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临床上运用中药，都有一定的配伍，既不是几味药的偶然罗列，亦不是无重点的见症付药，而是有目的、有重点、有组织的运用药物。具体来说，就是运用一定的药物配伍方法，而后组成方剂。因为通过适当的配伍，能够充分发挥药物的功用，扩大治疗范围，增进治病疗效。而药物的配伍运用，除了药物本身有其一定的特殊作用外，又是根据一定的病机、治法来的。因此，药物配伍，可以说是一种以法统药的方法。如《药物学讲义》、《方剂学讲义》的分类，就体现了这种精神。不过，前者是以单味药为主体，后者是以成方为主体。而这里谈的用药配伍，是介于二者之间，以通称的“药对子”或小方剂为主，较为灵活，便于临床应用。这种用药配伍方法的形成，是祖国医学通过实践、认识、再实践、再认识的经验积累，具有丰富的内容。兹从药物的气味、升降浮沉、虚实补泻、脏腑归经等几方面加以论述。而这几方面的内容，又是互有联系，不能截然分割的，不过是突出几个重点而已。 一、 以气味为纲的用药配伍 1. 辛甘发散 辛甘发散的药物配伍，常用于解表剂，是选用气味辛散之药，具有发汗解表作用者。如麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、紫苏等，同时配伍甘味药如甘草等，合而用之，即是“辛甘发散”之意，用以治疗伤寒初起的表证。因辛味药能发汗散邪，但易“走散”，即容易发挥药效，亦容易消失；发汗固能散邪，发汗亦易伤正。因此，配伍甘药，则甘能益气，使发散不致伤正；甘能缓急，又有延长辛味药的作用。这种药物配伍，既能加强散邪的功效，又能固护正气。例如麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散等方剂，就具体运用这种配伍方法。麻黄汤是发汗重剂，而方后用法中却交代“覆取微似汗”，不云大发汗。桂枝汤是解肌之剂，而方后用法中却交代“啜热稀粥一升余，以助药力”，使谷气为汗之后援，即“津生于谷”之义。这种医嘱，就深刻地阐发了解表剂中采用辛甘相合的配伍意义，这是属于辛温解表法。尚有辛凉解表，适用于温热病的初起，如用桑叶、菊花、荆芥、牛蒡、薄荷等，这些药物发散作用并不太强，主要取其疏散风热，然亦配伍甘草。这是因为温热之邪，最易耗气伤阴，辛甘配伍，发散顾正，就得更为注意。吴鞠通特别提出这一点，所谓“预护其虚”。所以银翘散、桑菊饮等，也是具体运用这种配伍方法。 辛甘发散的药物配伍，不仅能发汗解表，如升麻、葛根与甘草配伍，还能透发麻疹；荆、防、羌、独与甘草配伍，还能消疮败毒；麻、杏与甘草配伍，还能宣肺治咳喘；甘草与麻黄配伍，还能治疗水肿身半以上为甚者。尚有运用这些药物以透达肌表，治疗皮肤病，李东垣用以升发清阳等等，这些都是发汗解表的运用发展。 至如很多辛温发散药有祛湿除痹作用，则配伍不一定用甘草，而更多的是配伍白术，取“风能胜湿” 之意，其用法与解表又有同而不同之处，可参阅以下祛湿之剂。 2. 寒凉清热(辛凉清热、辛寒清气、清热解暑） 寒凉清热的药物配伍，主要用于伤寒的阳明经证、温病的气分热盛以及暑热等证。这些热证，从病因来讲，各有不同，即发热的来源不同，但从发热的本身来讲，有它的共同性，即表证阶段已经过去，转入气分，体温较高；由于高热，往往带来另一种变化，热盛耗气伤津。因此，在“治热以寒药”的同时，要考虑到顾护气阴，即在用寒凉药时，要适当配伍甘润生津药。同时，寒凉药味多取石类药，如石膏、寒水石、滑石之类，而且用量亦较重，疗效是可靠的，但石药有副作用，质重寒凝，每每与脾胃有碍，用时要注意配伍一些“甘药缓中”，就可以充分用其利而去其弊。这就是寒凉清热药配伍的特殊意义。具体运用，例如石膏与甘草配伍，方如玉泉散，治阳明内热，烦渴头痛、温疫发斑发黄、热痰咳喘等症。又如石膏、知母与甘草、粳米配伍，方如白虎汤，治疗大热、大渴、大汗、脉大等证。又如石膏、竹叶与麦冬、人参配伍，方如竹叶石膏汤，治阳明发热，汗多而渴，虚羸少气，气逆欲呕等症。又如石膏、寒水石与甘草配伍，方如玉露散，治小儿伤热，吐泻黄瘦等症。又如滑石与甘草配伍，成为六一散，治中暑身热烦渴，小便不利等等，这些都是临床上所常用的。因为石膏、寒水石、滑石等都是寒凉药，石膏又气辛，所以这种药物配伍，有时又称为“辛凉清热”或“辛寒清气”，实际作用是相同的，没有多大区别。 玉泉散、玉露散、六一散等石药与甘草合用，是寒凉清热药配伍的一般方法。白虎汤、竹叶石膏汤是热盛而伤津亦较甚，所以配伍顾护气阴的药味亦较多；而白虎汤证与竹叶石膏汤证两者之间，气阴受伤的程度有轻有重，所以配用之药，亦有差异，但清热的重点还是共同的。能够知异知同，则寒凉清热药物的配伍，就能用得更为灵活。 3. 苦寒清热（苦寒泄热、苦寒泻火、清热解毒） 苦寒清热的药物配伍，用于清热剂，治疗里热证，其特点是治热而挟湿之证，所谓“寒以清热，苦以燥湿”，这与“寒凉清热”是有所不同的。里热之证，一般以中焦病为主。但从苦寒清热药的功能来看，尤其是经过适当的配伍以后，适应的范围是很广的，即能突出解决某一种热证而又不局限于此，因此，苦寒清热的配伍运用，可从上中下三焦以及脏腑的里热证来分别讨论。 例如栀子之苦寒与豆豉之凉散为伍，能宣泄胸脘郁热，治疗身热，心中懊，烦躁不眠，胸脘痞闷，饥而又不欲食等症。如再加枳实之苦泄导滞，能治疗郁热而挟痰浊食滞，心烦腹满等症。栀子与枳实、厚朴之苦泄辛散为伍，清热散结破滞，能治热与气结，实滞较重，心烦腹满，卧起不安等症。这些用药方法，见于栀子豉汤、枳实栀子豉汤和栀子厚朴汤。而上述各种证候，有见于胸中、脘中，以至于腹部，病情各有差异，但重点仍在于胃中郁热，所以药用苦寒泄热，仍是一致的。又如黄芩与栀子为伍，黄芩与知母为伍，都能清泄肺热；桑皮与地骨皮为伍，黄芩与贝母为伍，知母与贝母为伍，都能清润肺燥而化痰热。这些配伍，常用以治疗肺热咳喘，痰多黄稠，小便不利等症。又如大黄与黄连为伍(麻沸汤渍饮)，大黄与黄连、黄芩为伍(三味同煎)，清泻胸脘郁热，治疗胸脘痞烦，口干舌干，热升迫血，吐血衄血等症，方如诸泻心汤。又如黄连、黄芩、黄柏与栀子配伍，是苦寒清热的重剂，能泻火解毒，导三焦之火从小便而出，治疗一切火热、火毒之证。如头痛目赤，烦躁狂乱，口燥咽干、火热干呕，谵语不眠，热盛迫血，吐血衄血，发斑发黄，以及外科疮疡疔毒等。这是大苦大寒，直折火热之邪充斥于三焦者，方如黄连解毒汤。又如黄连、木通与竹叶配合，清泻心火，治疗心经热盛，面赤口渴饮冷，心胸烦热不眠，以及口舌生疮，小便赤涩刺痛等症；龙胆草、黄芩与栀子配伍，泻肝胆实火，治疗肝经热盛，头痛目赤，胁痛口苦，耳聋肿痛，以及小便淋浊，阴肿阴痒，阴囊湿烂等症；石膏、栀子与藿香、防风配伍，清泻脾胃湿热，治疗脾胃伏热，口燥唇干，口疮口臭，烦热饥，以及肌肉蒸热等症；黄柏与知母配伍，坚阴清热，治疗下焦阴火，潮热骨蒸，遗精腰酸，足膝疼热，以及小便淋涩等症。 苦寒清热的适应证范围很广，能治疗伤寒、温病以及杂病的各种热证。但在外感病中，应该是表证已经得汗而热尚不退，里证热炽但尚未结实的情况下运用最为适当。同时，这些药物配伍，都是在清法的治疗原则下使用的。具体名称的“泄热”、“泻火”、“解毒”，是说明苦寒药运用时的多寡轻重程度，而适应证的病情轻重，亦有所差别。 热证固多在气分，若病情发展，亦可传营入血。应用苦寒清热药时，就得扩大配伍范围。例如“入营犹可透热转气，入血就须凉血散血。”同样可用苦寒药，但与病情相应的配伍药物，如清营、凉血，就有所不同了。 尚须注意的，苦寒药可以清热，少量应用还有健胃作用，但亦有一定的副作用，就是“苦寒败胃”。栀子豉汤的加用甘草，导赤散之用生地、甘草，龙胆泻肝汤之用当归、生地等，均在一定程度上能调和苦寒之弊。另外，苦寒清热药与病相应，但药入口即吐，拒不能纳者，所谓“寒热格拒”，又当于清热药中少佐辛温升降药物，如生姜汁或吴萸，或凉药热服等，反佐法亦不可不知。 4. 苦辛通降(辛开苦泄) 苦辛通降的药物配伍，即是以辛味药与苦味药合用。辛味药如桂枝、干姜、半夏、生姜、橘皮、吴萸等，能宣通气机，祛寒化湿，和胃降逆；苦味药如黄连、黄芩、枳实等，能泻热和胃，消痞除满。合而用之，便具有苦辛通降的作用，能够调和寒热，开通气机，消痞除满。常用于和解之剂和理气之剂。治疗寒热互结，阻碍气机之宣通，成为胸痹、心下痞满等证。例如生姜与枳实为伍，宣通胸中阳痹。这种胸痹，是痰饮与气相结，阻碍于清旷之区，胸阳因而不通，所以取生姜之辛，以散水通阳，枳实之苦，以消痞除满。假如胸满短气，病情属于肺胃不和者，则加重辛散理气之药，再配用橘皮，并能理气和胃；假如水饮上逆，见气逆，心下悬痛，则加重通阳降逆之药，再配用桂枝；如其病情更甚，而痰饮结实，气机痹阻，痰饮之上逆亦加重，心中痞塞，胸胁抢逆，则加厚朴助枳实，增强消痞除满；加栝萎、薤白助桂枝，增强通阳豁痰降逆。这是《金匮要略·胸痹病篇》橘枳姜汤。桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤三方的配伍方法。以此类推，桂枝与枳实为伍，治胸痞气逆；枳实与薤白为伍，治胸满气结；枳实与厚朴为伍，治心腹痞满等等，都是用苦辛通降治疗胸痹心下痞者。又如黄连与半夏为伍，开泻结胸，这种结胸，是痰热阻于胸中，气分因而不通，所以短气烦躁，心下懊，按之则痛。药取黄连之泻热除痞，合半夏之辛通化痰；因为是痰热，更加栝蒌实，协同半夏以豁痰下气，就是小陷胸汤的用药方法。又如黄连与干姜为伍，开泻心下痞满。这种痞满，是寒热互结于中焦，脾胃升降乖常，气机因而不通，所以心下痞满，呕而发热。取干姜之辛通，悦脾祛寒，黄连之苦降，和胃泻热，调和寒热以散结，则脾胃得和，气机升降复常。如上述证候，痞满较甚，则用半夏为主药，增强干姜之宣通作用，并加黄芩以助黄连之苦泄，就是半夏泻心汤的用药。如其水饮挟胃气以上逆，心下痞，干噫食臭，呕吐清涎；脾气下溜，肠鸣下利，则重用生姜为主药，散水降逆，就是生姜泻心汤的用药。如胃虚而客气上逆，心下痞而干呕，心烦不得安，则重用甘草为主药，于辛开苦泄的同时，兼以补虚和胃，就是甘草泻心汤的用药。又如栀豉与生姜为伍，成为栀子生姜豉汤，辛开苦降，除烦止呕；栀子与干姜为伍，成为栀子干姜汤，治误下伤中，脾虚生寒，又郁热不除，心烦腹满肠鸣。 以上四种药物配伍，生姜与枳实、桂枝与枳实，是着眼于痰(饮)气互结；黄连与半夏，是偏重于痰热；黄连与干姜，栀子与生姜、干姜，是寒热并重。同样都为苦辛通降之剂，但因寒热互结的病情有所差异，所以辛味药与苦味药的选择和用量比例亦有所不同。这种差异，即是辨证用药的精髓之处。又如黄连与吴萸为伍，能治肝胃两经的寒热错杂，见胁痛脘痞，嘈杂泛酸，干恶呕吐，脉弦数而口苦舌赤等症。如偏于肝火较甚者，则重用黄连之苦寒泻火，佐用少量吴萸，开郁散结，就是左金丸的方法；如脘痞嘈杂泛酸，又呕吐清水，畏寒，舌苔白滑，偏于胃寒较甚者，则颠倒二药的用量比例，就是反左金的方法。更有连附六一汤，黄连与附子同用，治疗胃寒兼有郁热。吴萸与附子，虽然归经和作用不同，但与左金的配伍，用意略同，用药比例亦可颠倒。又如半夏与厚朴为伍，理气化痰；枳壳与郁金为伍，理气止痛，亦属于苦辛通降方法，调和肝胃之不和者。 这些药物配伍，不仅用于伤寒、杂病，并发展用于温病。例如叶天士《外感温热病篇》用杏、蔻、橘、桔等，轻苦微辛，流动气机，以除胸痞。如薛生白《湿热病篇》用川连与苏叶为伍，治疗湿热互结，肺胃不和；如王孟英《霍乱论》连朴饮治疗湿热内蕴，脘痞吐利，以及湿温，湿热并重之症等等，就是很好的例子。 至于对表里两病，表寒未解，里热已盛的病情，采用辛味药发散表邪，苦味药清泻里热，有人亦称为辛开苦泄。这是以上用药配伍方法的引申；但严格来讲，这是属于“表里双解”或“表里分消”的范围，可参阅以下分消方法。 |
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