温胆汤 《三因极─病証方论》主证分析 胆郁痰扰证。
上节课讨论到温胆汤证的病机分析，证候分析，从温胆汤证的病机分析来看，它是胆郁痰扰证。证候分析集中反映在以无形之痰为患，这个为主。我们前面在概述里曾经讨论了，痰有有形之痰和无形之痰两大类。有形之痰，往往是以从肺咳出来，随着肺气上逆，咳嗽，咳出的排泄物为主。无形之痰是在证候反应上。所以我们这里所提到的，胆郁痰扰，引起胆怯易惊，心烦不眠。以及呕恶呃逆，头眩心悸，癫痫，这些都属于一种无形之痰为主的范围。所以这个温胆汤在临床用得比较广泛，对于痰热引起有形之痰也有作用。但临床上更多的应用用于无形之痰。 功用 理气化痰，和胃利胆。 根据这个病机分析，我们来看看它这个治法和这个方的功用。从原因来讲，根本的还是痰，所以要理气化痰，由于痰郁造成了这种胆胃不和，要清胆、利胆、和胃。 从温胆汤的构成来讲，微微偏凉。《三因极─病証方论》的这个温胆汤，我们前面谈到偏凉的。当在这个用量的灵活运用及配伍，它可以调整的，或者减少凉性，或者增加清热力量。所以现在把它治疗痰热，相比之下，用得比较多。 方解
怎么体现出理气化痰，清胆和胃这种作用呢？温胆汤仍然是在二陈汤，燥湿化痰二陈汤的基础上，发展来的。竹茹偏寒凉，可以清热化痰，同时它又利胆、和胃。所以对于胆胃不和，这种偏于痰热的比较适宜。半夏竹茹连用之后，加上后面加了枳实，全方就偏凉。
臣药是陈皮和枳实，陈皮理气化湿，和半夏相配，体现了治痰先治气，气行痰自消这个原理。是治痰的一个常用配伍组合。枳实呢，可行气、降气，可以导滞，也有清热作用。和竹茹相配，对于全方清化痰热、消痞、导滞，有协助作用。
佐药茯苓，然然是二陈汤原方里的含义，茯苓在这里，一个健脾治疗生痰之源，一个渗湿，协助半夏的燥湿，增加化痰力量。脾为生痰之源。一方面茯苓还擅长于平冲逆逆，降水气之上逆。在这哩，刚才证候分析我们分析到，它涉及到一个痰气凌心，痰气上逆凌心，上干清阳，头晕目眩，心悸。所以茯苓这个平冲降逆，有助于和竹茹、枳实配合，有助于能够降痰气，它治疗很多精神系统疾病，也是靠的这个机理。
生姜大枣调和脾胃，生姜配合半夏，两个既有相须，有助于和胃降逆，有助于化痰。又能够相制，消除半夏的一些毒性，大枣能够补脾，和甘草联用，主要能够补脾胃，考虑脾为生痰之源。而且防止温燥之品伤中焦，这是甘草又可以作为使药，调和药性。
整个方体现了理气化痰，和胃利胆，过去很多教材也提到了，理气化痰，清胆和胃。这要看你的用量把握，如果使这个方凉性突出，治疗痰热，现在临床用的很多。用它清化痰热为主。那就竹茹、枳实量增大。这是灵活运用的范畴了。 临床运用 辨证要点(使用基本依据) 心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑。 心烦不寐，用来反应一个精神方面疾患的一个代表，痰热扰心造成心烦不寐，痰热随着痰气上逆，眩悸呕恶，也是痰气上逆，造成眩晕、心悸、呕吐、恶心。痰气上逆，胃气不和，苔白腻，脉弦滑。这是反映白腻，痰湿较重。弦滑反应的是既有胆胃不和这种痰浊内涌。 随证加减 · 心热烦盛，加黄连(加黄连，这个名称就叫黄连温胆汤)、栀子、豆豉(栀子豉汤，有助清热，宣发解除胸中的烦热) · 失眠(痰热扰心)，加琥珀粉、远志(安神药) · 惊悸，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎。 · 呕吐恶逆，加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花 · 眩晕，加天麻、钩藤； · 癫痫抽搐，加胆星、钩藤、全蝎。 这是临床较多的使用，当然这是一些举例，临床应用的报导，可以说温胆汤非常多。报导各种各样的怪病，充分体现了治疗无形之痰这个方面的特点。而且体现了怪病多痰。
我举几个治疗无形之痰的例子。一个痰核，痰核包括我们现在说淋巴结核，皮下脂肪瘤，这一类在中医都归属于痰核、瘰癧，这类范围，都和痰有关。不是咳出来的痰。而是证候反映出来的这个痰。八十年代，我们遇到一个年青人，他背部长了大的小的有五个皮下脂肪瘤。因为他父亲是当时还是比较地位高的医院，省医院省直属门诊部，给省领导看病的门诊部的外科主任，他说这皮下脂肪瘤不要紧，做个手术就可以。就把最大的一个皮下脂肪瘤做手术摘除了。因为手术也不复杂。摘除之后，三个月左右，背部又长出大大小小很多，然后就经人介绍找我来看。我数了数，有20多个，没有他做手术那个大，但是它在长，大大小小20多个，那这种他就不敢再做手术了。经过手术一刺激，原来五个，大小，后来变20多个。我说我给你消，所以从用这个温胆汤。因为使用的根据，这个小伙子身体又壮，又有点胖，苔腻，微微有点黄，脉弦数有力的。所以这个判断它痰郁，但是呢，偏热，所以温胆汤里还加了黄连。而且加软坚散结的，也包括当时使用夏枯草、海藻、昆布。这些配合使用。要求服用时间坚持，所以背部发生了皮下脂肪瘤，通过治疗大致前后一年，最后一个最大的，摸着还有一点点小的，手感感觉到有一点点痕迹，其他基本上消完了。所以他当时对这个中医觉得很感兴趣，因为有个做手术和吃中药的对比。后来他主动说，我原来当厂里的技术员，我愿意去学中医，到厂里卫生科帮忙，然后他去考中医的函授大学，原来四川省第一期函授大学。他第二期的入学，后来毕业了，现在自己当了个中医了。这个病例，反映了这个温胆汤，它可以治疗痰核、瘰癧一类的。关键是服用时间长一些。配伍呢，要配软坚散结的药，这是一类病。
这个方很擅长于治疗失眠。我们说失眠证，它有个总体的心神不安，心神不安应该说有虚实两大类。一类呢，心血不足，心阴不足，偏虚。心血不足，心阴不足，心神得不到涵养，那就心神不安，水火不能既济，所以这方面的，就要用滋阴、养血、安神的方法。我们前面讲到的，比如天王补心丹、酸枣仁汤这一类的。还有一类失眠，心火偏亢，这种情志郁结化火，引起心火偏亢，然后导致心神不安，阳热偏亢。“阳气者，精则养神，燥则消亡。”相当于我们前面安神剂讲的，像硃砂安神丸一类的。用清心安神为主的方法。但是还有一类，心是属于，过去说清宁，君主之官，清宁之地，对外虚灵万应，所以最怕秽浊，在讲到开窍的时候，我曾经讲到过，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，这凉开三宝里边，开窍、醒神，醒神力量最强的是至宝丹，因为它的祛痰力量最大，豁痰开窍的力量最大。清热解毒这类力量，不如安宫牛黄丸，熄风镇惊不如紫雪丹，但是它开窍力量强。所以有些乙脑、流脑，这个涉及到湿浊、痰浊，蒙蔽清窍，造成昏迷程度深，这样的小孩，用至宝丹这类效果比较好。
这个道理也是这样。如果痰热蒙蔽，或者热痰扰乱心神，那同样也可以造成心神不安，这类心神不安而且很顽固，症状很剧烈，顽固失眠。所以温胆汤证，主治证候当中很突出，有这个失眠。既不同于阴虚、血虚的失眠，又不同于单纯的气郁化火，情志郁结，情志不遂，化火扰乱心神，而且它兼挟痰浊，痰火扰心，或者痰热扰乱心神，所以它这个要安神和清化痰热相结合。那我们在用这个方治疗失眠，当然报导很多了。关键是掌握这类失眠的一个特点，才能正确使用这个方。
比如我们当时教研室，那时带领年轻老师一起看病，有一位成都钢管厂的女工，她有剧烈的那种失眠连续三个月，一了解病情，这个失眠不是一般的，人家睡不着觉，最多在床上反复，不能颠到，或者难以入睡，或者早醒，她这个失眠，烦燥非常突出，而且经常晚上爬起来，在房里走来走去，走来走去到筋疲力尽，人家到早上了，她很累，倒下去，能迷迷糊糊睡一下，因此从发病以后，逐渐加重了。有两、三个月已经不能上班，也到处求医，吃镇静剂，逐渐量加大，能够控制一下，以后又发生，要加量，所以像这个用中药来治，她当时也有吃这个补心安神丸，有很多中药的成药，当时我们判断，她这个实际上是一种痰热，痰火扰心，继续发展就可能成狂证，所以采取黄连温胆汤为主，结合用镇潜安神的药物，用像珍珠母、龙骨、牡蛎，同时像这类病证，还增加清热化痰力量。因为她舌苔黄腻，白天也就是心悸，所以增加清化痰热的力量。比如说，像竹沥水，天竺黄，这里都可以适当地加进去。经过治疗，逐渐病情可以缓解，所以这个病人，最后逐渐能够上班，但是经常还吃一点安定片。
这类病人根治，我个人体会呢，非常难。我们过去还治了许多有关精神系统方面的疾病。根治很难，特别是时间久长吃过镇静剂，这个想摆脱镇静剂很难。只能减量，减到一定程度就不错了。因为中西医在治疗这种精神症状方面，中医是剔痰，开窍这种方法，现代医学镇静，正好两种作用方向相反，一大剂量镇静用下去，看起来她不闹了，不是正常的。这痰还是伏在里面。一诞诱发因素，情志刺激，或者劳倦等等，痰随气生，又可以爆发出来。中医强调治本，要祛痰。所以这也是一个用于无形之痰的例子。
用温胆汤也用来治疗过狂证。狂燥性精神疾病。当时像病人用现代医学治疗当中用最多，像安定片一类的镇静剂。平时维持量给他用到最多17片，一般人根本受不了。这个人人高马大，是个公安人员。但是一烦躁起来，发狂起来，到最后找人打人了。后来吃中药时间都很长。用黄连温胆汤和大柴胡汤相配。因为他伴随有腑实，经常大便秘结。黄连温胆汤和大柴胡汤结合。能使痰热有出路，能痰热从谷道、从肠道排出，增加出路。这个效果也很好。后来能够一次降到9片。能够维持正常生活。
所以这个温胆汤，上面举了一些，治疗无形之痰的一些例子。以便于同学们理解无形之痰的一些特点。这个方的一个长处。因为温胆汤是一类方，重点方。前面讲燥湿、化痰两个方面，二陈汤、温胆汤都是一类方，重点方。 第二节 清热化痰适用病证 痰热证。 组方用药 清热化痰药 + 理气药 (治痰先治气) 这里所说痰热证，主要是指有形之痰。现在教材说的这个方，我们要讲的两张方，主要是有形之痰。 清气化痰丸 《医方考》主证分析 痰热咳嗽。
常用方。痰热证它的表现，咳出来的是热痰。痰热怎么造成的呢？有两种可能。
通过清气化痰丸的证候分析，我们可以看到这是痰的瘀滞部位，主要是在肺，造成肺失清肃，连带引起了胃气不和。但因为有热像，所以邪热，痰热扰心，有一些兼证，主要是在肺。咳吐，咳出来的这个热痰。 功用 清热化痰，理气止咳。 方义分析
清气化痰丸仍然是在二陈汤的基础上，加减化裁而来。胆南星瓜蒌仁联合，针对了痰热咳痰黄稠，甚至于量多，针对性很强。虽然是热痰，痰来源仍然是一种湿聚成的。整个方既是属于凉性的，半夏是温性的，在这里，大队的凉性药当中，配伍一定的温性药，它起到去性取用的作用。留下来它化痰的力量，突出这个用。抑制了它辛温燥烈之性。这是一个配伍当中，扬长避短的一个方法。
佐药，这个方里有三味药，杏仁苦平，平性药，寒痰、热痰，各类痰它都可以使用。化痰，长于降气，降气止咳。枳实和陈皮结合，能增强理气作用。姜汁散水，有助于消痰，还能防止胃气上逆，因为这个痰湿重了，痰热可以引起呕恶，姜汁有和胃作用。
清气化痰丸实际上是在二陈汤基础上，去掉甘草，再加上清化热痰的一组药构成。为什么去甘草呢？要注意这个方里痰量，应该说痰热，咳痰黄稠，量比较多，要去掉甘草，前面讲到二陈汤的时候，你联系到二陈汤后面的第一个附方，导痰汤。也是利用了二陈汤去甘草再加味。所以痰湿较重，阻滞在肺胃的，甘草可以不用，可以去掉甘草。这是对清气化痰丸的方义分析。
清气化痰丸是临床常用方，我们教学大纲把它定为一类方。重点掌握的方。代表了咳嗽，兼有热痰，这是代表性治疗方法。 配伍特点 化痰和理气清热并用。或者说化痰理气清热并进。化痰为主，治痰要治气，而且针对热痰要清热，所以它是化痰理气清热结合的。 临床运用 辨证要点 咳痰黄稠，胸膈痞闷，舌红苔黄腻，脉滑数。 一个是从痰的性质来辨，咳痰黄稠是热痰的基本表现，胸膈痞闷反映了痰热阻滞气机，阻滞气机，所以这个方里才要陈皮、枳实这些行气药。舌脉像，这是典型的痰热表现。 随证加减 · 痰多气急(咳喘)，加鱼腥草、桑白皮。(加强清热解毒，排痰力量) · 痰稠较黏难咯者，减半夏用量，加青黛、蛤粉。 · 恶心呕吐明显者，加竹茹。 · 烦躁不眠，去黄芩，加黄连，山栀，并酌加琥珀粉，远志。 清气化痰丸是一类方、重点方，也是我们清化痰热方面，选择的唯一的一个一类方。 小陷胸汤 《伤寒论》主治证候 痰热互结之小结胸病。结胸病，病位在胸，结胸，大结胸是水热互结，小结胸病示痰热互结，这里指的是痰热互结。痰热互结它的表现，由痰热引起，心胸痰热在肺，引起肺失宣降，咳痰黄稠，从咳痰黄稠可以反映出痰热特点。痰热阻滞胸中气机，胸脘痞闷，按之则痛，或者心胸闷痛，这是小陷胸汤的使用当中，很重要的一个特点。也就是所谓小结胸，痰热互结在胸脘，轻则痞闷，重则心胸可以闷痛，痞闷按之则痛，里面按之则痛，有实邪。实邪是什么呢？是痰热互结心胸，心胸当然包括肺。治疗呢，对这类证候，小陷胸汤是个小的基础方，实际上反应一种清化痰热的一种基本结构。这种结构往往可以配在其他复方当中。 功用 清热化痰，宽胸散结。 因为痰热引起胸痛，胸部闷痛。或者痞闷，按之则痛，按之则痛说明痰热是个实邪。你再结合它的咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉弦滑数，这个可以判断出来。 方解
瓜蒌为君，两个作用，(1)清热化痰，针对痰热这个是常用的。(2)宽胸，瓜蒌有宽胸散结作用。对于痰热互结胸中，导致胸中痞闷，按之则痛，或者闷痛，它通过散结，通过化痰，可以解除痰热互结，做为君药。
黄连可以清热，增加瓜蒌的清热作用，半夏化痰，它是辛温的。这方是寒热并用的。半夏辛温，擅长于化痰，化痰这一点，可以增强瓜蒌的清热化痰作用。同时半夏辛温的，辛可以开，可以散，黄连是苦寒的，苦可以降，半夏黄连相配，这在张仲景的配伍结构里，是个基本结构。是个辛开苦降的常用结构。在我们学到这个方要注意的。要回过来看看，前面学的半夏泻心汤，黄芩、黄连、半夏、干姜相配，曾经我们归纳过配伍特点，有辛开苦降的特点。这里通过黄连半夏的相配伍，辛开苦降，解除痰热互结。辛开苦降，辛可以开，可以散，苦可以降，可以解除痰热互结，畅通气机。再加瓜蒌的宽胸，清热化痰。解除痰热互结胸中。这三个药的一个小的组合。从中可以体会这种基本配伍结构，配五关系。同时这个基础方，常用于其他痰热证的过程当中，针对胸痛，做一个小的组合，配伍在其中。 配伍特点 辛开苦降，润燥相得。 辛开苦降，刚才我们提了。润燥相得，这方中，半夏可以燥湿化痰，是温燥的。瓜蒌呢，有一定的清化痰热，宽胸行气。它有一定润燥作用。所以润、燥相互影响，相互制约，这样半夏既帮助瓜蒌化痰，又可以是瓜蒌黄连这些，不至于过份温燥。所以这个小方，是清热化痰，开结消痞的常用组合。开结消痞这里指的胸脘，痰热互结引起的胸脘痞结。痞闷，按之痛。可以清热化痰，开结消痞。这也是我们临床上经常作为一个药组，用在一些复方中。 临床运用 辨证要点 胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数。(痰热证基本表现) 随证加减 · 加枳实，让枳实降气，开结消痞。消除痰热互结胸中这个力量更强。 · 心胸闷痛，平常按之则痛，如果痛明显，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍这些。 · 咳痰黄稠，难以咳出，减少半夏的用量，增加清化痰热力量。清化痰热药，比如胆南星、杏仁、贝母。既能清化痰热，又能像杏仁增加降气止咳。这样全方可以更好体现清热化痰理气止咳这个作用。全方增加清化痰热作用以后，就配合辛开苦降。来解除痰热郁阻胸中这个胸痛。
这是第二节，我们主要就讨论这两个方子。一个一类方，清气化痰丸。第二个是二类方，是一个基础方，小陷胸汤。 第三节 润燥化痰我们作一些简单的提示。为什么呢？对于燥痰来讲，润燥化痰的方，痰，本身是湿痰凝聚而成。燥痰，既涉及化痰，又涉及润燥。所以这个方呢，这一方面比较典型的方较少。我们教材以贝母瓜蒌散为代表。这个方把它并为二类方。 贝母瓜蒌散 二类方 《医学心悟》适用病证 燥痰证。润燥化痰，燥痰证。 配伍组成 化痰药 + 润燥药。 根据燥的情况生津润燥，生津润燥之品和宣肺利气之品，宣肺利气止咳。《医学心悟》上的贝母瓜蒌散，这个方一般认为主要用于燥痰咳嗽。燥痰，这里所说燥，主要还是外邪，气候燥热，燥热伤肺，煎灼肺中津液为痰，造成一种燥痰。燥痰的特点，既是痰阻滞在肺，引起肺气上逆就要咳嗽，但是燥痰咳痰不爽，艰涩、难以咳出，而且伴随有咽喉干燥，甚至于干燥哽痛，干燥疼痛。舌苔白而干，就是燥像十分严重。当然这个伴随症状也可以有口干，甚至于燥热影响也可以大半秘结，小便短少，所以燥像一般可以存在，但从燥痰引起的咳痰不爽，涩而难吐，咽喉干燥，甚至于哽痛。这都是燥热之邪伤及肺中津液，炼液为痰。既伤津液，又炼液为痰，造成燥痰。 治法 润肺清热，理气化痰 这种燥热，偏于热，要润肺清热，理气化痰。既要化痰，更要润肺清热，再结合理气。 方解
贝母瓜蒌联合，共同有化痰和润肺作用。全方润肺清热，理气化痰。功用十分清楚。组成上、配伍上还很精当。考虑到一个痰热为患，同时燥伤津液，痰阻气机，这几个方面。贝母瓜蒌散是二类方。方义分析就讨论到这里。
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来自： 湘韵斋 > 《中医方剂学 邓中甲》
