冠心病
冠心病是一种严重危害人们健康的慢性疾病，随着我国社会发展和人民生活水平的不断提高，冠心病发病率和死亡率呈明显的上升趋势，给患者及家庭带来了沉重的经济负担和精神压力。经文献检索，社区护理干预对冠心病患者心身健康的影响报道较少。为了解冠心病患者心身健康状况，探讨社区护理干预对其心身健康的影响。我们于2005年10月-2008年6月对本院67例冠心病患者采用中国心身健康量表(CPSHS)进行测评，并对其实施社区护理干预，取得了较好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2005年10月-2008年6月期间我院内科住院的冠心病患者67例作为干预对象。其中男38例，女29例；年龄44～81岁，平均(68.73±9.28)岁；病程0.25～21年，平均(5.76±6.58)年。合并糖尿病5例，原发性高血压8例。均给予口服扩冠、抗血小板、调脂、活血化瘀等治疗。本组患者均无影响CPSHS测评的情况，如严重视力和听力障碍、精神异常等。诊断符合《内科学》(第6版)诊断标准。
1.2 评价方法
心身健康测评方法采用中国心身健康量表(CPSHS)进行测评。该量表共包括13个因子、134个问题。每个问题答“是”或“否”，记1分或0分，然后将每个因子所对应的问题的得分进行累加，分值越高说明该因子障碍越重。所有病例在入选时采用CPSHS对患者进行测评，并与常模比较。然后通过下述社区护理干预方法半年后再次采用CPSHS对患者进行测评，并与入选时比较。在测评前对工作人员进行统一指导语培训。测评时使用统一指导语，文盲和文化程度较低的患者口述后由工作人员填写。干预前后对患者各发放问卷67份，回收67份，均为有效问卷。
1.3 统计学方法
计量资料用均数±标准差(x±s)表示，干预前与常模比较采用独立样本t检验，干预前后自身比较采用配对t检验。
1.4 护理干预方法
根据入选时CPSHS检测了解患者的心身健康方面所存在的问题，并对患者、家属的接受能力和需求作出评估。根据患者存在的问题给予针对性的社区护理干预，同时做好家属工作，以便得到配合、支持和督导有关治疗护理措施的落实。社区护理干预每月定期进行1次，每次0.5～1小时，连续半年。必要时加强环境管理，增加随访或电话交流。每次必须了解措施的落实情况。
1.4.1 健康教育
患者入选时发放一份《冠心病防治知识》，文化程度低者交代其家属讲解。同时一对一地宣传冠心病及其相关关系等知识。讲明不良膳食、吸烟、酗酒、运动过少等生活习惯对冠心病及其心身健康影响的重要性等。
1.4.2 饮食指导
指导患者合理膳食。食用低脂肪、低胆固醇、优质蛋白食物。每日摄取总热量控制在合适范围：老年、妇女1600千卡，男性和体力活动女性2200千卡。如为肥胖者每天热卡减少1/3，每周减轻体重1～2斤，控制体重达到理想体重指数即18.5～22.9。提倡食用粗粮：全麦、大米、豆类、淀粉样蔬菜如土豆、南瓜等。少吃精制的碳水化合物和糖。限炸薯片、白面包、油菜、蛋糕等。烹调用油应使用植物油且每天不超过25克。忌动物脂肪及内脏、皮、螺、蟹和高钠食物。鼓励多食纤维素食物如每天蔬菜0.8～1斤，水果如苹果、李子1～2个等。肉、鱼、禽类每天3两左右，食鱼每周不少于2次。鸡蛋以每周2个为宜。注意定时、定量。戒烟。限酒每天30克以内。不暴食。不食难消化、过冷、过热、过酸、辣硬食物。同时，养成定时排大便的习惯。
1.4.3 运动指导
要逐渐养成运动的习惯。当病情处于稳定状态时根据具体情况结合自己的爱好选择适当的运动方式、强度、频率和时间并制订出相应的计划。方式以伸展活动达到肌肉的有氧运动为主，如：步行、打乒乓球、太极拳等。强度以运动后稍有出汗，感觉舒适，呼吸稍增快、但不影响对话，不出现心前不适、无力、气短等现象，早晨起床无疲劳感为宜。频率为每周3～5次，每天30～60分钟。注意在自我感觉好的时候进行。从低强度小动作开始，循序渐进，长期有规律地坚持。必要时找运动伴侣一起参加，以提高运动乐趣。对肢体运动不便者或不宜上述运动者鼓励原地其它方式活动以达到相应效果。
1.4.4 服药的管理
在熟知病情和治疗的前提下向患者及家属详细介绍用药的原理、目的、药物的名称、用法、用量、不良反应及防范措施和坚持按医嘱服药的必要性，提高对长期、规范服用扩冠、抗血小板、β受体阻滞剂等药物重要性的认识。对药物减量、停用或调换的指征反复说明和交代以保持治疗的规范化。对出现的不良反应及时反馈。对工作繁忙、容易遗忘者尤其要加强教育。保持电话联系，及时掌握治疗情况。
1.4.5 心理指导
情绪不稳定、易紧张、易激动是导致心血管事件的重要诱因。心理指导首先与患者、亲属、邻居进行亲切交谈，了解患者的各种心理体验，对其行为表现进行观察，判断其改变的程度。然后针对产生的原因和表现采取解释、沟通、鼓励、安慰、保证、引导、宣泄等多种方式进行疏导，并让其亲属邻居学会掌握这些方法，已便随时根据情况与患者进行交流。对易激动、易紧张、情绪暴躁者，则设法解除形成的原因，利用类似情况导致不良后果的例子作为活教材进行讲清利弊、细心引导，使其懂得危害性，提高自我控制力，改变急躁、易怒的性格。对精神压力较大、焦虑、抑郁者用关怀、启发的方式帮助分析情况，找出产生的原因，并进行耐心的心理疏导，使其树立信心，消除不利的心理状态。鼓励与人交流，积极参加有益的集体和社会活动。对担心突发性心血管事件和并发症者，则正面讲解避免发生的措施，侧面多点介绍成功病例，帮助树立信心，消除不利的心理状态。对邻居或家庭关系处理不当者，耐心地劝导，消除彼此隔阂和误会，促进和睦相处，保持心态平衡。我们经常遇到因长期需要药费、劳动能力下降导致精神压力大者，此时，则根据家庭、邻居及居委会背景，争取他们协助并解决其经济方面的实际困难，取得了实效。
1.4.6 病情观察
每人建立一份健康档案。耐心仔细地按照有关知识指导患者及家属养成在家中自行监测病情的习惯，采取考核的形式督促其掌握一些基本方法并定时测量，如：体重、血压、呼吸、脉搏，观察运动耐力等并做好记录。条件有限者适时到居住附近的卫生站进行有关观察。每次深入社区护理均详细询问、检查并记录病情及心身健康有关的各项变化和护理治疗落实情况等，以便及时调整治疗、护理和下次护理时参考。
2 结果
67例冠心病患者入选时心身健康水平与常模比较及与社区护理干预后比较见表1。
3 讨论
冠心病是严重危害人们健康的常见病之一。随着我国经济发展，人民生活改善和生活节奏的加快，发病率上升较快。经文献检索，多年来对该病进行了大量广泛而深入的研究。但是，对患者心身健康问题关注较少。CPSHS是我国自行研制的心身健康量表(共13个因子、134个问题)，并且建立了中国常模。患者受检测时，每个问题只需答“是”或“否”，记1分或0分即可。然后将每个因子所对应问题的得分累加，分值越高说明该因子心身健康障碍越严重。具有容易操作，信度和效度好的特点。采用CPSHS为指标能较全面观察冠心病患者心身健康状况。但是，目前尚未见报道。
为了解冠心病患者心身健康状况，本文对67例冠心病患者入选时采用CPSHS进行检测并实施社区护理干预，探讨社区护理干预对其心身健康的影响。结果显示：患者的第1因子眼和耳、第2因子呼吸系统、第3因子心血管系统、第4因子消化系统、第5因子骨骼肌肉、第7因子生殖及内分泌系统、第8因子神经系统、第9因子焦虑、第10因子抑郁与常模比较有显著性差异(P＜0.01)(见表1)。提示冠心病患者除心脑血管受损外还因此带来或伴随多方面的心身健康损害，这是我们临床工作者值得注意的问题。通过对这67例患者半年的社区护理干预后，再次经CPSHS检测显示：上述与常模比较有显著性差异(P＜0.01)的9个因子分值均低于首次检测，经比较呈显著性差异(P＜0.01)，另外，第11因子精神病性分值亦低于首次检测(P＜0.05)(见表1)，患者心身健康得到显著改善，甚至部分因子恢复正常。提示经过每月1次，每次0.5～1小时，连续半年的针对性的社区护理干预，对冠心病患者改善心身健康有较好的效果。
冠心病是一种慢性疾病。患者往往由于对病因过多的思考，对其转归、预后心里无底，对反复发作难以理解，周围人群中因冠心病心肌梗死而导致预后不良等现象容易形成难以抹杀的阴影，对药物的安全性缺乏了解以及长期治疗带来的经济负担等。所以常常产生焦虑、抑郁等心理改变而表现出各种症状并因此造成植物神经功能紊乱，患者容易出现嗳气、返酸、上腹不适、腹胀、腹痛、腹泻等消化系统表现。另外，冠心病患者不单是冠状动脉病变而是常常伴发全身性血管损害以及高脂血症等，管壁增厚、变硬，管腔变窄，累及全身所有器官，造成多系统功能损害，加上患者多为静息生活方式，血液循环能力下降，容易出现眼耳、呼吸、心血管、骨骼肌肉、生殖内分泌、神经等多方面的心身健康损害。患者所在的家庭和社区存在嘈杂、潮湿、不卫生、通风差、温差大状况，有些存在家庭或邻居关系紧张的情况。这些因素往往导致病情难以控制或反复甚至较大的波动。由于患者存在多系统的心身健康问题，造成的损害又存在个体差异。所以，我们认为在进行社区护理过程中除按冠心病常规护理外，必须对患者先进行心身健康损害的评估，然后对照存在的问题实施针对性护理。如：眼与耳问题着重进行运动、眼保健操及避免噪音环境护理；呼吸系统问题着重进行禁烟、空气、注意季节变化、呼吸肌功能锻炼护理；消化系统问题着重是饮食指导和情绪调节。心血管系统问题着重是服药及环境管理、病情观察和饮食指导；骨骼肌肉、生殖内分泌、神经系统问题着重是运动指导、物理治疗和心理调整；皮肤问题着重是环境管理、注意皮肤卫生、避免接触刺激物等；焦虑、抑郁、精神病性、L量表问题着重是心理护理、运动指导等。不但如此，还要进一步针对什么症状采取什么措施。只有这样，才能取得较好效果。
通过对本组患者的社区护理，我们体会到干预前绝大多数患者对不良膳食、缺乏运动、紧张、吸烟、酗酒是冠心病的主要危险因子等知识缺乏了解，也不清楚冠心病会导致一系列的心身健康问题。同时，我们也体会到社会心理因素不仅是冠心病的病因及诱因，而且对冠心病的病情进展和预防也起着重要的作用。通过耐心、反复、有效的健康知识传授和病情的讲解，患者逐步懂得了合理饮食、增加运动、控制体重、心理调整等科学的生活习惯和规则全程用药的重要性，其遵医行为发生了根本性转变，能够很自觉地接受科学的治疗和护理，从而使处理措施得以落实。有了对病情的清楚认识，懂得了冠心病可防可治，其信心和保健意识得到了进一步提高。有了经常的接触和交流，护患关系得到了很好的改善，有利于家庭社区督导机制的形成，使护理计划进一步得到实现。
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