清热生津;小便短赤加生地、木通清泻小肠,引热下行;舌苔厚腻,多涎,湿热重加石菖蒲、滑石、藿香清热利湿;溃疡满布黄色渗出物者加金银花、连翘、蒲公英清热解毒;食积内停,脘腹胀满加焦山楂、麦芽、枳实消食导滞;溃烂不收口加人中白、五倍子生肌敛疮;黏膜红赤、疼痛重加生地、丹皮清热解毒凉血。如大便不实,可选用清热泻脾散加减。

(3)心火上炎

证候  口舌溃疡或糜烂,舌尖边较多,色红赤灼热,疼痛烦躁,叫扰啼哭,面赤口渴,或伴发热,小便短赤,舌尖红赤,苔薄黄,脉细数,****紫。

    辨证  本证由心火炽盛,火热上炎所致。以舌体溃疡多,色赤疼痛,心烦啼哭,小便短赤,舌尖红赤为主要特征。

    治法  清心凉血,泻火解毒。

    方药  泻心导赤散加减。常用药:黄连清热解毒,泻心火;生地清热凉血;竹叶清心除热;木通导热下行;甘草解毒,调和诸药。

    热毒重者加黄芩、栀子清热解毒泻火;口渴甚者,加芦根、天花粉清热生津;心烦尿赤,加灯心、赤茯苓、滑石清心泄热,引热下行。

    (4)虚火上浮

    证候  口腔溃疡或糜烂,稀散,周围色红不著,疼痛不甚,反复发作或迁延不愈,神疲颧红,盗汗口干,手足心热,大便偏干,舌红,苔少或花剥,脉细数,****淡紫。

    辨证  本证多见于素体虚弱,久病久泻或热病后患儿,由肾阴不足,阴虚火旺,虚火上炎所致。以口舌溃疡稀疏散发,色淡,反复出现或迁延不愈,疼痛轻,伴阴虚内热之象为主要特征。

    治法  滋阴降火,引火归元。

    方药  六味地黄丸加肉桂。常用药:熟地、山茱萸滋阴补肾;山药、茯苓补益脾阴;丹皮、泽泻泻肝肾之虚火;加少量肉桂引火归元。

    热病后伤阴重加玄参、麦冬、乌梅滋阴生津;低热或五心烦热加地骨皮、白薇清退虚热;虚火盛者加知母、黄柏滋阴降火;大便秘结加蜂蜜、火麻仁润肠通便。若久病吐泻后患口疮,治宜气阴双补,可服七味白术散,重用葛根,加乌梅、儿茶益气生津敛疮;如阳虚气弱,虚阳上浮,面白唇淡,手足欠温,反复口疮者,用理中汤加肉桂以温补脾肾,引火归元。

    其他疗法

    1.中药成药

    (1)牛黄解毒片:每服1~2片,1日3次。用于风热乘脾证。

(2)黄栀花口服液:每服5~10ml,1日3次。用于脾胃积热证。

(3)小儿化毒散:每服0.6g,1日2次,3岁以内小儿酌减。用于心火上炎证。

(4)六味地黄丸:每服3g,1日3次。用于虚火上浮证。

    (5)知柏地黄丸:每服3g,1日3次。用于虚火上浮证。

    2.药物外治

    (1)冰硼散、青黛散、西瓜霜、珠黄散。任选一种,取适量涂敷患处,1日3次。用于实证口疮。

    (2)锡类散、养阴生肌散。任选一种,取适量涂敷患处,1日3次。用于虚火上浮证。

(3)冰片3g,硼砂6g,玄明粉12g,朱砂6g,青黛6g。共研细末。每次适量,涂敷患处,1日3次。用于实证口疮。

(4)五倍子10g,雄黄6g,冰片1g。共研细末。每次适量,涂敷患处,1日3次。用于各型口疮。

(5)吴茱萸15~30g,研细粉。醋调,睡前敷于两涌泉穴,胶布固定,翌晨去除。用于虚火上浮证。

3.推拿疗法

(1)推天椎骨,揉天突,清胃,清板门。发热加退六腑,水底捞明月,二扇门。用于风热乘脾证。

(2)清胃,清板门,退六腑,清大肠,清天河水。腹胀加分腹阴阳、摩腹;便秘加推下七节骨。用于脾胃积热证。

(3)清心平肝,清天河水,清小肠,捣小天心。用于心火上炎证。

(4)补肾,揉二马,分手阴阳,清天河水,推涌泉穴。用于虚火上浮证。

4.西医治疗

对于疱疹性口炎,局部可涂疱疹净、干扰素滴剂等;由细菌感染引起者,可予2.5%~5%金霉素甘油局部涂搽以控制感染。对于溃疡性口炎,予0.1%~0.3%雷夫奴尔溶液或淡盐水溶液或1:5000洗必泰溶液漱口;或用1%~3%双氧水或0.05%高锰酸钾液清洗溃疡面,然后涂5%金霉素甘油等。疼痛重者,可在食前用2%利多卡因或0.5%地卡因涂搽局部。伴有高热时可予退热剂,全身中毒症状严重者,可予病毒唑或抗生素肌注或静脉点滴等。此外,要酌情补充液体,供给多种维生素等。

    预防与调护

    1.预防

    (1)保持口腔清洁,饭后、睡前常用温水漱口,及早养成刷牙习惯,饮食餐具经常清洁消毒。

    (2)注意饮食调节,食物宜新鲜、清洁,多食新鲜蔬菜和水果,饮食有节,忌暴饮暴食及过食肥甘辛辣之品。

(3)避免乳食及饮料过烫,避免不必要口腔擦拭,以防损伤口腔黏膜。

(4)加强身体锻炼,增强体质,避免各种感染。

    2.调护

    (1)选用金银花、野菊花、板蓝根、大青叶、甘草煎汤,频频漱口。

    (2)注意口腔外周皮肤卫生,颈项处可围上清洁毛巾,口中涎水流出及时擦干。

    (3)饮食宜清淡,忌辛辣刺激、粗硬及过咸、过甜食物,忌饮料过烫。

    (4)患病期间注意休息,多饮水及蔬菜水果,保持大便通畅。

文献摘要

    《素问·气交变大论》:“岁金不及,炎火乃行,生气乃用,长气专胜,庶物以藏,燥烁以行……民病口疮,甚则心痛。”

《圣济总录·小儿口疮》:“小儿口疮者,由血气盛实,心脾蕴热,熏发上焦,故口舌生疮。盖小儿纯阳,易生热疾,或衣服过厚,饱食多热,血脉壅盛,皆致此疾。”

    《幼科类萃·耳目口鼻门》:“口疮者,乃小儿将养过温,心脏积热,熏蒸于上,故成口疮也。宜南星末醋调贴两脚心,乳母宜服洗心散,以泻心汤主之。”

《幼幼集成·口疮证治》:“口疮服凉药不效,乃肝脾之气不足,虚火泛上而无制,宜理中汤收其浮游之火,外以上桂末吹之。若吐泻后口中生疮,亦是虚火,理中汤。昧者以为口疮悉为实热,概用寒凉,必不效。”

现代研究

(1)药效学研究:药效学研究的开展,进一步明确了中医药治疗口疮的疗效机理。内容包括抑菌及抗毒实验、局部镇痛实验、微量元素的测定、抗凝血研究、自由基活性检测、免疫学研究等。

(2)辨证论治研究:干千认为口疮病的发生与脏腑功能有着密切的关系,临证应根据脏腑经络在口腔的分属部位,诊察其口疮局部破溃点,结合全身症状,辨证论治:心脾积热证治宜清心泻火,方用泻心导赤散合泻黄散;胃肠伏火证应清胃通腑,方用凉膈散加减;肺胃热壅证治以清热解毒,方选白虎汤;脾湿胃热证治宜健脾清胃,方选香砂六君丸合参苓白术散;阴虚火旺证需滋阴降火,方选知柏地黄汤;土虚木旺证法取温中健脾,方选理中汤合痛泻药方化裁;心脾不足证治从补益心脾,方选归脾汤或八珍汤加减。[1]朱大年将实证口疮分为心火、脾热、胃火三型,分别选用泻心汤、清热泄脾散、玉女煎加减治疗;虚证口疮分为肾阴亏虚、气阴两亏两型,选用知柏地黄汤、生脉散加减治疗。[2]潘文昭等将小儿口疮分为湿热、阴虚两型,以清热化湿解毒和滋阴清热方药施治。[3]张宏启等自拟奇效解毒汤(生地、生石膏、银花、连翘、升麻、竹叶、山楂、黄连、甘草)治疗小儿口疮1050例,痊愈1047例,显效3例,总有效率100%。[4]陈性双等以龙胆泻肝汤加减治疗小儿口疮211例,疗程平均3.5天,总有效率99.6%,明显优于西药对照组(贴消炎镇痛膜,含服溶菌酶片、维生素B2)。[5]陈培健以半夏泻心汤治疗心火、脾湿蕴结口疮,一般1剂症减,3~5天获愈。[6]柴英勤等用苓砂汤(茯苓、白术、桂枝、灯心、朱砂、甘草)治疗小儿复发性口疮50例,总有效率96%。[7]

(3)多种疗法研究:陈天祥等用青梅散(青黛、梅花冰片、石膏、硼石、人中白、黄连、大黄、黄柏、制乳香、没药、川芎)吹敷患处,治疗小儿口腔炎1283例,疗效显著。[8]王忠智以釜底抽薪散(吴茱萸:龙胆草:大黄为4:1:2)研细粉醋调成糊,睡前敷于涌泉穴,治疗小儿口疮260例,痊愈202例,好转58例。[9]施乃芝用云南白药外敷,治疗复发性口疮50余例,大多在用药3天创面愈合。[10]王世彪等用隔药灸脐法(取细辛、丁香、肉桂、吴茱萸,共为细末,麻油调糊,涂填肚脐眼,艾柱置药糊上点燃,共灸7壮,致局部发红),治疗小儿口疮34例,全部治愈,其中灸1~3次治愈者24例,4次以上者10例。[11]赵文斌用黄连10g、肉桂2g研细粉,敷脐,治疗小儿口疮40例,3日内痊愈30例,余均在6日内痊愈。[12]


参考文献

[1]干千.口疮证治概要.江苏中医药,2003;24(3):16.

[2]朱大年.小儿口疮与口糜的证治.上海中医药杂志,1990;(5):22.                    卷?

[3]潘文昭,朱小晓.中药治疗小儿溃疡性口腔炎83例.广西中医药,1987;10(3):25.

[4]张宏启,吕开明,王海峡.奇效解毒汤治疗小儿口腔炎1050例疗效观察.中医杂志,1995;36(6):354.

[5]陈性双,肖承国.龙胆泻肝汤治疗小儿口疮211例.陕西中医,1991;(1):354.         卷?

[6]陈培健,半夏泻心汤治疗口腔黏膜溃疡.浙江中医杂志,1980;(11):555.              卷?

[7]柴英勤,彭世桥.苓砂汤治疗小儿复发性口疮50例.辽宁中医杂志,1990;14(9):39.

[8]陈天祥,齐昕.青梅散治疗小儿口腔炎1283例报告.光明中医杂志,1997;(1):34.     卷?

[9]王忠智.釜底抽薪散治疗小儿口疮效好.新中医,1991;23(6):22.

[10]施乃芝.云南白药治疗复发性口疮.上海中医药杂志,1987;(9):28.                  卷?

[11]王世彪,何继红.隔药灸脐法治疗小儿口疮34例.辽宁中医杂志,1989;13(10):38.

[12]赵文斌.黄连肉桂敷脐治疗小儿口疮.江苏中医,1999;20(5):13.



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