大陷胸汤 【药物组成】 大黄（去皮）六两 芒硝一升 甘遂一钱匕
【煎服法】 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
【适应证】 心下硬痛，按之石硬，或牵连胸胁，头微汗出，或从心下至少腹硬满而痛不可近，舌苔黄厚，脉沉紧有力。
【原文】 第134条、135条、136条、137条、149条。
【方义】 大黄苦寒，泄热破结；芒硝咸寒，软坚开结；甘遂苦寒，峻逐水邪。共成泄热逐水破结之功。
【选注】 尤在泾：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄，大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”
【按语】 尤氏对大承气汤与大陷胸汤的鉴别分析，论述颇为精当。夫药物配伍之不同，煎煮先后之有别，其治疗作用亦因之而异。故本方比大承气汤更为峻猛，必须审证无误，方可使用。服后中病即止，以免伤正。若虚人、老人、孕妇则应禁用。
【方歌】 大陷胸汤遂硝黄，心下硬痛脉紧强； 热气内陷水热结，小有潮热要参详。
【医案选录】 沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也，其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈，病属阳明。然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是，遂书大陌胸汤与之。 制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。 服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。 （摘《经方实验录》第69页） 大陷胸汤证 李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5℃，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。 大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克（另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克 先煎大黄等物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。 |
