糖尿病用药讲究技巧

糖尿病用药讲究技巧

江苏省人民医院主任医师   朱安

2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损两大病因所致。目前治疗糖尿病的原则是，在饮食和运动治疗的基础上加用药物。药物治疗的目的是减轻胰岛素抵抗和促进胰岛素分泌，或用胰岛素进行替代治疗，达到降低血糖，防止并发症、合并症的发生和发展。

目前，市面上的降糖药物大体上可分二大类：一类为口服降糖药物；一类为胰岛素注射液。口服降糖药物根据作用机制不同又可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）和非胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂）二类。胰岛素注射液根据作用时间不同又可分为超短效胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括超长效胰岛素类似物）和预混胰岛素五类。

糖尿病的治疗目标是，通过药物的应用达到模拟生理性胰岛素分泌，减少胰岛素抵抗，防止低血糖的发生，达到理想的血糖控制目标值。因此，需根据病人不同情况选用药物。由于每种药物的作用机理和时间不一样，病人的胰岛素抵抗程度和胰岛素分泌功能不足的严重程度不一样，所以不同的人采用的治疗方案也应不一样。根据各种药物不同作用机理和可能存在的副作用进行联合用药，达到既能减少药物的副作用，又能提高血糖达标率，这是目前医生常用的方法之一。因此，如何用药？用哪一类药物？如何联合用药？是一个相当复杂的技巧问题。用药前不管是医生，还是患者本人，均要考虑以下几个问题：患者是1型糖尿病还是2型糖尿病？体重是轻还是重？是以胰岛素抵抗为主，还是以胰岛素分泌功能不足为主？患糖尿病有多少年？有没有并发症、合并症？本人的经济情况如何？当地有什么样的药物？下面根据糖尿病的不同阶段，介绍一些合理使用降糖药的技巧。

一、糖尿病前期阶段

经研究证实，超重、肥胖者，高血压、血脂异常者，多数冠心病患者，具有代谢综合征家族史或家族中有糖尿病患者，均为糖尿病的后备军。这些人自我感觉良好，看上去是一个“健康人”，如已有上述某一种迹象，通过空腹或餐后2小时血糖测定，或进行糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验，对其进行糖负荷和胰岛素功能评估，常可以发现患者已有高胰岛素血症或伴有糖耐量异常，即预示不久将来可能会发展为糖尿病。此阶段通常称为糖尿病前期，应进行饮食控制和加强运动，在此基础上再加用二甲双胍0.25～0.5克 一日2次或3次；或文迪雅4毫克每日1次，或上述两者合用；也可用a-糖苷酶抑制剂（拜唐平）50毫克，一日3次。通过上述有效的综合措施干预，即可减轻、改善患者胰岛素抵抗，并可逆转、恢复胰岛素分泌功能，阻止糖尿病的发生和发展，部分人可以终身不发展成糖尿病。

二、新诊断的糖尿病患者

当空腹血糖≥7毫摩尔/升，或餐后2小时血糖≥11.1毫摩尔/升，即可诊断为糖尿病。患者经过饮食控制后，空腹血糖仍较高（≥7毫摩尔/升），最好到医院进行全面检查，作OGTT试验和胰岛素释放试验，了解患者糖的负荷状态以及胰岛素分泌状况。也可以根据经验，消瘦者先用促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）或使用胰岛素进行强化治疗。理由是因为消瘦型糖尿病，往往以胰岛素分泌功能不足为主，需要给予促泌剂促进胰岛B细胞分泌胰岛素，以满足病人的需求。如磺脲类药物：格列吡嗪（美吡达）5～10毫克一日1～3次；格列齐特（达美康）80～160毫克一日1～2次；瑞易宁5～10毫克一日1次；格列喹酮（糖适平）30毫克一日2～3次（适用于肾功能异常者）；格列美脲1～2毫克一日1次；或瑞格列奈（孚来迪、诺和龙）0.5～1毫克一日3次；那格列奈（唐力）60～120毫克一日3次等。

对于血糖较高（空腹血糖≥11.1毫摩尔/升）、体质状况较好的、年龄较轻的患者，可以进行胰岛素强化治疗，即住院应用胰岛素泵，或一日多次注射（每餐餐前短效或超短效胰岛素类似物与睡前中效或超长效胰岛素联合治疗），争取3～7天内将患者的血糖下降至正常水平，维持2周左右。通过胰岛素强化治疗，可在较短时间内改善患者脂肪细胞功能，减轻糖毒症和脂毒症，最终达到改善胰岛素抵抗和恢复胰岛B细胞功能，使患者血糖长期得到控制，可以不用药或少用药。这是目前各大医院推荐的治疗新诊断的2型糖尿病病人的方法，可取得较好疗效。

如果新诊断患者是超重、肥胖者，往往考虑以胰岛素抵抗为主，需要给予抗胰岛素抵抗治疗。目前常用药物有：二甲双胍0.25～0.5克一日3次；噻唑烷二酮类（文迪雅4毫克一日1次，或瑞彤15～30毫克一日1次）；a-糖苷酶抑制剂（拜唐平50～100毫克一日3次）。二甲双胍可促进外周组织对葡萄糖的摄取与利用（以无氧酵解为主），增加对胰岛素的敏感性。文迪雅和吡格列酮系噻唑烷二酮类药物，是血糖调节剂，能提高机体对胰岛素的敏感性，保护胰岛B细胞功能。而拜唐平为肠道葡萄糖苷酶抑制剂，可使餐后血糖下降。上述治疗方法一定要在饮食严格控制基础上进行，否则疗效不理想。如果为正常体重患者，有可能既有胰岛素分泌不足，又有胰岛素抵抗，对这些患者，我们常选用第三代磺脲类药物格列美脲（亚莫利、万苏平）1～2毫克每日1次，进行治疗。

三、慢性糖尿病患者

此类患者血糖控制不良者，糖尿病病程长，已用过多种药物，或伴有多脏器病变。此时应请医师好好分析血糖控制不良的原因：是选择的药物不对？还是药物剂量或用法不对？还是饮食未能很好控制？还是由于伴有肝、肾、眼并发症？还是同时合并有感染、甲状腺或其他疾病？如已用口服降糖药物者，可进行药物调整，可联用几种降糖药，也可加用胰岛素；或停用口服药物，单纯改用胰岛素治疗。

联合用药是治疗此类患者的较好选择。有以下几种联合用药方法：促泌剂与非促泌剂合用；非促泌剂与非促泌剂合用；促泌剂与胰岛素合用；非促泌剂与胰岛素合用。常用方案为：磺脲类药物（如格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等）加二甲双胍；噻唑烷二酮（文迪雅、瑞彤）加二甲双胍；磺脲类药物加一次中效、长效或超长效胰岛素；二甲双胍、文迪雅或瑞彤与各时效胰岛素匹配使用。联合用药时应注意：①根据患者胰岛素抵抗程度和分泌功能不足的情况选用药物的品种和剂量。②各种药物剂量选择，可从小剂量开始，每周、半月复查一次餐前、餐后血糖，根据血糖水平来进行调整。③联用口服降糖药物时要注意患者肝、肾功能状况，一旦发现异常，尽早改用胰岛素或对肝、肾功能影响小的药物。④联合用药的品种不宜太多，2～3种即可，以不同作用机制药物组合为宜，原则上促泌剂与促泌剂不宜联用。⑤如果考虑到患者以胰岛素分泌不足为主，或有合并症、并发症存在，应劝其立即加用胰岛素，患者及其家属不应拒绝。⑥注意低血糖反应，并及时处理之。

四、糖尿病胰岛素终身替代治疗

一般说来，1型糖尿病一旦诊断，应立即进行胰岛素治疗。因为这类病人的胰岛B细胞90%以上被破坏，需要补充胰岛素治疗，方可维持生命。2型糖尿病经过饮食、运动和口服降糖药物治疗后疗效欠佳时，也应考虑用胰岛素治疗，因为此时，胰岛功能也大部分丧失。最近，国际糖尿病联盟（IDF）提议：糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%，可以进行口服降糖药物联合应用中、长效胰岛素治疗。

胰岛素种类较多，新诊断的糖尿病者，尤其是1型糖尿病，或空腹血糖＞11毫摩尔/升的2型糖尿病，可以选用胰岛素类似物，即选用超短效胰岛素补充餐时胰岛素，选用长效胰岛素或超长效胰岛素补充基础胰岛素。如诺和锐、优泌乐三餐前皮下注射加睡前来得时皮下注射。此治疗方案的优点是能模似正常胰岛素分泌模式，可以达到最佳疗效。也可用胰岛素泵，不过应用此方案费用较高。也可应用人胰岛素，如：预混胰岛素（诺和灵、优泌林），价格相对比较便宜。目前国内市场有各种比例的预混胰岛素制剂，常用的是诺和灵30R、50R，优泌林70/30、50/50两种人胰岛素，和国产万邦的精蛋白锌胰岛素（30R）、甘舒霖30R。

注射胰岛素应注意以下事项：①必须根据病情、血糖水平、经济状况选用胰岛素品种及其剂型、剂量。②开始可按每公斤体重每日0.3～0.5单位（U）的胰岛素计算的量，分2～3次皮下注射。也可从每日20U起始，分早晚2次给予，往往早餐前多于晚餐前。③应用胰岛素后，注意每隔3～5天监测血糖，不但要监测三餐前或后，有时睡前与夜间也要监测，并做好记录，以备查阅。④注意清晨高血糖的两种解释：一是“苏木杰”现象，即在夜间曾有过低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖；二是“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时出现一段短时间高血糖的现象。前者说明前天晚间胰岛素用多了，应该减少晚上胰岛素用量或在睡前加餐；后者说明胰岛素用量不足，应在晚间或睡前加用中效或长效胰岛素。如患者搞不清楚，应及时向专科医师请教。⑤尽量严格固定进餐、运动，以及注射胰岛素的时间，使血糖出现的高峰与血中胰岛素浓度的高峰相匹配，达到血糖平稳降至正常水。⑥注射部位要有序、并经常更换，如：、脐周围、左右前臂、左右大腿前或前外侧等，注意以肚皮吸收最快，其次大腿、手臂等。⑦出现低血糖反应，如出冷汗、头昏、头晕、心悸、乏力、心里不适、焦虑、紧张、肢体震颤、饥饿、软弱、倦怠、昏睡，甚至昏迷等，有血糖仪者立即测血糖，并饮用一杯果汁或甜饮料，或含1～2颗糖果，或吃4～6块甜、咸饼干或面包、馒头、米饭等，如果上述症状好转，提示是低血糖；必要时5～10分钟重复一次，或提前进餐以防低血糖再发生，或减少胰岛素用量。他人发现患者突然出现行为怪异或昏迷时应立即送往医院抢救，切忌向昏迷者灌糖水，以免呛入或吸入肺部。

　　对于病程较长，又伴有多种并发症、合并症的患者，应劝他们在治疗相关并发症、合并症的同时，尽早应用胰岛素。只有这样，才能较快控制病情发展。一旦病情好转，如果医生认为不必要应用胰岛素，也可以停用，改用口服药物或其他方法治疗。不能盲目的认为“胰岛素一打就上瘾”，“胰岛素不能打，一打就停不了”，而拒绝应用胰岛素。如病情需要给糖尿病病人补充能量，挂“糖水”是可以的，但必须在补液中按比例给予胰岛素，这样处理有利于病情恢复。最后强调一下，不管医生还是患者或家属，一定要从病人病情出发，听从糖尿病专科医生的意见，为病人的治疗选择最佳方案。