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结胸证 【目的要求】 1掌握热实结胸与寒实结胸的辨证论治。 2了解“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞”的涵义和结胸危重证。
（一）结胸证辨 【原文】 问曰：病有结胸[1]，有藏结[2]，其状何如?答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128） 【词解】 〔１〕 结胸：证候名。胸指人体前部，包括胸与腹。结胸是有形之邪结于胸膈心下，以胸脘部硬痛为主证之一。 〔２〕 藏结：证候名。藏通脏，藏结与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚衰，阴寒凝结的一种病证。 【提要】 设问答以讨论结胸和脏结证，并指出结胸的主要脉证。 【分析】 结胸与脏结有相似的脘腹胀满疼痛，故有提出来进行讨论的必要。结胸为邪气内陷，并与有形之痰水搏结于胸膈而成，其证属实，多为阳证；脏结为脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结所致，其证属虚中挟实，为阴证。二者有阴阳虚实的区别。 心下按之痛，为结胸的主症，是热（或寒）邪与痰水互结于胸膈（心下），所以按之有压痛感。寸脉浮、关脉沉是结胸的主脉，寸脉浮说明胸中邪实；关脉以候中，关脉沉说明痰水结于心下。寸浮关沉的脉象，是有形实邪结于胸膈（心下）之象。 【选注】尤在泾：此设为问答，以辨结胸藏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛。藏结者，邪结肠间，按之亦痛。如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下，胸阳而藏阴，病状虽同，而所处之位则不同。（《伤寒贯珠集·太阳篇》） 汪苓友：夫结胸、脏结何以云太阳病，以两者皆太阳病误下所致也。盖结胸病始因误下而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪乘虚而入，上结于胸。按之则痛者，胸中实也。……若脏结病则不然，其始亦因误下而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪亦乘虚而入，内结于脏。（《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法下》） （二）热实结胸 1大陷胸汤证 【原文】 太阳病，脉浮而动[1]数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气[2]动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气[3]内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134） 【词解】 〔１〕 动：见于关上，应指滑利，无头无尾，其形如豆。此脉多见于疼痛。 〔２〕 客气：外来的邪气。 〔３〕 阳气：这里指表邪，不是指正气。 【提要】 辨表证误下形成结胸或发黄的变证。 【分析】 本条当分三段读。自“太阳病”至“表未解也”为第一段，论述病在太阳，虽邪有欲入里之兆，但表仍未解。太阳病，脉浮而动数，浮脉主表，动脉为阴阳相搏而主痛，数为阳盛主热。动数之脉与浮并见，为风邪在表，其义与57条“脉浮数者，可更发汗”略同。“数则为虚”是承“数则为热”句而来，指出其热虽有入里之势，却并未与体内有形之实邪相结，故这里的“虚”，并非正气之“虚”，而为里无实邪之义，因此，“数则为虚”是指风邪在表，而里无实邪。头痛发热是表证，微盗汗出，似病邪有入里之象，然病邪入里当不恶寒，今反恶寒，说明表证未解，盗汗亦为营卫不和所致。 自“医反下之”至“大陷胸汤主之”为第二段，说明表证误下，形成结胸的机理及证治。表证误下后，胃中空虚，外邪（客气）陷入胸膈，热与水结，气机不通则膈内拒痛；邪结在胸，气机受阻，呼吸不利则短气；邪热内扰，心神不安则躁烦懊憹；热与水结，为有形之邪阻塞所致，故“心下因硬”。总因表邪（阳气）内陷，邪结于内，故原来动数之表脉亦变为迟而有力的里脉。治当泄热逐水，用大陷胸汤。 自“若不结胸”至“身必发黄”为第三段，说明表证误下，热入中焦，与湿相聚而发黄的另一病变机转。湿热郁蒸于上，则但头汗出；湿热不得外越则身无汗，齐颈而还；湿热不得下行，则小便不利。热不得外越，湿不得下泄，湿热蕴结于中，熏蒸肝胆，而为发黄之证。此节虽未言治法，而清热利湿之意，自在其中。 本条结胸的躁烦和心中懊憹与栀子豉汤证不同，栀子豉汤证是无形邪热留扰胸膈，虽有烦躁，心中懊憹，但按之心下濡（见375条），一般不痛。大结胸汤证是水热互结，为有形之实邪阻滞，故心下硬痛。两证病因、病机都有区别，自不难辨。 【选注】 方有执：太阳之脉本浮，动数者，欲传也。浮则为风四句，承上文以释其义。头痛至表未解也，言前证，然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。医反下之，至大陷胸汤主之，言误治之变，与救变之治。膈，心胸之间也。拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒而为痛也。空虚，言真气与食气皆因下而致亏损也。客气，邪气也。短气，真气不足以息也。懊憹，悔恨之意，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气；以邪本风，故曰阳气。以里虚也，因而蹈入，故曰内陷。（《伤寒论条辨太阳篇》） 浅田栗园：此条分作三截看，则其义判然。至“表未解也”，第一截，论并病之证也；至“大陷胸汤主之”，第二截，述所谓所以成结胸者，以下之太早故也之义；“若不结胸”以下，示有太阳之变，不归于结胸而归于发黄者也。（《伤寒论识·太阳篇》） 【治法】 泻热逐水破结。 【方药】 大陷胸汤方 大黄六两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 【方义】 本方为泻热逐水之峻利。甘遂峻逐水饮，破其结滞，大黄泻热荡实；芒硝泻热软坚破结，三药合用，共奏泻热逐水破结之功。 本方先煮大黄，去滓后纳芒硝，煮一二沸。最后纳甘遂末，不去滓。因为甘遂采用煎法而去滓，则逐水之力甚弱，故不去滓，连末服下。服药后，“得快利，止后服”，是恐过剂损伤正气。 【临床应用】 现代多用于治疗急性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔、胆道感杂、急性胰腺炎、急性阑尾炎、出血热合并肺水肿、渗出性胸膜炎、肝硬化、肾炎肾衰胸腹水等辨证属于水热互结的热实结胸者。 【现代研究】 现代药理研究提示：本方对正常动物有明显的利尿作用。对二氯化汞所致肾功能衰竭家免血中尿素氮虽无明显影响，但可抑制中毒家免尿毒症性胸、腹水的产生。还能增强非特异免疫功能。 【案例】 13例均属单纯性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。处方：大黄10～15克，芒硝１０～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黄至300ml，纳芒硝煎两沸去滓，冲入甘遂末。口服150ml，3小时后若不下，再服余药。若服后但矢气，不下者，或泻下不畅，4小时后再服如前法。13例患者经用药后，均在6～23小时内痛、胀、呕、闭等症状消失。（王国彦·国医论坛·1991；（4）：13） 【原文】 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。（135） 【提要】 大结胸证的证治。 【分析】 伤寒数日，未经误治，因素体阳气偏盛，表邪传里化热而表证已罢，热陷胸中，与水饮互结成实，故称“结胸热实”。这里“结胸”是言病位，“热实”是讲病性，此与141条“寒实结胸”正好相对。 水热互结于胸膈，气血阻滞不通，故见心下痛，按之石硬。所谓“石硬”，是形容心下肌肉紧张特甚。因邪结部位较高，故硬痛以胸膈心下为主，此与阳明腑实之腹满痛、绕脐痛不同。脉沉紧是大结胸的典型脉象，沉脉候里而主水，紧脉为邪实而主痛。脉证俱实，故以大陷胸汤峻泻逐水。 前言结胸因误下而成，此论结胸，不曰误治，可见结胸证亦有自身演变而成者，不可拘泥。 【选注】 程郊倩：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然阴阳二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实，不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。伤寒六七日有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石硬，知邪热聚于此一处矣。……此处之紧脉以痛得之，不作寒断。（引自《伤寒论辑义·太阳篇》） 汪苓友：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸?余答云：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，医人乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法，但当凭证最为有准。（《伤寒论辨证广注·太阳篇》） 【原文】 伤寒十余日，热结在裏，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸脇也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136） 【提要】 辨少阳兼里实与大结胸证。 【分析】 伤寒十余日，表邪已化热入里。条文点出“热结在里”，则知为热结阳明，腑燥成实。又见往来寒热等，则知少阳病亦未解，故病属少阳而兼阳明里实，除上述见证外，参考103、165条可推知还当有呕不止、心下急、郁郁微烦，或发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利等，宜用大柴胡汤，一则和解少阳，一则通下里实。如果但见心下硬满而痛，外无大热，是邪热入里，与水饮相结于胸胁而成结胸证。但头微汗出，是水热互结，不得充达于全身，而郁蒸于上所致。当用大陷胸汤，泻水热而破结滞。 本条“水结在胸胁”与上条“结胸热实”相呼应，指出结胸为水热互结之证。否则，水、热缺一，便不得为结胸。如误治后仅是热留胸膈，则为栀子豉汤证；如仅系水饮结聚胸膈，则为悬饮证。可见，本条所以说“此为水结在胸胁”是与“热结在里”对举而言，不能片面理解。至于结胸既为热实之证，何言“无大热”?这是指热与水结在胸膈之里，表无大热，亦与63条“无大热”同义。 【选注】 柯韵伯：上条（指131条。编者注）言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源。若不误下，则热不入，热不入则水不结，若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪，结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，竟另列水结胸一证，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热，指表言，未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也；余处无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散；热结于内，则水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝黄以大下其热。所谓其次治六腑也，又大变乎五苓十枣等法。（《伤寒来苏集·伤寒论注·陷胸汤证》） 【原文】 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所[1]小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛，不可近者[2]，大陷胸汤主之。（137） 【词解】 〔１〕 日晡所：傍晚时分。 〔２〕 不可近：疼痛拒按。 【提要】 太阳病发汗，本为正治之法，但宜中病即止。若重发汗，必伤津液，复加攻下，使邪热内陷。本已津伤胃燥，而邪热又与水饮互结于胸膈，致津液不能上布，则见口燥而渴；实热内结，腑气不通，故五六日不大便。因燥热已累及阳明，故亦可见日晡所潮热，但由于本证属水热互结在胸膈之间，而非阳明燥结成实，故仅表现为小有潮热。水热之邪弥漫于腹，泛溢上下，则可见从心下至少腹硬满而痛不可近，是为结胸之重证，治疗仍以大陷胸汤泻热逐水破结。 本证与阳明腑实证相比，彼为燥热与宿垢结聚在胃肠；此为热与水饮互结于胸膈心下。故两证虽均可见口渴、舌燥、苔黄、不大便等，但以阳明腑实证为显，且阳明腑实腹痛拒按，多为绕脐痛，或大腹痛（总以脐腹为中心），必伴见潮热谵语，脉沉实有力等。本证则心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛而不可近（以心下为重心），或小有潮热，脉沉紧等，临床不难鉴别。 【选注】 喻嘉言：不大便，燥渴，日晡所潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热则不似阳明大热，从心下至少腹，手不可近，则阳明又不如此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明，亦属下证，但太阳痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非治矣。（《尚论篇·太阳篇》） 丹波元简：舌上燥干而渴，与藏结之舌上滑白，大分别处。（《伤寒论辑义·太阳篇》） 【原文】 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（132） 【提要】 结胸证脉浮大禁用下法。 【分析】 结胸之脉以沉紧有力为主，是脉证相符，攻下无忧。本条言结胸证，其脉浮大，则不可用下法，其原因有二：一是结胸证，若脉浮大有力，当是表邪未解，应先解表，后逐水饮，否则，前因误下而成结胸，今若再下，必致外邪尽陷而使病情恶化，故不可下；二是结胸证，若脉浮大无力，多是正气已虚，应先补其虚而后用逐水之法，或攻补兼施，如果一味蛮下，则犯虚虚之戒，必然使正气不支而预后不良，故亦不可下。由此可见，对于脉证不符的结胸证，使用大陷胸汤（丸）时，应十分谨慎，切勿孟浪从事。 128条言“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸”，与此条寸关尺三部俱浮不同。彼浮脉仅见于寸口，为邪实于上的反映，必浮而有力，关脉仍沉、为水饮在内之本象。此条不可用下的机理已如上述，两者不能混淆。 【选注】 成无己：结胸为邪结胸中，属上焦之分，得寸脉浮，关脉沉者，为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云下之则死。（《注解伤寒论·辨太阳脉证并治下》） 方有执：此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿孟浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下，下必待实。浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表犹有未尽入，而里未全实可知，下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至。如此而命尽，谓非医咎何，是故致戒也。（《伤寒论条辨·太阳篇》） 【原文】 结胸证悉具，烦躁者亦死。（133） 【提要】 辨结胸证的预后。 【分析】 “结胸证悉具”，是指大结胸的主证已全备，如心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，脉沉紧等，反映了水热胶结，邪气盛实，病情极为重笃。若再见烦躁，则是正气散乱，正不胜邪之象。如此邪实正虚之病，攻之则正虚不支，不攻则邪实不去，预后不良，故曰“死”。 134条之结胸证，亦有烦躁，而不曰“死”，是因其证只有心下硬，膈内拒痛，并非结胸证悉具，且其烦躁为正邪相争所致，并非正气虚弱，故可用大陷胸汤攻下。本条则为结胸证悉具，邪实正虚，故不可与之相比。 【选注】 成无己：结胸证悉具，邪结已深也，烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。（《注解伤寒论·辨太阳脉证并治下》） 尤在泾：伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也。邪既结而烦躁者，正气不胜而将欲散乱也。结胸证悉具，谓脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，如上文所云是也。而又烦躁不宁，则邪结甚深，而正虚欲散，或下利者，是邪气淫溢，际上极下，所谓病胜藏也。虽欲不死，其可得乎。（《伤寒贯珠集·太阳篇》） 2大陷胸丸证 【原文】 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发於阴，而反下之，因作痞[1]也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓〔２〕状，下之则和，宜大陷胸丸。（131） 【词解】 〔１〕 痞：证候名。痞有闭塞不通之意，如心下痞，即心下有闭塞不通的感觉。 〔２〕 柔痓：“痓”当作“痉”，证候名。痉是以项背强直，角弓反张为主症的疾病。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。 【提要】 辨结胸与痞的成因，以及热实结胸偏于上的证治。 【分析】 本条可分成两段，从“病发于阳”至“以下之太早故也”为上段，论述结胸与痞的成因。从“结胸者”以下为下段，论大陷胸丸的证治。 本条上段指出结胸与痞都是表邪误用下法，表邪内陷所形成。“病发于阳”、“病发于阴”是指体质之强弱，胃阳之盛衰而言。即胃阳素旺，体质较强者误下之后，病邪化热入里，实邪结聚而成结胸；胃阳不足，体质较弱者误下之后，病邪内陷，或化热或寒热夹杂，并无有形实邪结聚，成为痞证。结胸、痞证的形成，固然有因误下而致者，可是不因误下，邪气内入而成者，亦复不少，临床但以脉证为凭，不必刻求误下与否。 下段既言“结胸”，必见胸膈心下硬满疼痛等症。其证的特点是如柔痉状，说明出现项背强直，甚或角弓反张，发热汗出等症，提示水热结聚的部位偏高，影响上部经脉不利，且兼水热郁蒸所致，宜用大陷胸丸峻药缓攻。 【选注】 费晋卿：变汤为丸，加葶苈、杏仁以泻肺气，是专为上焦喘满而设。（《医方论·太阳篇》） 李培生：柯氏认为本证重在气结，自属扼要之论。因肺主一身之气，为水之高原，气郁则水热结实，而为结胸；反之，既属结胸，又能阻碍胸中大气正常运行，自必有喘促呼吸不利之证。方用大陷胸丸，取杏仁、葶苈子降气通痹，大黄芒硝泻热去实，甘遂逐水破结，使以白蜜为丸煮服。是为结胸之偏於高位者立法，亦有《内经》：“补上治上治以缓”之意。（《柯氏伤寒附翼笺正·太阳方总论》） 【治法】 逐水破结，峻药缓攻。 【方药】 大陷胸丸方 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒消半斤 杏仁，去皮尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。 【方义】 本方为大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。大黄、芒硝泄热破结以荡实邪，甘遂逐水饮，葶苈、杏仁泻肺利气，白蜜甘缓和中，共奏泻热逐水之效。本方之力虽峻，但改汤为丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是变峻泻为缓攻，且加入宣肺利气之品，故利于结胸证而邪结偏上者。 本方除需如法炮制外，还须注意，煮丸后不去滓，顿服。 【临床应用】 现代可用于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、乳腺 增生、食道炎等病证属水热结实偏上者。 【案例】 罗××，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服一剂，泻下四次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（刘渡舟《新编伤寒论类方》） 3小陷胸汤证 【原文】 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138） 【提要】 辨小结胸的证治。 【分析】 小结胸证是热实结胸轻证。其证多由表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下 （胃脘部）之痰饮相结而成。胀满部位正在心下，比大结胸的范围要小。按之则痛，不按不痛，结聚程度比大结胸要轻。脉浮滑反映痰热结聚之象，与大结胸之脉沉紧亦有轻重之别，故用小陷胸汤清热涤痰开结。为了全面鉴别大、小结胸证的证治，兹列表比较鉴别于下。 大结胸证、小结胸证鉴别表
【选注】 成无己：心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉。今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热。（《注解伤寒论·辨太阳脉证并治下）》 柯韵伯：结胸有轻重，立方分大小。从心下至小腹，按之石硬而痛不可近者，为大结胸；正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬者，为小结胸。大结胸是水结在胸腹，故脉沉紧。小结胸是痰结于心下，故脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等下之。痰结可消，故用黄连、半夏、瓜萎以消之，水气能结为痰，其人之阳气重可知矣。（《伤寒来苏集·伤寒论注·泻心汤证》） 【治法】 清热涤痰，蠲饮散结。 【方药】 小陷胸汤方 黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚。 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 【方义】 方用黄连苦寒，以清泄心下之热；半夏辛温，化痰蠲饮而散结；瓜萎实甘寒滑润，清热涤痰而开结。三药配伍，辛开苦降，有清热化痰散结之功。 本证与大陷胸汤证有轻重之不同，故方有大小缓急之异，两方对比，此用黄连清热于中，彼用大黄破结而导下；此用半夏辛开化痰，彼用甘遂峻逐水饮；此用瓜萎清热涤痰而兼润滑导下，彼用芒硝软坚润下，而助其泻下破结之功。可见处方用药，随证出入，法度谨严。 【临床应用】 现代多用于急慢性胃炎、胆囊炎、胆道蛔虫症、肝炎、胰腺炎、急慢性支气管炎，肺炎、胸膜炎、冠心病、肺心病等辨证属于痰热互结者。由于本方药性平和，清热化痰散结疗效可靠，故临床运用十分广泛。 【现代研究】 现代药理证明，本方具有抗菌、抗炎、解热、利胆、镇咳祛痰、和胃止呕、扩张冠脉、降低血脂、抗急性心肌缺血及通便等作用。 【案例】 1一老年妇人，五十余岁，正在心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏惧，即往医院欲作钡餐透视。在等待期间，因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸汤二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后作X线钡餐透视，查无异常。（刘渡舟·伤寒论诠解） 2刘×，女，32岁，1977年7月6日诊。因情志抑郁，右乳包块肿痛半年余，经前期及经期加重。先后在某医院检查，诊断为乳腺增生，用丙酸睾丸酮等药治效不显。查右乳外侧有3个大小不等之半园形包块，其中最大者为3×２.6×1.4cm３，质较硬，表面光滑，与皮肤、肌筋膜无粘连，可推动，压痛（＋），舌苔白腻、夹黄、质红，脉滑。处方：瓜萎50克，半夏9克，黄连、柴胡各12克，赤芍、王不留行各20克，青皮、川楝子各10克，银花30克，水煎服，6剂。服后痛减，包块缩小，仍以开郁散结，清热化痰，调理冲任法治疗两个月经周期，乳核消失。（韩庆捷·陕西中医·1992；（2）：27） （三）寒实结胸证 【原文】 ……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141） 【按】 本条宋本原为“与三物小陷胸汤。白散亦可服”。考《金匮玉函经》、《千金翼方》均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，当系衍文，故应读为“与三物白散”。 【提要】 辨寒实结胸的证治。 【分析】 寒实结胸，也是结胸证的一种，是与热实结胸对举而言的，为寒邪与痰饮相结于胸膈心下所致。其证除一般结胸必有的胸膈心下硬满疼痛之外，其特点是有寒证、实证而无热证，治疗可用三物白散温下寒实，涤痰破结。本证与热实结胸有寒热阴阳之异，鉴别于下。 热实结胸证、寒实结证鉴别
【选注】 《医宗金鉴》：无热证之下，与三物小陷胸汤，当是“三物白散”，小陷胸汤四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属。小陷胸汤乃栝萎、黄连、皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎。“亦可服”三字亦衍文也。（《订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治上》） 浅田栗园：寒实对热实而言，寒即瓜蒂散所谓胸中有寒之寒，实亦胸中实，非里之寒也。盖短气，膈内拒痛，大类大陷胸汤，而彼则有身热燥渴等热证，此则不然，故曰无热证，以明其有寒证也。于是不用大黄、甘遂，而用巴豆吐泄水寒之气则愈。可见，治法亦有冰炭之差别。（《伤寒论识·太阳篇》） 【治法】 温下寒实，涤痰破结。 【方药】 三物白散方 桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑研如脂） 贝母三分 上三味为散，内巴豆，更於臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。 【方义】 本方治寒实结胸，用巴豆大辛大热，泻下冷积，散寒逐水，破结搜邪为主药，贝母化痰散结，桔梗祛痰排脓，载药上行，三药合用有温下寒实，涤痰破结之功。 由于巴豆不仅有强烈的泻下作用，还有一定的催吐作用，所以服药后，病在膈上，寒实邪气可因其高而吐之；病在膈下，寒实邪气可随其势而泻之。但药性猛烈，故当用米汤送服，对体弱者，亦宜减量。为了加强或抑制泻下作用，可用热粥或冷粥进行调节，总以保胃气、存津液为要。 【临床应用】 《金匮要略》用本方治疗肺痈，后世亦有用于痰厥、食厥等痰食阻塞于上中二焦之证。现代用于治疗胸膜炎、胸腔积液、肺脓疡、白喉、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫以及流行性出血热肾功衰竭尿毒症等辨证属于寒实结胸者。桔梗、巴豆、贝母三味药以3∶1∶3的比例研粉和匀，米汤送服。主药巴豆目前常用量内服每次0.1克。如投药4小时未见排便可再用一剂量，以日泻4～5次为宜，每日巴豆用量不超过0.4克。 【案例】 任××，男，25岁，工人，1981年12月15日入院。患者素嗜烟酒，并有胸膜炎病史。其人痰湿素盛，时值寒冬，劳动后汗出脱衣受凉而病，遂发胸胁胀痛，痛甚如椎刺，咳嗽痰多，泛恶欲呕，伴头晕目眩，纳食不香，大便未行，无发热气急。曾用中西药治疗十余日，无明显好转，而住院治疗。证如上述，舌淡红，苔白厚，脉弦滑有力。证属寒实结胸，治当温下寒实，涤痰破结。用《伤寒论》三物白散。处方：巴豆霜5克，贝母15克、桔硬15克，上三味共研末，每次1.5克，温开水调服。病人当日服1.5克，腹泻稀便四次。次日上、下午各服1.5克，先腹痛灼热，肠中鸣响，继之泻下稀水，便中挟有痰涎样白冻6次后，头晕目眩、泛恶欲呕消失，胸痛好转，咳嗽减少。观患者病邪尚盛，正气未伤，舌脉同前，故继用散剂3日，腹泻达30余次之多。泻后虽觉乏力，但食欲增加，胸部仍有隐痛，白苔转薄，脉细缓，即停服散剂，投以六君子汤善后，共住院13天，诸症消失，痊愈出院。（王治强等·中医杂志·1982（7）：7） 【自学指导】 1大结胸证多由误下（亦有不经误下）热入，与水饮结于胸膈心下而成。其证为结胸热实而外无表热，胸胁及心下硬痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热，舌上燥而渴，大便秘结，脉沉紧等。治宜泻热逐水破结，大陷胸汤主之。若邪结高位，除心下及胸膈硬痛外，尚有项强如柔痉状、短气等症，仍宜泻热逐水破结，惟其病位偏上，不宜速下，故以大陷胸丸，峻药缓图之。若病有兼挟者，更应从权计议，如结胸证，其脉浮大者，或为外邪未解，或为正气已虚，均忌攻下，否则，可使外邪内陷，加重病情，或致邪实而正气不支，酿成危重之候。又如结胸证悉具，烦躁者，是邪实而正气散乱之象，故禁攻逐之法。结胸证还需与大柴胡汤证、阳明腑实证加以鉴别（136、137条），方不至有误。 2小结胸证，为热邪与痰饮结聚于心下，其证心下硬满，按之则痛，脉浮滑，或舌红苔黄腻等，治当清热涤痰开结，小陷胸汤主之。大、小结胸证同中有异，宜加鉴别（参阅138条）。 3寒实结胸为寒邪与痰饮相结于胸膈心下而成，其证心下及胸膈硬痛，但所伴者为寒象，而毫无热征，故与三物白散，温下寒实，涤痰破结。寒实结胸与热实结胸有阴阳寒热之异，最需仔细辨析（参阅141条）。 十枣汤 方名十枣，并非大枣为君，而是提醒强调：一则攻邪勿忘扶正；再者强调不宜伍用甘草。 芫花熬 甘遂 大戟各等分 上三药研末。大枣10枚煎汤，调服药末1.5~3g，每日一次，早上或上午空腹服。（若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。） 功效：攻逐水饮 主治：悬饮，水肿。胸胁引痛，或水肿腹胀，大便不畅，苔滑，脉沉弦。 西医：渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿。 服用十枣汤后，相隔30~60分钟，病者先感上腹不适，泛恶，继而肠鸣，泄泻（水样）。服药2小时后仍未见泄泻者，当天可酌情再服一次。 服用本方，宜从少量开始，不效再加重用量。服药得快利后，会出现乏力，轻度眩晕等症状，此时，可吃糜粥以养胃止泻。 十枣汤对于水肿、胸腔腹腔积液等只是对证治疗，水饮除去，宜辨其病因作进一步治疗。 水饮壅盛，非一般化饮渗利之品所能胜任，兼且正气未虚，故可投以逐水峻剂，以冀尽快祛除水饮。方中三药均为泻水逐饮之品，泻水之力甚强，服后可致连续泻下，使潴留之水饮从二便而出。芫花辛苦温，体轻走上焦入肺，擅泻胸胁之水饮，兼治喘咳咽肿；大戟苦辛寒，走中、下焦，擅泻肝肾之水浊，（还可以行血，通月经）行血分之水；甘遂性苦寒，能泻经隧之水湿，而直达水气所结之处，以攻决为用，走全身以泻全身之水饮。 仲景以十枣汤为名，颇有深意： 大枣甘温，不仅缓解三药之毒，且能补土制水。通过补土制水，既可增强利水之力，又可使三药的峻下利水而不伤肾。此外大枣尚主治挛引强急，旁治咳嗽（陆渊雷验十枣汤证其腹必挛）。 甘草味甘虽能缓三者之毒，但是甘草反甘遂、大戟、芫花。此外，甘草甘壅滞湿，不利水饮之祛除。实验证明，大枣含蛋白质，有助于利水；而甘草所含甘草甜素及其盐类则有抗利尿作用。
控涎丹 甘遂 大戟 白芥子 十枣汤中芫花入肺，白芥子亦入肺。 白芥子：性味辛温，温肺化痰，善治胸膈间皮里膜外之痰饮，通经络之寒痰（久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经隧者，故痹证、阴疽常用）；对机体组织中不正常的渗出物之吸收尤有殊功（治结节病，遍布全身，不痛不红不作脓，痰注也）。其功用全在推动肺气，内逐寒痰水饮，宽利胸膈；外走经络，消痰结，止痹痛，除麻木。 痰涎之为物，随气升降，无处不到。入于心则迷窍，而成癫痫、妄言妄见；入于肺则塞窍，而成咳唾稠粘、喘急背冷；入于肝则留伏蓄聚，而成胁痛干呕、寒热往来；入于经络，则麻痹疼痛；入于筋骨，则颈项、胸背、腰胁、手足牵引隐痛。控涎丹治痰之本。痰之本，水也，湿也，得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为廦。白芥子色白入肺，走皮里膜外之水饮；甘遂色黄入脾，泻经隧之水；大戟色黑入肾，逐脏腑之水饮。 有较好效果，不及十枣汤迅猛，用量又小，但功用不在十枣汤之下。
大陷胸汤 痰食在胃 大黄六两（10g） 芒硝一升（10g） 甘遂一钱匕（1g） 先煮大黄，溶芒硝，冲甘遂末服。 功效：泄热逐水 主治：结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便燥结，小有潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。 仲景所言心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。结者，系结之结，不能分解者也。低者举之，高者陷之，以平为正，故曰陷胸汤。 大承气汤为大便秘结，浊气结于胸，为无形之气所致痞满，故用气分药物枳实、厚朴。大陷胸汤为大便秘结，有形水饮结于心下，故用甘遂直达水湿所在，泻经隧之水饮，从二便出，兼能去食滞，为君。（调胃承气汤燥实在下，且程度较轻，故用甘草以缓之。） 大承气汤先煮枳、朴，后内大黄；大陷胸汤先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，大黄生则行速，熟则行迟。
大陷胸丸 大黄半斤（250g） 芒硝半升（175g） 葶苈子半升，熬（175g） 杏仁半升，熬黑（175g） 甘遂末一钱匕（30g） 白蜜二合（250g） 伤寒论中，熬即炒的意思。 胸中硬满为指标，专为上焦喘满而设。 葶苈子泻肺，是峻烈的逐水药，杏仁配合葶苈子降肺气以行水。
小陷胸汤 热痰 黄连一两（9g） 半夏半升（12g） 栝楼实（瓜蒌实）大者一枚（15g） 功效：清热化痰，宽胸散结 主治：热痰结胸。胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。 西医：渗出性胸膜炎、支气管炎、肋间神经炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道蛔虫症。 加减：胸脘胀者，加枳实、郁金以行气解郁止痛；痰黄稠者，加胆南星、浙贝母以清热化痰。 （痰为邪热炼液成痰，郁积又可生热，有形而质稠。水不行为其本，热熏蒸为其标，痰为其病理产物。肺为储痰之器，脾为生痰之源，胃为初痰之始生，肾为久病之必治。夫痰之滞，乃气之滞也，故治痰不可徒去其湿，需以补气为先。丹溪心法：善治痰者，不治痰而治气。汪昂：气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气。又曰：水湿火热，皆生痰之本也。化痰必以清气为先。） 心下硬，不安而痛，手不可近者，大结胸也。心下满，按之则痛者，邪热浅结，为小结胸也。大结胸治痰食在胃，小结胸治痰热在胃。 治法：辛开苦降，苦以泻之，辛以散之，寒以清之。 瓜蒌甘寒，破胸膈结气，清热滑痰，润肠通便（使痰从大便走）。黄连苦寒以泄热。 痰之积聚稠粘，甚不易化，用半夏或神曲辛温散结，燥湿化痰（半夏降逆止呕，为呕家圣药），以发胃中之痰，则积聚稠粘开矣。 观仲景之用瓜蒌实，在小陷胸汤曰：小结胸病，正在心下，按之则痛；在瓜蒌韮白白酒汤曰：喘息咳唾，胸背痛短气；此皆阴中有阳，且踞于阳位者也。此其机，总缘气与饮相阻，寒与热相纠。热甚于寒者，其束缚反急而为结；寒甚于热者，其闭塞自盛而为痹。是故结胸之病伏，胸痹之病散。伏者宜开，散者宜行。故一则佐连、夏之逐饮泻热，一则佐韮、酒之滑利通阳，瓜蒌实之裹无形攒聚有形，使之滑润而下则同。瓜蒌实之治，大旨在火与痰结于阳位，不纯乎虚，亦不纯乎实者，皆能裹之而下，此其擅长矣。
清气化痰丸即来源于小陷胸汤及二陈汤，治热痰。 瓜蒌去油 陈皮去白 黄芩酒炒 杏仁去皮尖 枳实麸炒 茯苓各一两（各30g） 胆南星 半夏各一两半（各45g） 姜汁为丸 每服6~9g，温开水送下。亦可做汤剂。 主治：痰火壅肺，咳痰黄稠，胸膈痞满，舌红苔黄而腻。 西医：支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺气肿合并感染。 加减：肺热偏盛者，加生石膏、知母、鱼腥草；痰多者，加浙贝母、竹沥；痰稠难咳者，加花粉、海浮石以清化痰热。 胆南星苦寒清热豁痰，以治痰热壅闭于肺，半夏燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕，为治痰之君药；痰由于火，故以黄芩之苦寒降之，瓜蒌之甘寒润之；火因于气，即以陈皮顺之，枳实破之；然脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故以杏仁之苦温疏肺而降气，茯苓之甘淡渗湿而宣脾。肺脾素清，则痰不留也。姜汁糊丸者，用为开痰之先导。 天南星为生南星，辛燥温，毒性强，一般不入煎剂，入丸散或外用，外用散结消炎止痛。制南星为明矾泡后干姜制，燥湿化痰，袪风止痉。胆南星是把南星研成粉，同牛胆汁拌匀，还装入胆中，挂在透风处，过一个冬季就成了，性味苦寒，清热豁痰。
二陈汤 半夏 橘红各五两（各15g） 白茯苓三两（9g） 炙甘草一两半（5g） 加生姜7片，乌梅1枚，水煎服。 功效：燥湿化痰，理气和中 主治：湿痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。 湿挟热生痰。半夏辛温，体滑性燥，行水利痰。痰因气滞，陈皮理气而行滞。橘红、半夏皆燥湿行气，陈皮理气是向上而散，半夏行气是向下而行，半夏还能散结，水湿聚而成痰，一为脾肺药，一为胃药。痰因湿生，茯苓渗利水湿，减少了生痰之源，已成之痰需要化，未成之痰需要去，未成之痰即是湿，去湿等同于去痰。 乌梅收敛肺气，与甘草相配，酸甘化阴生津，燥中有润。 二陈汤只能治实痰之标，不能治虚痰之本。（谢观《中国医学大辞典》）
导痰汤为二陈汤加天南星、枳实。天南星化风痰，枳实破滞气，有推墙倒壁之功。导痰汤治顽痰胶固，非二陈所能除者。
温胆汤 实清胆热。 二陈汤加竹茹、枳实各二两（各12g）。加生姜五片，大枣一个，水煎服。 功效：清胆和胃，理气化痰 主治：胆胃不和，痰热内扰。胆怯易惊，虚烦不眠，口苦，苔腻而黄，脉弦滑。 西医：慢性胃炎、溃疡病、迁延性或慢性肝炎、神经官能症、早期精神分裂症、耳源性眩晕、慢性支气管炎、冠心病。 此方出在二陈汤之前。本方名温胆，实则清胆，使之温也。胆属木，为洁净之府，喜温和而主升发，以温为候，以不寒不热为宜，故清其痰热，复其清净温和之常，即达到温胆的目的。胆之不温，由于胃之不清，停蓄痰涎，沃于清净之府，所以阳气不能条畅而失温和之性。二陈辛温以温胆涤痰，和中焦胃气。胸膈余热未尽，致伤少阳之和气，竹茹清上焦之余热。竹茹治虚烦不得眠的药，特点是清而不寒，除虚烦，止呕逆，化痰清热，清胆和胃。枳实行气消痰，散结通痞，泻下焦之热。治三焦而不及于胆者，以胆为生气所从出，不得以苦寒直伤之也。三焦与胆，皆少阳生气。 这个方子难在怎么平衡它的寒热，本质是虚寒，但是又表现为虚热。
滚痰丸 治实热老痰 礞石一两（30g）（与焰硝一两（30g）同煅） 黄芩 酒大黄各八两（各240g） 沉香半两（15g） 研末水泛为丸，每服5~9g，日1~2次，温开水送下，服之其痰下滚，从大便而出。 主治：癫狂惊悸，怔忡昏迷，咳喘痰稠，或胸脘痞闷。 若上焦气不清肃，不能输布水之精气，留于胸中，水之精者悉变为浊，阳盛煎熬成痰，阴盛凝蓄为饮也。故治痰者，以清火为主，实者利之，虚者化之。治饮者，以燥湿为主，实者逐之，虚者温之。所以古人治饮有温补之法，而治痰则无之也。 礞石与硝石同煅，攻逐陈积伏匿之痰，其燥可除其湿之本，性悍可迅扫痰之曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留，此滚痰之所由名者；痰者皆因火灼而成，黄芩苦寒，清上焦肺经清化之源，大黄苦寒，泄热通便，涤荡实热，泻脾经酿痰之热，开痰火下行之路；一身主宰者，惟气而已，佐沉香纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通则水垢不留，而痰不再作，且使礞石不粘着于肠，二黄不伤及于胃，一举而三善备。方中二黄用量独重，正本清源，且得礞石、沉香则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留。 柯琴曰：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，此无稽之谈也。夫脾为胃行其津液，以灌四旁，而水精又上输于肺，焉得凝结而为痰？惟肾为胃关，关门不利，故水聚而泛为痰也，则当曰肾为生痰之源。经云：受谷者浊，受气者清。清阳走五脏，浊阴归六腑。肺为手少阴，独受诸气之清，而不受有形之浊，则何可贮痰？惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降，当曰胃为贮痰之器。
傅青主男科治痰别有深意。似于柯琴之论合拍。 [总诀]上焦心肺属胸中，空阔无尘比太空。寒热血痰相阻滞，开提升降具全功。
第十九节 胸痹 枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。其病势是由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病，证候之偏实者。本方由枳实、薤白、桂枝、川厚朴、全栝楼组成。方中的枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。栝楼苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。五药合用既宣上焦之阳，又导中焦之滞，且能化下焦之阴，使三焦之气通畅。因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。 【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣 (12g) 【用法】以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服 (现代用法：水煎服)。 【功用】通阳散结，祛痰下气。 【主治】胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。 【方解】本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒人肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。 本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。 【运用】 1．辨证要点 本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。 2．加减变化 若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。 3．现代运用 本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。 枳实薤白桂枝汤 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣） 右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治第九》中的第5条云：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。 枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。其病势是由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病，证候之偏实者。本方由枳实、薤白、桂枝、川厚朴、全栝楼组成。方中的枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。栝楼苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。五药合用既宣上焦之阳，又导中焦之滞，且能化下焦之阴，使三焦之气通畅。因此，无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。 【组成】枳实四枚(12g) 厚朴四两(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一两(6g) 瓜蒌一枚，捣 (12g) 【用法】以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服 (现代用法：水煎服)。 【功用】通阳散结，祛痰下气。 【主治】胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。 【方解】本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒人肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。 本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。 【运用】 1．辨证要点 本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。 2．加减变化 若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。 3．现代运用 本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。 枳实薤白桂枝汤 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌实一枚（捣） 右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
瓜蒌薤白桂枝汤加味治疗胸闷的临床经验.方法 治疗组采用瓜蒌薤白桂枝汤加味,基本方:瓜蒌壳25 g, 薤白30 g,桂枝10 g,紫苏10 g,厚朴10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,丹参20 g,砂仁10 g,檀香10 g, 元胡10 g,三七10 g, 甘草10 g.临症时咳嗽明显者加炙紫菀10 g,炙冬花10 g,血压偏高者加天麻10 g,钩藤15 g,夏枯草30 g,伴心力衰竭者加制附片20 g(先煎),茯苓20 g,葶苈子30 g,偏胖者加山楂20 g,心悸者加黄连10 g,炙远志10 g, 夜交藤30 g,上方煎服,100 ml/次,3次/d,服药2周后评判疗效 |
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