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宣武医院疼痛科倪家骧教授讲座
癌症疼痛的诊疗
首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心（100053） 倪家骧
癌性疼痛，或称晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中，相当多的患者不是直接死于癌症，而是死于严重疼痛。大约80％晚期癌症患者有剧烈疼痛，估计每天世界上至少有1500万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已被认为是一种疼痛性疾病。
1癌痛的诊断
癌痛的诊断是治疗癌痛的基础，诊断的要点包括确认癌痛的发生机制，癌症疼痛的特点,评估疼痛的范围与程度，区分疼痛的性质，确认癌痛综合征。
1.1 癌性疼痛的发生机制
遇到癌症疼痛患者，应尽可能找到引起疼痛的机制，确认有无肿瘤压迫、侵入神经、血管或肠管。确认癌痛的发生机制可为制定镇痛方案提供依据。癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。当瘤细胞侵入或压迫神经即可产生剧烈疼痛。肿瘤细胞侵犯血管，供血障碍，也会产生疼痛。肝癌侵犯肝脏被膜能引起肝区疼痛。癌瘤腹腔内种植可产生腹痛，肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛。鼻咽癌侵及三叉神经引起头痛等等。肿瘤本身可以产生一些激素样化学物质、肿瘤的代谢物、坏死组织分解产物可激活及致敏化学感受器和压力感受器，发生疼痛。
1.2 癌症疼痛的特点
1.2.1 癌痛是全方位疼痛
全方位疼痛(total pain)一词是强调晚期癌症疼痛是多方面因素的的结果,包括：.躯体的、心理的、社会的和精神的因素，因而可以说是复杂性疼痛。
1.2.2 疼痛剧烈难以忍受
患者在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被剧烈的疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。
1.2.3 癌痛伴有强烈的植物神经异常
在大多数患者中，对持续癌痛的反应是植物神经性的,患者精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些患者焦虑占优势或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡癌痛的病例中，存在‘失眠→疲乏→疼痛→失眠’这样的恶性循环。
1.2.4 癌痛伴有心理学异常
在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于患者以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好被看作是一种紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。
癌症疼痛患者的心理学症状中，涉及焦虑和抑郁的最多。
焦虑是对将要发生的能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐惧感。焦虑可引起痛觉加重，增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验过程，甚至可降低疼痛阈值以致患者对任何疼痛都会产生疼痛。
抑郁状态能改变疼痛信号的传递，降低患者应付疼痛的能力。据报道慢性疼痛患者抑郁的发病率在10%到100%，多数报道发生率在30%-60%之间，这些差异可能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。
当患者的主诉症状和疼痛程度超出了体征和诊断性治疗的解释时，常常需要对其进行心理评估。心理评估可以显示患者对疼痛的心理反应，如工作问题，家庭压力，抑郁以及其他的心理障碍。当医生决定为患者进行心理评估或干预时，最好先考虑到其对患者的症状和生活质量是否有改善作用。
进行评估时应首先了解患者以往的就诊记录，重点采集躯体方面的病史。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反应，药物成瘾的可能性，睡眠问题及性功能状况，还要了解患者的家庭背景。患者所受的教育，工作经历以及他对工作的满意度在评估中是很关键的。从这些信息中医生可就患者应对能力的强弱给予评估。
应对中潜在的消极因素包括：
1.2.4.1癌症疼痛的灾难化倾向。
1.2.4.2以往的医疗问题或手术的不良结果。
1.2.4.3社会支持系统的情况，如存在家庭、求职、婚姻危机等。
1.2.4.4“责备”或“自责”的倾向。
1.2.4.5躯体和/或情绪障碍。
1.2.4.6物质滥用史。
1.2.4.7精神障碍
1.2.5 癌痛伴有躯体化症状
癌痛患者的情绪改变和信心降低对所有症状部有影响，然而有些患者通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是所有具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的患者所共有的问题。功能性腹部疼痛(肠激惹综合征)可能是患者终生表达消极情绪的方式。
1.2.6 痛苦与癌痛同时存在
疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。患者可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要道受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的。疼痛将是比较短暂的。即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。
1.2.7 社会性疼痛
社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌痛患者意识到他们将要因死亡而和家属离别。采取一些措施以避免使晚期重患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。
1.3 癌痛强度、分布、性质
1.3.1 癌症疼痛强度：评价癌症患者的疼痛强度对决定治疗方案至关重要。镇痛药物的选择、给药途径和用药剂量都需要据此做出选择。此外，疼痛的强度还可帮助确定疼痛发生的机制，例如放射性神经损伤引起的疼痛一般不很严重。因而若在原放射治疗区发生严重疼痛常提示潜伏着新生的肿瘤。癌症疼痛的强度一般分为轻、中、重三级，也可以用视觉模拟评分（VAS）方法进行评估。
1.3.2 癌症疼痛的分布
疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供线索。区别局部性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术，有重要意义。局部性疼痛是指仅出现在某个部位的疼痛，一般是在基本病变区。牵涉痛的定义是远离病变区的疼痛，此种类型的疼痛具有躯体和内脏伤害感受性及神经病变性的特点，可作为评价器质性病因的参考。躯体和内脏伤害感受性刺激与此相似，也常与具有某种特征的牵涉痛有关，例如颈、臂疼痛可能由心脏疾病所引起，肩部疼痛可能系横膈受刺激的缘故，而膝关节疼痛则可能因髋部病变所造成。对这种牵涉痛的规律应给予足够的重视，以提高疼痛病因的诊断水平。
1.3.3 癌症疼痛性质
癌疼痛性质可供诊断肿瘤部位时参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性疼痛，系躯体神经被累及的现象。内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性，中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛，侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或类似电击所出现的疼痛。
1.4 癌症疼痛的分类
癌症相关性疼痛可分为急性与慢性两种。急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因。慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。
1.4.1 急性癌痛
急性癌痛可因病情突然变化而发生，也可由于诊断治疗措施引起。
1.4.1.1化学治疗引起的急性疼痛；
1.4.1.2放射治疗引起的急性疼痛；
1.4.1.3免疫治疗引起的急性疼痛；
1.4.1.4感染引起的急性疼痛；
1.4.1.5腰椎穿刺后头痛；
1.4.1.6硬膜外注药时疼痛；
1.4.1.7激素治疗引起的急性疼痛；
1.4.1.8药物引起的痛性痉挛。
1.4.2 肌筋膜痛
肌筋膜痛是颈部、肩带和腰部最常见的骨路肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的高几倍。
1.4.3癌性内脏痛
当我们谈到癌性内脏痛时应注意以下问题：
内脏痛并非全由内脏引起，内脏痛并非与内伤有联系，内脏痛常牵涉到其它部位，疼痛呈弥漫性，不易定位,内脏痛可以是强烈运动和自主神经反射的伴随症状。所有形式的内脏痛均定位模糊，大多数感受到的疼痛面积明显比原有的内脏面积大。而且，当疼痛更强烈时，感受到疼痛的躯体面积也更大。这表明中枢神经系统中内脏器官的代表区不很精确。
1.4.4 神经病性疼痛；
1.4.5 神经压迫性痛；
1.4.6 交感神经持续性痛；
1.4.7 骨转移性痛；
1.4.8 阿片类药物引起的疼痛；
阿片性头痛：极个别患者使用阿片制剂后出现全头痛，重复给药时仍会发生，可能与阿片引起的组胺释放有关。
椎管内阿片痛觉过敏综合征：鞘内或硬膜外注射大剂量阿片制剂偶有异常反应，其特点是疼痛、痛觉过敏、肌阵挛、立毛与阴茎异常勃起，疼痛主要在会阴、臀部与大腿。这是一种罕见现象，停药后上述症状很快缓解。
大剂量鞘内(1T)注射吗啡后或大剂量静脉注射(1V)吗啡后，发现人类会出现痛觉倒错和肌阵挛。
2 癌痛的治疗
药物治疗是解除癌痛的主要手段，正确选择药物，合适的给药途径，个体化的正确剂量，规律性的间隔时间等是癌痛药物治疗的重要原则，按此原则治疗止痛率应当是很高的。
目前提倡的积极的癌痛治疗原则包括：
（1） 重视、理解疼痛的综合治疗的重要性。
（2） 选择依从性好的治疗方法。
（3） 医患双方愿意承担责任。
（4） 患者积极地参与治疗，对共同改进治疗方案感兴趣，并对治疗结果抱有合乎实际的期望。
2.1 癌痛的治疗原则
应用镇痛药物治疗癌痛，世界卫生组织提出了下述原则：
（1）个体化原则：镇痛药的剂量应因人而异。
（2）最好口服给药：口服药不需要别人帮助，比较方便。有规律地口服吗啡已成为治疗慢性癌症疼痛的主要手段。
（3）积极治疗失眠：疼痛经常在夜间加重，干扰患者的睡眠。这种情况可导致患者身体衰竭。夜间应用较大剂量的蚂啡，可延长镇痛时间并使患者安睡。
（4）必须系统处理副作用: 强阿片类药物的常见副作用如便秘；恶心及呕吐，应给予止吐药和缓泻剂。几乎所有使用吗啡的患者都需用缓泻剂，大部分患者需用止吐剂。长期服用强阿片类药物者，很少发生需要处理的呼吸抑制。
（5）仔细观察效果：患者接受镇痛药治疗时，无论是哪种镇痛药，都需要仔细地观察以取得最好疗效及最少的副作用。
（6）.掌握癌痛性质: 俗话说“对症下药”，治疗癌痛也不例外。
2.2 三阶梯方案控制癌痛
癌痛的治疗必须建筑在确切的诊断基础上。在正确估价痛因及性质后，首选药物三阶梯方案止痛。
2.2.1首选药——非阿片类药(第一阶梯)
非甾类抗炎药: 如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸钠等。主要针对轻度和中等度的周围性癌痛。对骨转移性癌痛常能止痛。这是因为骨转移处癌细胞产生很多的前列腺素，而非甾类抗炎药能阻断前列腺素的合成，同时尚有解热抗炎等作用。这类药物对骨膜受肿瘤机械性牵拉，肌腰，肌肉或皮下等软组织受压或胸腹膜受压产生的疼痛也有效。
2.2.1.1对乙酰氨基酚
主要用于治疗颈部癌性头痛、神经痛及手术后痛。每片0.5g，每次口服0.5～1.0g， 3～4次/d。注意此药服用剂量过大可导致耳鸣、耳聋。肝肾功能障碍。对阿司匹林过敏者禁用。
2.2.1.2复方阿司匹林片
每片内含阿司匹林0.2268g，非那西丁0.162g，咖啡因0.035g。每次口服1～2片，3次/d。长期服用应注意对肾功能的损害。
2.2.1.3非普拉宗
成年人每次口服100～200mg，2次/d。肝肾功能不良者慎用。
2.2.1.4双氯芬酸
口服每次25mg，3次/d；栓剂每次50mg，直肠纳入，2次/d；也可使用注射制剂，每次75mg，4次/d，深部肌内注射。肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。
2.2.1.5布洛芬
成人一次口服0.2g，若疼痛或发热症状持续不缓解，可间隔4-6小时重复用药一次，24小时内不超过0.8g。
2.2.1..6奈丁美酮
成年人每次口服1.0g(2片)，1次/d。
2.2.1.7吡罗昔康
可每天应用1次，每次20mg饭后服。每日总量不超过40mg。
2.2.2弱阿片类止痛药——第二阶梯
中度颈部癌痛常为持续性疼痛，患者的睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱效阿片类药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾类抗炎药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马朵或弱效阿片类药物，如可待因、右丙氧芬等。晚间可服用神经安定药和催眠药等。适用于当非阿片类药物不能满意止痛时。
2.2.2.1曲马朵
一般为口服或肌内注射，口服曲马朵（每次50mg，1次/6h）与单次应用曲马朵100mg达到的稳定血浆浓度是相同，这就支持对慢性疼痛患者应该使用低剂量治疗。治疗剂量的曲马朵无呼吸抑制作用。
颈部骨肿瘤疼痛患者使用曲马朵栓剂，50～100mg/次，3次/d，疼痛明显和完全缓解者占64%，总有效率为80%。有人给53例癌痛患者肌内注射曲马朵50mg，66%患者镇痛效果满意；静脉注射50mg，73.3%效果满意。
2.2.2.2可待因
可待因的镇痛作用仅为吗啡的1/6，可能是此药需要在肝内脱去甲基成为吗啡后才能发挥作用的缘故。口服每次30mg, 每日3－5次。
2.2.2.3喷他佐辛
喷他佐辛（pentazocine）为苯硑吗啡烷类合成药，其哌啶环中N位上甲基为异戊烯基取代而成的部分阿片受体激动药，既具有阿片受体激动效应，又具有微弱的阿片受体拮抗作用。
喷他佐辛的镇痛效能大约为吗啡的1/3，即此药30～40mg相当于吗啡10mg。据报道，喷他佐辛用于癌痛治疗，6.0mg的镇痛作用相当于吗啡10mg的作用。喷他佐辛肌内注射后大约20min起效，作用持续约3h。
2.2.3强阿片类止痛药——第三阶梯
强阿片类止痛药以吗啡为代表，是治疗中度和重度癌痛的主要方法。是在弱阿片类止痛药与非阿片类止痛药(或并用辅助药)止痛差时所选用的第三阶梯治疗药。用此种药物大多数患者止痛满意。
强阿片类止痛药的应用要考虑到许多因素，如年龄、性别、全身情况，癌的类型及疼痛严重和广泛程度等。药量个体差异很大，通常建议由小剂量开始，根据临床经验增至适宜剂量。
2.2.3.1吗啡
第三阶梯治疗中较为常用的口服药物是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg，每次l～2片，每12h口服1次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类药物有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、芬太尼、丁丙诺啡、左啡诺等。
WHO推荐吗啡作为强效阿片类药物代表治疗癌痛的原因：①吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，而且价格便宜。②研究较深：已能从多方面了解其药理学特点，如药代动力学方面，不良反应等，已有有效的吗啡解毒药—阿片受体拮抗剂纳络酮。③发挥作用时间与半衰期相等。④可随时增加剂量；⑤经多种途径给药：口服，镇痛作用时间长，并发症少，无效时可增加剂量；当不能口服时，可选用经直肠、静脉点滴、肌内或皮下注射、硬膜外间隙或蛛网膜下隙给药等。
2.2.3.2芬太尼
芬太尼为强效μ型阿片受体激动药，对μ型阿片受体具有高度亲和力和内在活性。可引起中枢神经系统镇痛和镇静作用。静脉注射后立即起效，持续时间大约为30min。肌内注射后大约15min起效，持续60～120min。适合于经椎管内和经皮连续微量给药。
2.2.3.3美沙酮
美沙酮的药理作用与吗啡相似，但口服吗啡的利用率低，而美沙酮口服与注射同样有效。其镇痛强度及持续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性产生较慢，戒断症状略轻，而且容易治疗。
2.2.3.4丁丙诺啡
丁丙诺啡是蒂巴因的衍生物，为长效强效镇痛药，属于混合型阿片受体激动-拮抗药。其镇痛效力大约是吗啡的50～100倍，喷他佐辛的100～150倍。最大限量为3～5mg/d，对中度以上的疼痛是一种有效的镇痛药，大部分患者按每8h用药即可达到满意的疼痛控制，舌下含化每次0.4mg，或注射肌内注射0每次.3mg。舌下含化丁丙诺啡的镇痛作用为口服吗啡的60倍（丁丙诺啡0.2mg舌下含化，q8h相当于吗啡6mg口服，q4h）。如果丁丙诺啡对患者的疼痛无效而需更换口服应用吗啡时，开始吗啡的日用量应该是丁丙诺啡日用量的100倍，1次/4h。
2.3 癌痛的放射疗法
有些癌痛则必须考虑包括放疗在内的特殊治疗方法。可单独用也可配合用。
骨浸润的癌痛较常见，放疗对组织学上转移瘤的疼痛比较有效。对最常见的乳癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌及骨髓瘤等的骨转移瘤缓解疼痛率可达80％以上。骨转移癌发生病理骨折均有疼痛，条件允许应手术行内固定，术后局部再行放疗。放疗是头颈部癌症是主要的根治方法，即使是相当晚期仍可采用大剂量放疗，因为若不控制肿瘤的增长，癌瘤发展起来要比大剂量放疗反应更为痛苦。
2.4 癌痛的神经毁损疗法
多数癌痛患者经三阶梯治疗原则，疼痛缓解率更加提高；但是，临床上仍有癌痛患者除痛效果不满意，而不得不考虑其它控制癌痛的方法。神经毁损性阻滞是治疗顽固性癌性疼痛的一种有效的神经损毁治疗方法。部分癌痛患者，在严格应用"三阶梯药物治疗方案"后，仍有剧烈疼痛，或因不能进食，有药物禁忌，不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受"三阶梯方案"的治疗，称为顽固性癌痛或难治性癌痛，是神经毁损性阻滞的适应症。
神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解、合作以及医生的经验技术，经过适当的训练和操作，在影像设备引导下治疗显著提高了安全性。
2.4.1 周围神经毁损性阻滞
癌症疼痛较局限，应用药物治疗效果不佳时，使用不同浓度的酚、乙醇、阿霉素和丝裂霉素溶液阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。周围神经松解术在治疗恶性原因所致的疼痛中虽然有所限制，但其作用明确肯定，要保证有效的镇痛，神经阻滞必须位于刺激原近端。可在门诊或病人家中进行。上要用于疼痛较局限或用具它方法阻滞后残留局部疼痛者。常用的神经阻滞包括上颌神经、下颌神经、耳颞神经、枕大神经、肩胛上神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和腓神经。
2.4.2 蛛网膜下腔神经毁损性阻滞
蛛网膜下腔酚或乙醇阻滞的镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞。此种方法控制癌痛有效，但需要有经验的麻醉医师操作。酚甘油阻滞是目前比较常用。镇痛效果优者占50％~60%，良者占21%~30%，差者占18%~20%。效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系。大多数报道的疼痛缓解时间为2周至3个月，少数患者可持续4~12个月。笔者己随访的病人中，镇痛效果良好的(临终前无疼痛)占58%，较好的(残余疼痛，仅服用非甾体镇痛药即可达到无痛)占26％，其余的效果较差或短期内复发。单次阻滞的镇痛时间从21天到270天，平均为94.3天。阻滞后的并发症主要是非痛觉神经受损害所引起。治疗均应在手术室内进行。双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。
2.4.3硬膜外腔神经毁损性阻滞
硬膜外腔阻滞系将神经毁损药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经，阻滞范围较大，且效果确切;与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经毁损药不直接接触神经根，系在硬膜之外发挥作用，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少，但其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经毁损药。
2.4.4腹腔神经丛乙醇阻滞
腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛。需在X光透视下进行。
腹腔神经丛阻滞能很好地缓解前肠源性恶性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。最常用于胰腺癌，与传统的观点相反，胰腺癌最常见的症状是疼痛而不是无痛的黄疸。NCPB对远端食管、胃、肝、胆管、小肠、近端结肠、肾上腺和肾的肿瘤性疼痛也有效。
腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。回顾文献可以发现，使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变产生的疼痛，用本阻滞效果不佳或无效。已有报告指出，腹腔神经丛阻滞对结肠和直肠癌疼痛有效。
总之，癌痛患者常忍受着身体的和精神的痛苦，他们常因治疗方法的不合适而困扰，希望奇迹的发生。神经毁损性阻滞为控制慢性癌痛提供了一条极好的途径。这些神经阻滞的成功有赖于患者的理解和合作以及医生的经验技术，经过适当的训练和操作。
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