清代名医徐大椿所著的《医学源流论》中,有一篇“用药如用兵论”,说的是治病和用兵是一样的道理。“古人好服食者,必有奇疾,犹之好战者,必有奇殃。是故兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,亦不得已而后用,其道同也”、“孙武子十三篇,治病之法尽之矣”。病邪好比是敌人,药物好比是士兵,治病如同打仗。首先我们要知道疾病的病位和病性,也就是辨证的过程,兵法上叫“知彼”;同时还要知道每味药的药性,就像将军了解自己的士兵一样,兵法上叫“知己”;在这样的思想指导下用药,就能获得良效,兵法上叫“百战不殆”。中医“望、闻、问、切”收集的信息就是症状,症状只是表象,如果我们只根据症状来用药,而不辨证,就无法了解疾病的病位、病性,就如用兵不知敌之确切所在,敌之数量多少,敌之勇怯如何等,胜利的可能只有一半。辨证就像破案,症状只是线索,线索有真有假,有全有略,好的侦探只要找到一些片断,就能把线索一个个串联起来,整个案件就可以告破。辨证也一样,面对错综复杂的临床表现,好的医生能够从中抓住几个要点,从而作出准确的判断,然后,根据辨证结果谴方用药,故能效如桴鼓。
西医“开药”,中医“开方”
中医组方的基本理论叫做“君臣佐使”,就如同打仗需要调兵遣将、排兵布阵。简单地说,就是针对病证的主次选择相应的方药,根据药物在方中的作用将其分别称为君、臣、佐、使。
许多人知道学中医要背汤头歌诀,但不知道为什么?因为方剂是中医治病的最主要手段,尽管一张处方中的药物可能有多有少,但大多数是以“方”的形式出现的,所以,中医把处方的过程称为“开方”而不叫做“开药”。每一味中药都有性味、功效、归经等,这是治病的基础,所谓“药有个性之特长,方有合群之妙用”。方剂是在单方专药治病的基础上逐步形成的,是由简到繁的过程,更重要的是药物经过配伍,能够增强疗效,随证合药能够适应病情需要,同时还可以监制药物的烈性或毒性。因此,相对于单药、专药的应用,方剂是一个很大的进步。我们现在所学的方剂大多是经过历代医家长期应用并证明有效的,体现了古人的智慧和整体辨证思维。
有人认为,中医应用复方是因为对各个药物的有效成分和作用靶点不明确,其实不然,这是由于中医的理论所决定的。大家可能会发现,西医学在药物有效成分和作用靶点越来越明确的今天,各种药物合用的现象却越来越复杂。一个朋友告诉我,他一餐要吃30颗药片,其中降压药3~5颗,调脂药2~3颗,降糖药2~3颗,抗血小板聚集药2~3颗……再加上保肝药、护胃药等。药是吃了,指标也都接近“正常”,但是,人整天晕乎乎的,难以坚持正常工作。他说,服药的感觉比生病更难过!虽然类似的病例越来越多,以至于大部分的患者和医生都习以为常,但它至少可以告诉我们一个道理:人体是一个整体,靠“有效成分”并不能真正解决“人”的问题。更何况,西药的合用与中药的配伍是截然不同的,前者只是根据对抗的原理进行叠加,而后者根据“理”、“法”的指导选方用药,或选药组方,中医把“方”称为“阵”。
中医组方的基本理论叫做“君臣佐使”,就如同打仗需要调兵遣将、排兵布阵。简单地说,就是针对病证的主次选择相应的方药,根据药物在方中的作用将其分别称为君、臣、佐、使。君药是起主要治疗作用的药物,在一个方中,君药是首要的、不可缺少的;臣药和佐药的作用是辅助君药;使药的作用是调和方中诸药,四者各司其职。如治疗脾胃气虚的“四君子汤”由人参、白术、茯苓和甘草等4味药组成,主要功效是补益脾气,其中人参具有良好的补气、健脾作用,所以是君药;白术健脾燥湿但补气力较弱,效果不如人参,所以是臣药;茯苓渗湿同时能健脾安神,故方中佐以茯苓则健脾作用更强,甘草能协同上药的补气作用,又能调和其他几味药的作用,就是使药,可见同一方中不同药物的作用和地位是不同的。而同一药物在不同方中的作用也可能不同,例如:甘草在大多数方中是使药,主要作用是调和诸药,但在“炙甘草汤”中它就是君药,主要作用是甘温益气、缓急养心。所以,中医方剂发挥的是整体的功能,而非个体的作用,一个方的功效绝不是单味药物功效的简单叠加。中医治病的基本原则是“调整阴阳,以平为期”,主要针对疾病发生的病因病机,也就是“证”,再根据“证”来制订治疗的法则即“治则治法”,然后根据治法选择相应的方药,从而达到治疗效果。简而言之,有是证用是方,有是方用是药,讲究的是法要对证,因法选方,这就叫理法方药一致。有了方就形成了“阵”,布好“阵”还应根据形势的发展变化而调整阵容。因此,中医看病要因时、因地?因人制宜,处方中的药物也要根据病情的变化不断加减,有时还需要投石问路以观之,这与兵家讲究“天时地利人和”是一样的道理。记得李可老中医在治疗阴寒内盛的假阳证病人时,就嘱其将熬好的四逆汤放在冰箱凉了后再喝,他说实际上冰镇的四逆汤过了中焦后就发挥热的作用,这招不就是兵法所说的“瞒天过海”吗?
但是,现在有些中医师治病不讲理法方药、君臣佐使,讲的是“药理作用”、“有效成分”,什么“抗病毒”啊、“改善微循环”啊,挺吓唬人的,但那些药已不是中药,至少不是一个真正中医眼中的中药!有一个很常用的“中成药”,说明书上写着的功效是“清热解毒”,主治是“风热感冒”,理由就是,清热解毒药能够抗病毒,而感冒是病毒引起的。牛头不对马嘴,竟然能行销全国!类似的说明书已经越来越多了,不能不说是个遗憾!
打蚊子的智慧
在蚊子进入之前先把蚊帐放好,这是“固表”的方法;如果蚊子已经跑进帐内,只好用驱赶的办法,这在中医叫“发散解表,驱邪外出”;剩下个别蚊子,就将其消灭,这就是“清里”。
中医理论指导下的中药治病不讲药物的“有效成分”,那究竟讲什么呢?我们如果把人体比喻成一个社会系统,生病就好比这个社会系统里面出现的一些不和谐的现象,那么中医怎么治病呢?就是通过各种方法使原来不和谐的变为和谐。比如说癌症,癌细胞就像这个社会系统里面出现的几个“坏人”,如果在早期病变范围很小的时候将他们消灭,就可能起到“震慑”的作用,从而使这个问题很容易被解决。但是,当“坏人”不断增多,也就是癌症病变的范围不断增大并到处扩散的时候,如果仅仅采用消灭的方法肯定解决不了问题,因为把“坏人”杀掉的同时,也要把可能变坏的人也一起杀掉,更严重的是,我们并不知道哪些人可能变坏,这种对抗的方法和古代“株连九族”的做法没什么两样。比较高明的做法是改变使人变坏的环境,由于失去了“作恶”的土壤,就可能使原先可能变坏的人不变坏。当然更理想的做法仍然是改变环境,让少部分已经变坏的人慢慢变好,这就是中医治病的基本理念。可见,中医治疗癌症采取的不是一种对抗的方法,因为用对抗的方法不仅不能从根本上解决癌症的问题,而且也不符合中医整体观念和辨证思维。所以,在科研中如果把注意力集中在中药抗癌、促进癌细胞凋亡等方面,可能会对新的抗癌药物的发现提供一些思路,但已经偏离了中医理论初衷,发挥中医药优势就成了一句空话。
我们还可以把治病比作打蚊子。西医通常采取的方法是有针对性地一个一个地打,或者用杀虫剂把蚊子消灭干净,从一定意义上说也是“治本”的方法,问题是消灭后还会再来,而且还可能因为杀虫剂的大量使用使环境受到破坏。而中医主要采取打扫卫生、除草或养青蛙等措施,改变蚊子生长的环境,这也是“治本”的方法。哪一种方法更高明,其实一说就明白了。为了对付蚊虫的侵扰,中医还经常用蚊帐或驱赶的办法,使用蚊帐时机很重要,在蚊子进入之前先把蚊帐放好,这是“固表”的方法;如果蚊子已经跑进帐内,只好用驱赶的办法,这在中医叫“发散解表,驱邪外出”;剩下个别蚊子,就将其消灭,这就是“清里”。可见,从对付蚊子的角度,最好是没有蚊子,有了蚊子最好是不让蚊子进蚊帐,进了蚊帐就尽量赶走,赶不走再将它打死。而站在中医思维的角度,首先是固护正气,使外邪不会侵犯人体,一旦外邪侵犯人体后,把病邪驱赶出去比把病邪留在体内更理想。这种扶正祛邪的方法贯穿于临床诊疗的全过程,如果忽略了这一点,就可能把注意力集中在研制一种高效的方法或是针对某一种疾病的特效药物上,岂不相当于研究哪一种蚊帐最有效,或蚊帐的有效部位是什么?
老外的疑惑
日本科学家至今也想不出1800年前张仲景是用什么方法找到了这样最佳的组合和剂量比例。
中医药防治糖尿病也是一个热门话题。血糖异常升高是糖尿病一个重要的临床指征,过去有许多的研究报道发现,白虎加人参汤治疗糖尿病有显著疗效。为了“证明”这一点,日本科学家用白虎加人参汤给患糖尿病的动物口服,结果发现有很好的降血糖效果。于是对方中的药物逐一进行研究,开始时认为,粳米是碳水化合物,甘草带有甜味,石膏不溶于水,所以,先对知母和人参单独进行研究,发现这两个药有轻微的降血糖效果。于是他们想,整个方子的降血糖作用可能是知母和人参合用的结果,事实是这两个药合用之后,发现并不能提高降血糖的作用。然后他们就调整知母和人参之间的剂量比例,发现把人参、知母剂量加大之后,降糖作用不仅不提高反而下降了。把知母和人参两个药放在一起,加入石膏,发现降血糖作用提高了,再分别加入粳米、甘草后,降糖作用又进一步提高。更令人惊奇的是,按原方的剂量比例配伍,降糖的效果最佳。日本科学家至今也想不出1800年前张仲景是用什么方法找到了这样最佳的组合和剂量比例。
又如1955年石家庄一带流行乙脑,用西药治疗均不奏效。石家庄老中医郭可明先生提出用白虎汤治疗,取得了很好的疗效,使疫情很快得到控制,并向全国推广。当时苏联专家不相信,因为石膏不溶于水,且实验证明其没有退热或抗病毒作用,知母、粳米、甘草同样没有退热和抗病毒作用,但是临床实践证明,使用中药之后,重症病人的死亡率、中枢神经损伤严重后遗症发生率,均大大低于西医治疗的水平。1956年,北京又有乙脑流行,医务人员一看是乙脑,立刻就想到用白虎汤,但效果并不理想。此事得到周恩来总理高度重视,请来了四川名医蒲辅周亲临现场指导,蒲老认为:石家庄与北京的乙脑虽同在暑季,但1955年石家庄久晴无雨,燥火当令,阳明内热,属暑温,用白虎汤清热泻火,当然有效;而1956年北京雨水较多,天气湿热,多兼有湿邪,属湿温。如果不加辨别,而沿用清凉苦寒药物,就会出现湿遏热伏,不仅高烧不退,反会加重病情。于是改用通阳利湿法,采用宣解湿热和芳香化浊的药物,效果立竿见影,不少危重病人转危为安,乙脑很快得到平息。通过这个例子,我们不妨想一想,白虎汤没有抗病毒的有效成分,为什么能治疗乙脑呢?反之,假设白虎汤能够抗乙脑病毒,为什么第二年在北京地区无效呢?所以,简单地通过每味中药的有效成分来研究方剂的方法,已经过许多实践证明是不可行的,但是,这样的研究思路却始终为一部分人所追捧。当然以西医的角度看,从天然药物中提取一些有效成分进行研究是现代药物开发的趋势之一,但这与中医、中药研究是两回事。有的专家指出:“这是研究中药,不是中药研究。”因为用这种方法可能会发现一些像黄连素、青蒿素一样的新药,却永远出不了像白虎汤、桂枝汤这样的名方。
现代人不一定能理解,用寻找有效成分的方法研究中药究竟错在哪里?近来有人将中医的处方中每味药物的主要有效成分提取出来组成一个药方进行研究,例如:有人研究半夏泻心汤,不是按原方的配伍进行研究,而是将方中半夏、黄连、黄芩等的有效成分拿来组成一个处方进行研究;也有人通过中药含药血清的离体实验进行研究。这样给人的感觉是比较准确,比较符合现代科学实验的规范,初看起来,似乎有些道理,但细想来这种方法组成的“方”与真正中医的处方到底是不是一样,不言而喻。
在中药的使用方面,中医还十分讲究药物的煎服法,包括火候、先煎、后入、服药时间等。清代名医徐大椿曾记载一医案,说的是曾经诊治一痰热壅盛兼脾肺气虚的喘嗽患者,他开了一付清热化痰的中药,嘱患者先将药煎好之后,服药的同时嚼一小块人参,果然药到病除。过了一段时间患者病情复发,恰逢徐大椿外出,只好请另一医生诊治。这位医生诊过之后,认为徐大椿原来开的方仍然对证,建议服原方,只是觉得人参嚼服不符常规,于是要求将参切片与药同煎。结果服后喘嗽更甚,病情加重。正好徐大椿回来,一看辨证无误,还是原方按第一次的方法服用,结果喘嗽立平。患者觉得好奇,请教徐大椿为什么同证、同方,不同服法效果迥异。徐大椿说,气虚为本,痰热为标,急则治标,缓则治本,人参嚼服吸收比较慢,汤药首先清痰热,然后补气故能获得良效;人参与药同煎因“气有余便是火”,痰热未清同时补气而致痰火愈盛。所以中药的煎服法是很重要的。