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行者老师讲座录音整理文稿：杂病解一2008910
关于疾病分类，每个医家分类不一样，黄元御先生以阴阳为纲，然后列出几大块，及于杂病，这样来分别的；象《金匮》：千般疢难，不越三条；后世医家成无则按照外感、内伤、情致、房事金刃虫兽所伤进行分类。我们今天按照黄元御的思路，把病用五行疏土、四相角度然后肢解一番。 杂病篇有杂病解上、下两部分。黄元御先生将风放在下篇，将鼓胀提到上篇的一个病，今天先讲鼓胀，风、劳、股、革并称为过去作为四大难证。在前面讲中气劳伤解，将劳证囊括在内了，现在讲鼓证，也就是鼓胀。 看原文：“鼓胀者，中气之败也。肺主气，肾主水，人身中半以上为阳，是为气分，中半以下为阴，是为水分。气胜于上，水胜于下，阴阳之定位也。而气降则升水，水升则化气，阴阳互根，气水循环。究其转运之枢，全在中气，中气一败，则气不化水而抑郁于下，是谓气鼓，水不化气而泛溢于上，是为水胀。”黄元御先生将气鼓和水胀分别开了，气鼓前面讲的郁证、气郁，讲得达郁汤一系列的症状；而水胀是指气滞不降，气不降，用下气汤。水胀和气胀不一样，六腑之气，由水谷传化，水谷之气不能归，三焦之气不能归，出现水的泛滥，出现不同表现的症状。 “《灵枢·营卫生会》：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。上焦气盛，故如雾露之空濛。下焦水胜，故如川渎之注泻。而气水变化之原，出于中焦，中焦者，气水之交，气方升而水方降，水欲成气，气欲成水，气水未分，故其形如沤。”在这里讲一点，在人体以水火立极，这是这本书最关键的，然后其次是升降，升降在道家讲气流，气液互相转化，权在中气、黄芽，中州枢转，作用是金木的作用，亦敛亦发的作用，水液病都是通过金木的调和。肝代表脾路、是升举，下元的一点元阳，水中之真阳，上边火中的真阴，火中之阴怎么来的，火中之阴怎么敛降得，如何敛降君火，君火怎么才能灵冥不眛呢，七情之用在于中土，所以温养先后天的阳气，顾护后天之本。对于上焦一点真阴的潜降，人吧五志相火沸腾，自然心惊不安，一方面病人病人要通过合理心相调摄，然后酌药物敛降，这两方面缺一不可。药物的潜敛本来是消散，属阴，情致不能够调心，虽然用药取得一定效果，用药多了，阳气不能潜敛，元气受到消伐，元气是欲敛不能敛，药物强制上焦亢阳归根，产生不是顺而是逆，逆向消伐。 再来看原文：“气之化水，由于肺胃，水之化气，由于肝脾。肺胃右降则阴生，故清凉而化水，气不化水者，肺胃之不降也，肝脾左升则阳升，故温暖而化气，水不化气着，肝脾之不升也。气不化水，则左陷于下而为气鼓，水不化气，则右逆于上而为水胀，而其根，总因土湿而阳败，湿土不运，则金木郁而升降窒故也。”这里讲的有点乱，看的时候感觉乱。一会左路水不化气，一会左路气不化水，这就容易导致看的时候一些障碍。解释一下，就说一身皮毛、肉骨，全是阴气，靠体中的一点元气运行其中，就是元阳，元阳靠后天之本，大海潮汐，胃海潮汐，脾胃功能作为一个中轴。讨论升降的时候，一谈到气分为两点：一个气讲的是元气，元气不能化水，左路不能化水；左路阴精不能化气，水不能化气。左路的气不化水，左路的水不化气，意思是一样的。 气鼓 “气从上降，而推原其本，实自下升，坎中之阳，气之根也。气升于肝脾，肝脾左旋，温暖而化清阳，是气生于水分也。肝脾不升，阴分之气堙郁而下陷，故脐以下肿。木性善达，其发达而不郁着，水温土燥而阳升也。水寒土湿，脾阳下陷，肝木不达，郁而生热，传于脾土。脾土受之，以其湿热，传于膀胱。五行之性，病则传其所胜，势固然也。土燥则木达而水清，土湿则气滞而不能生水，木郁不能泄水，故水道不利，加之以热，故淋涩而黄赤。”这一篇要仔细反复读，疾病的传变的认识。五行之性，病则传其所胜，邪气胜为病，传气所胜；并不讲正气虚。正气虚传其所不胜。 “脾土既陷，胃土必逆。脾陷则肝木下郁，胃逆则胆火上郁。其下热着，肝木之不升也，其上热着，胆火之不降也。病本则属寒湿，而病标则为湿热，宜泻湿而行郁，补脾阳而达木气，清利膀胱之郁热也。肝病是最多湿热，木气不能疏土。讲得桂枝姜砂汤，也是表法。 关于前面讲得鼓胀和气鼓的答问。 答问：西瓜浆清利腹中湿热，取类比像作为一个引经药。 桂枝姜砂汤清热利湿力度是不是不够，用的药量这么浅，本来是下焦水不化气，精气不得上达，肝郁最大的问题是化风化燥，尤其肝郁有湿，本来风气郁遏，易于化风化燥。对于附子的应用要慎重，有明显的化风化燥情况完全不用。这个方子对于水寒土湿从阴化应用力量完全不够，那时大用姜附，用常用的桂附五苓加干姜比较有力量些。这个方子本身是一个居中表法，对于临床很多阴化病人，化燥热的人不在少数，化燥热下有膀胱郁热、上有少阳胆火燥扰。脾家有湿、胃家还有浊，胃腑的浊气要清利，浊气不能清利，脾家的湿气化不了，用温燥燥脾湿，胃腑的浊气就会瘀滞，少阳的逆乱更明显，风燥就表现出来。用药就考虑一进一退之间，病情是否达到了状态，在用药量的加减上，恰好用对的话，效果非常好的。一旦出现下焦膀胱湿热，小便淋涩，这种情况出现了，建议大家在第一次下方子的时候，先不用附子。用附子本身质量不好，而且第一次下的话，寒邪没有温散，还引起燥热。我们温的是什么寒，左路精化为气，寒在阴分，需用入阴经的药，可以少用桂枝、肉桂，再酌以燥土利湿、清敛。如果上来就附子的话，寒打不开，热进不去，附子的燥热之性，使肝木之气郁泻在下。 方解：既然水不能化气，左路精不能化气，木郁为先，先中湿阳败，所以用二苓、姜砂，都是温阳化湿，然后用桂枝汤太阳开发，从厥阴开发，所以太阳开发，牵扯到肝、左路的以桂枝汤为底方。桂枝汤，桂枝、芍药，一发一收，甘草顾护、调养胃气，作为根本，制药气偏。有人认为甘草可用可不用，胃气弱的话，不用甘草，用上药病人感觉不适；中焦不能输转，药物力量也不到。土气壅滞，不用甘草第一关就过不了，土湿厚重的话，中土不能运化，这口药喝下去化不了。 问：肝硬化腹水，这里讲得是气胀，肝硬化腹水也是气胀，不要被这个名字所误。黄元御先生讲得气鼓和水臌其实是不分的，硬分开是不合理的；左升右降，人体一身气机，土湿阳败后，左不能升，必然导致右不能降。 古人认为鼓胀为大证，血鼓难治，气鼓好治。古人谈到血证的时候中土阳败，已郁陷在下，病位比较深，而水胀、气胀病位比较浅，病程短。 水胀 “水从下升，而推原其本，实自上降，离中之阴，水之根也。水降于肺胃，肺胃右转，清凉而化浊阴，是水降于气分也。肺胃不降，阳分之水淫泆而上逆，故脐以上肿。金性喜敛，其收敛而不郁者，阳明胃土之降也。土湿胃逆，肺无降路，阳分之水，不得下行，阴分之水，反得上泛。水入于肺，宗气隔碍，则为喘满。水入于经，卫气壅阻，则为肿胀。”左右路的水不一样，左路的水是精水同源，右路的水是后天之水。一个从阴一个从阳，两者不同，左路的水肿病情深一些。 “水生于肺而统于肾，藏于膀胱而泄于肝。”仔细读原文，他都是根据黄元御先生整个的理论全部贯穿其中。“肾与膀胱之腑，相为表里。饮入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，而上归于肺。肺金清肃，雾气洒扬，冲灌于经络，熏泽于皮肤氤氲郁霭，化为雨露。及乎中焦以下，则注集庞沛，势如江汉矣。” “膀胱者，水之壑也。肺气化水，传于膀胱，肝气疏泄，水窍清通，是以肿胀不作。膀胱之窍，清则开而热则闭。《灵枢》：三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”这一段把三焦引入了，三焦的问题从这点点斑斑要搞明白。“其虚而遗溺者，相火之下虚也，其实而闭癃者，非相火而下实也。”肾气不能封藏，相火外泄的表现。“以肾主蛰藏，肾气能藏，则相火秘固而膀胱清，肾气不藏，则相火泄露而膀胱热。相火蛰脏，膀胱清利，是谓热者，相火泄于肾脏而陷于膀胱也。”肝气不得升，陷在底下，还有能量，还要往上长，长不动了，又加肾气不得封藏，子盗母气，克犯时相火外泄。我们人身体只有一股火就是相火，这股元气在发挥作用的时候都称为火。全身阳气产生产生温化都叫相火。相火，相为宰相，一个国家里面，百官：农、医、军事，都要靠宰相完成，皇帝是不干事情的，皇帝只是把自己的政令传达下去，然后只需要看着六部九卿一点一点干就行了，没有任何变化也没有任何指示，只是出现问题的时候统观全局，然后进行调理一下。只需要因人擅用，把相火安排个位置，是君王的职责，相火以位了以后，就生化运行。如镇不住相火时，相火上逆，生化就打乱了，相火逆乱。过去医家解释相火特别杂乱，还有很多医家根本不懂。 “木性疏泄，疏泄之令畅，则但能泄水而不能泻火。水寒土湿，生气郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利。” “相火之陷，其原在肝，肝气之陷，其原在脾。肝脾郁陷，和相火而生下热，传于己土，己土以其湿热传于膀胱，是以淋涩而赤黄也。”所以小便淋涩而赤黄，出现淋证，教科书上来就八正散，这都是最庸的方法。临床之中有部分病人纯清热、身体底子还行的能好，大部分病人就没有效果，反而有害。现在中国医学到这个境地，谁都不能怪，也不怪温病学派，只能怪末法时代众生不能潜心对事物进行推想，对事物深刻研究的缘故。像火神派，火神派也有弊病，如果不能以好的心态学习，火神派也要危害人间。古人挑选徒弟的时候非常慎重，不是说不传，而是你不足堪承受这门学问的时候，你把这门学问学砸了。黄元御这么说也一样，看好像都懂了，出去以宣传，唉！不对，自己遇上问题怎么都不灵，这个时候就要潜心下来，自己没有深思，没有仔细精研，把背后的精义整个都吃透了，然后再出来。 “膀胱闭癃，水不归壑，故逆行于胸腹，浸淫于经络，而肿胀作焉。水热穴论：其本在肾，其表在肺，皆积水也。故水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。” “其本之在肾者，宜泻之于膀胱。其标之在肺者，宜泻之于汗孔。汗溺之行，总以燥土疏木为主。水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿木郁，乃其根本也。” 下面就是这两个方子，一个是苓桂阿胶汤，临床常用的；一个苓桂浮萍汤。 问题解答： 相火不能秘藏，泄而不通为何泄而不通？ 足太阳膀胱经由头走足，它是以降为顺，以清敛为顺。相火不得秘藏，太阳膀胱经就产生气逆，又加以肝木之气的相火盗泄，就会产生湿热的郁壅，所以就泄而不通。正常的顺序是什么，相火秘藏了以后，经由乙木升达，相火就升达了。现在乙木不得升达，这股收藏的相火想收又收不了，如果相火不藏，泄露于外，膀胱之气跟随相火也不得收藏，就是泄而不通。 学习四圣心源有什么要注意的，大家容易忽略什么？ 这个问题问的太泛泛，问题应该有针对性，然后去探讨。学习四圣心源就要多交流，多学多体会，要勤学、要反复的思维，时时刻刻把自己的心态平和下来，把自己的所知、所学全部都能抛在一边，把黄元御的思维装在胸怀里，仔细揣摩，这是最关键的。不要把以前学的如《医宗金鉴》、“医学登陆”的小方经验拿来跟它作对比，那学不来东西，黄元御讲得是纯理。 能否讲一下栀子这个药？ 栀子过去古人讲利三焦相火，颜色本身是淡黄色的，气机比较轻浮，栀子有清三焦之火，清镇肝木。所以临床上用它利小便、清利膀胱；由于它淡黄入中焦入土气，清利阳明之热。可看长沙药解后面的解释。 讲一讲慢性肾炎，面肿、心包积液、胸腔积液 对于面肿，有几点。第一，风水：急性肾炎起来脸上就肿，用越婢汤治疗加减，因为风气闭于皮毛，而导致的肺气不得开，这是中焦土湿又运化为郁热，肺金之气郁住了，郁而化热，所以用越婢汤。 还有一种是肾炎的，慢性肾气不足后下元肾不能藏水，水气不能归后，黄元御讲得水胀，产生的面部浮肿，可以用黄元御先生的苓桂浮萍汤来治疗。这时你不去暖湿燥土，不会见效。至于产生胸腔积液这都是一样的，水不归壑了以后，三焦之气、膀胱之气是下行的，三焦之气落膀胱腑，随膀胱经下行，三焦的水气如果不能归的话，就会产生在上焦水泛高原，在中焦湿热壅满。治疗的时候《内经》有一句话“饮入于胃，游溢精气”这个气化的过程，就知道这个水怎么来的。脾气转枢，上归于肺，肺气通调水道，肺气是如何通调水道？肺气是宣而后降，郁于胸中的时候，肺气就不宣了。肺气不宣了，有几个情况，郁于皮毛，在皮毛者，可以发；郁于胸腔的话，就要泄了。为什么？就是因为在里，要用像十枣汤、甘遂汤。 在里的时候还是在脾胃之气转输过程中，没有通过肺发于皮毛，你把它发到皮毛全身温阳散开也是它归于脾胃的路径，归于脾胃再陷下去就用这个方法。胸水一旦用十枣汤、陷胸汤之类的，胸邪要走的路径必然是从大便得快泻，不是使用这些药，水气一走哗哗小便了，都是从阳明胃腑走的；若从小便走的话必须转一圈，必须的肺气通调水道，下输膀胱，必须这样走的。苓桂浮萍汤用完了以后，水气是从小便走。至于有人说十枣汤的病机，用了以后体制不允许，体制不允许可以变通，变通之权在于什么？一定要把脾胃之气压制住，本来脾气已经郁遏住了，戊土也湿热郁结，还是需要用药，不要只是注意脾阳的下陷，把脾阳之气瘀遏住以后，胃腑之气下降，把胸中之浊导入胃腑，时间不能长。 十枣汤的药是有针对性，胸胁之水，悬饮，引经药用药非常到位的，一般结聚非常明显，没有明显的指正时还是不要用的。用十枣汤的病机是郁结不在中焦，如果是中焦的郁结也不会用十枣汤。邪气郁结在胸胁已经成气候了，这时再从中焦小法，缓缓的吸纳收摄，不足以治邪气，那边胸水长，你这边收纳， 收纳还不如胸水长得快。 吃东西的时候吃药会不会中毒？ 有食疗的禁忌的时候，应举出具体的药、具体物，它有禁忌。海藻、海带、甘草，近代中医还是有一定的抵触的。 古人讲很多疾病要先泻后补，俞家言书里讲得比较多一些，水精之气由脾气转输到经络之中，产生的全身的一些症状，经脉滞涩，水气又不是太胜，肺中郁浊不是太盛，证明郁浊所行未远，用温阳药，五经并行，浊精一旦停滞，成废物，用阳药再把它运化，把它输转掉，难。就像河流里时间长了堆积的淤泥污垢一样，你想把它废物再利用，已经利用不了了，只能说慢慢带走，你带的越远出现的变证越复杂，所以有时候就要泻。因为用完温阳药后出现的变证，这种例子是不少的。有的病人一吃砂半里中，出现肢体胀痛，考虑胃腑中的郁浊已被宣散，宣散后可以收，宣散久了瘀阻在末梢了就不好办了。所以在看病的时候要是纯虚证时好办，温养化气。 甘遂、巴豆、续随子这几个没什么差距，都是大泻的。在临床中我们不是急症，不是重病急诊，我们都不用这些药。可以用麻子仁、牛膝、山萸肉，你就从阴分把它的经络之气压制住，逐渐的从阳明腑气下来。用对了，有这个指证，大便会出现粘黑污臭的东西，服完后会感到全身清爽，这是用后的效果指正。如果你用了以后，感觉全身乏力没劲。胃腑的浊气一通了以后，脾阳就升达起来了，这是用药用一些沉降、涩敛、凝滞的药，这时像黄元御用药喜欢用一些流通的药，肯定得不到效果。因这本身就是通下胃腑，离胃腑有一段距离了，用药就不一样了，用生牡蛎，临床上根据药物去，这些药也是根据理解选择去用。因为水气、水精的输布都是通过阴分、营分走，要敛降，从阴分走的 炙甘草这个药，感觉甘草这个药是辛散的，炙甘草的辛味不明显了，甘草还是有鼓动胃气，有发散的作用，如果从这方面考虑短期内有效的话，甘草不要用。以苦涩、酸敛的药，这是治疗的大法。 今天我们讲的是临床的鼓胀，鼓胀不但是讲临床的肝硬化腹水，还包括风水水肿、肾盂肾炎、肾小球肾炎水病方面疾病整个都囊括在内。 关于这方面的成方，可以看俞家言、周学海、叶天士都有。民国有一个学派就讲先泻后补，整个一个学派都是这样讲的。讲得比较明白的是俞家言、周学海。近代的医学我没有什么研究，民国的医家比较杂乱。 开始讲得气鼓，主要针对讲运化比较多，临床上可以用桂枝姜砂汤加减化裁治疗肝硬化。 肺胃化生郁浊，腐败胶粘不得下行，宜瓜蒂散。行其痰郁，泻利而出，在上则呕吐而出，去其宛陈，然后调制。这个临床上我没用过，大家对这方面研究可以用黄元御的方子试验。黄元御先生考虑的比较周到的，腐败焦灼，不得下行，这个时候用温化不起作用。 鼓胀还有什么问题可以再提下 四肢鼓胀而腹部无明显鼓胀，邪气在末梢？ 我不知道你的出处是在哪，具体指的什么状况，而且四肢不叫鼓胀。四肢为阳，腹部为阴，病在阳，为轻为浅，病在阴，为深为重。四肢鼓胀没有这个词，鼓胀的病人四肢慢慢消瘦。说邪气散在末梢，散在末梢的话，无害于脏腑，也不说不为大害。有一点四肢属阳明，四肢胀的话，阳明之气不得归。阳明之气为何不得降?有很多妇女过一段时间手胀、脸也胀、腿也胀，身体感觉困，过几天好了，冲脉属于阳明，阳明不降，血海郁结在哪了，全身都感觉到胀。过几天月经周期过了以后感觉阳明通降了，全身瘦了很多。在临床也可以遇到，这和阳明胃气不能通降有关。 麦粒肿是怎么回事？ 麦粒肿在临床上我也没有细考虑，我在临床上看病第一通过望色，第二问一下主证，主要是通过脉象来把握。麦粒肿首先是发于营分，其次跟肝木瘀滞有关。这时，我们在输达营滞的同时，用一些引经药、肝经的药，来疏散郁热。 偏头疼如何治疗？今天还是把鼓胀搞明白，搞明白以后找一些肝硬化水肿、全身肿的病人去搭脉、去辩证，好好体会，不要只是搞一些实用的小证。偏头痛，头侧的疾病属于少阳，大多是少阳不降引起的，左边右边头疼，左右又有一些差别。右边头疼主在降，左边头疼要开降。 乳腺癌术后手臂肿的病机？本身不是脏腑的问题，导致上腔静脉，局部的经络是否瘀阻，是否癌细胞有转移，淋巴在转移阻塞了导致手臂的肿胀。在临床上治疗的时候还是治疗原发病，乳腺癌手术治疗比是太好的一个方法。 今天就讲到这里，再见！ |
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