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大陷胸汤 134．太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，大陷胸汤。 大黄六两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕 右三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利止后服。 太阳病，脉浮而动数，脉浮表邪未解，脉动数，有热，应该是太阳阳明合病，也就是后世认为的风热证。头痛、发热、微盗汗出、恶寒，再加上前面的脉浮，就是发热、恶寒、身疼痛、脉浮，说明表证未解。表证未解，当先解其外或者表里双解，但医反下之，错误的下之，引邪入里，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，水热互结于胸胁，从而出现了大陷胸汤证。 本条和第131条说的“病发于阳，而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者，以下之太早故也”。都强调了表证错误下之，导致了结胸证。 脉浮而动数，下之，一方面引邪入里，一方面错误的下之虚其津液，出现了脉迟。结合大陷胸汤的病机是阳明里实热证，水热互结于胸胁，所以脉迟应该是脉迟而有力，是邪实郁阻气机所致，不是虚证的脉迟。水热互结于胸胁，出现了膈内拒痛、客气动膈，就是胸膈部位的疼痛。热邪扰心则短气躁烦、心中懊憹。用大陷胸汤苦寒逐热泻水。 如果说下之后不结胸，只是头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，就是在发黄篇章讲的热不得外越，湿热邪气无出路，就会熏蒸而发黄。 大陷胸汤和茵陈蒿汤的鉴别。 发黄的病机是热不得外越，湿热瘀阻，类似于结胸的水热互结，只是茵陈蒿汤病位更靠下，出现了小便不利、大便不通，用茵陈、栀子清热利小便，大黄逐邪。而大陷胸汤也是阳明里实热证，水热互结，瘀阻的程度相对于茵陈蒿汤证为重，往往也伴见有小便不利、大便不利的情况，大黄、芒消苦寒攻逐邪气，甘遂攻逐水饮，部位偏于胸胁、心下部位。 135．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。 结胸、热实，脉沉而紧，是阳明病里实热证。脉沉而紧，实际是脉沉紧而有力，也是强调了水热互结于胸胁，气机郁阻、不通则痛，所以心下痛，按之石鞕者。 136．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。 本条是两个意思，前面部分讲的是大柴胡汤，后面讲的是大陷胸汤。伤寒十余日，病程相对偏长，往往过了表证，热结在里是阳明病，复往来寒热者是半表半里证，所以是少阳阳明合病。 在讲白虎汤和承气汤方证的时候，反复强调，阳明病基础上如果大便难，需要用下法、用大黄，如果没有大便难，需要用清法、不用大黄。仲景与大柴胡汤，反推本条的“热结在里”是里热结于肠，有大便难，故用小柴胡汤加大黄，就是大柴胡汤。如果没有大便难，可以考虑小柴胡加生石膏汤。 如果只是结胸，无大热，麻杏甘石汤也是无大热，大热指的是承气汤证的蒸蒸发热。无大热，强调没有阳明腑实证的大热，如果是阳明腑实证的承气汤证，里热亢盛，则身大汗出，甚则手足濈然汗出。但头微汗出者，也是说明里热并不重，不是以热为主要矛盾。所以看着热象不重，实际上大陷胸汤也是里实热证，只是水热互结，热被水郁阻，犹如湿遏热伏的状态的身热不扬一样，热象比较低调、不张扬。比如本条的无大热、但头微汗出，看着热势不重、实际上内在的水热互结的状态还是比较明显的，里热还是比较重的。也有舌上燥而渴、躁烦、心中懊憹等内热症状， 137．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满，而痛不可近者，大陷胸汤主之。 太阳病重发汗而复下之，都是错误的治疗，发汗、下之都损伤人体正气、津液，肠道津液不足，导致不大便五六日，热盛津伤，舌上燥而渴，像是承气汤方证。如果是承气汤证，则应当潮热、手足濈然汗出、谵语烦躁等，但此时热势不重，只是日晡所小有潮热，类似于第136条的无大热、但头微汗出，热象不著。承气汤证是热与肠道糟粕相结，以脐周为核心的腹部疼痛，但此时从心下至少腹鞕满而痛不可近者。疼痛部位广泛，如果是承气汤证的从心下至少腹硬满痛不可近者，热结的非常严重，就不会日晡所小有潮热，而是日晡潮热了。因此者不是阳明腑实证，而是水热互结。 结胸的症状 上述条文，可以看做是张仲景诊治结胸的不同案例。通过上述条文可以看出，结胸的病机是阳明病里实热证，水热互结于胸胁，郁阻气机、不通则痛，所以常见症状就是胸胁、心下胃脘部位的疼痛，如条文所描述的膈内拒痛，心下因鞕，心下痛、按之石鞕者，心下至少腹鞕满而痛不可近者。水热互结，所以脉迟、脉沉紧而有力。热被水邪郁阻，表面上看热象不重，表现为无大热、但头微汗出、日晡所小有潮热。实际也属于阳明病里实热证，只是里热不浮越而已，也有舌上燥而渴、躁烦、心中懊憹等内热症状，也往往伴有二便不利，舌苔黄厚而腻。治疗上用大陷胸汤，大黄、芒消苦寒清热逐邪，甘遂性味苦寒、攻逐水饮。十枣汤中也有甘遂，三味药都是苦寒攻下的，只能用于阳明病里实热证的水热互结。 大陷胸丸 131．病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 右四味，捣筛二味，内杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。 我们反复强调，表证、里证、半表半里证，三个病位一定要辨别准确，因为三个病位你辨别错误了，治法就是错误的。如本条，存在表证，错误的认为没有表证，是里证，那么你就会用治疗里证的下法治疗表证，就容易引邪入里。本条强调了结胸、痞都是源自于表证错误下之。 第134条的“表未解也。医反下之……则为结胸”。和本条的“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”都是强调临床当中很多疾病都是表证错误治疗得来的，表证错误下之，引邪入里，形成结胸。 病发于阳，是表阳证，下之，容易形成结胸；病发于阴，是表阴证，本身正气不足，无热，再下之更伤津液、正气，形成了阴证的痞，所以《伤寒论》中与痞相关的，大多属于阴证范畴，虚性的痞，大多是用人参来治疗的，比如半夏泻心汤。结胸证是心下鞕、按之疼痛，说明属实邪，属阳证，需要攻逐。而半夏泻心汤证的痞属于虚性的痞，需要用人参。 结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸， 结胸是水热互结于胸胁，气机不畅，也会项亦强，如柔痉状，不是葛根汤的项背强几几。结胸证属于阳明病里实热证，邪实郁结于胸中、心下。虽然邪实不在肠腑，不用承气汤。但依然是阳明病里实热证范畴，治法是下法，大黄为主药。所以仲景说结胸者……下之则和。 大陷胸丸，方药组成为大黄、芒消 、甘遂，也就是大陷胸汤的方药，再加上葶苈子、杏仁辅助祛水饮，白蜜缓中补虚。葶苈子也是攻逐水饮的药物，如葶苈大枣泻肺汤。杏仁宣肺气以利水。从服药方法来看，大黄、葶苈子、芒消、杏仁捣丸，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，前四味药物剂量不大，但甘遂一钱匕，剂量同大陷胸汤，所以大陷胸丸逐水力度也不弱，但攻下力量减弱，适用于水热互结，但症状不急迫的时候，可以用丸药，丸者缓也。 方后注的“一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法”。其实也是汗吐下三法祛邪的共同要求，以知为度，不能过汗、过吐、过下。 结胸证的大陷胸汤丸需要和十枣汤相鉴别。 十枣汤也是水饮在里，《金匮要略》称之为悬饮。病悬饮者，十枣汤主之。也属于阳明病，有邪实（水饮）但无热，水饮更重，所以只是甘遂、大戟、芫花攻逐水饮，大枣护正。而大陷胸汤是有邪实（水饮）也有热，水热互结，除了用甘遂逐水，还用大黄、芒消来逐邪热，相对于十枣汤而言，往往伴有大便难、小便不利、胃脘部疼痛拒按、发热等。 小陷胸汤 138．小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚 右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 小陷胸汤也是结胸，大小之分呢，取决于结胸程度的轻重，就像前面讲的大承气和小承气的鉴别是一样的，结胸的主要部位就是胸胁和心下的胃脘的疼痛、拒按，如大陷胸汤的心下因鞕；心下痛、按之石鞕者；从心下至少腹鞕满而痛不可近者。小结胸的小陷胸汤方证，程度不如大陷胸汤的大结胸，但部位也是以心下为主，正在心下，按之则痛，水热互结程度重，则脉迟或脉沉紧，小陷胸汤的脉浮滑，说明水热互结的程度相对于大陷胸汤而言为轻。只是用瓜蒌苦寒润下，具有一定的通下作用，来替代大黄。因为没有大便难，所以不用大黄、芒消。虽然也属阳明病，没有达到里实热结的程度，是痰热郁阻，不用甘遂，用半夏辛开化痰、黄连苦寒清热。 后世把小陷胸汤方证归为痰热（湿热）证，温病学派有个经验，就是小陷胸汤加枳实来治疗湿热证郁阻中焦的情况。 叶天士《温热论》：再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。 这段文字其实强调了心下的胃脘部位的疼痛、痞胀，同时舌苔黄浊，属于湿热郁阻、气机不通，治法当清热疏利气机，也就是苦泄。叶天士认为用小陷胸汤的半夏、黄连、瓜蒌或泻心汤的半夏、黄芩、黄连、干姜等，辛开疏利气机祛湿、苦寒清热燥湿。如果苔白、或黄白相兼、灰白不渴，说明不是阳证，存在阴证的寒湿，所以不能乱投苦泄的小陷胸汤或泻心汤。 吴鞠通的《温病条辨》中焦篇三八、脉洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。 吴鞠通自己的注解是：脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼温热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。 其实也告诉我们小陷胸汤的病机是痰热互结于心下，也就是中焦。以心下疼痛（按之胸下痛）为主，因为有热、有痰，所以舌苔往往是黄厚滑腻的，脉是沉紧或沉滑的。水热互结、症状急迫用大陷胸汤，症状不急迫用大陷胸丸，痰热互结用小陷胸汤，可以加入枳实，增强苦辛通降、疏理气机以利于痰热祛除。 仲景把脏结和结胸放在一起鉴别，脏结为阴证，以腹部症状 为主，预后差。而结胸属于阳证，正气不虚，水热互结于胸胁、心下，治法以苦寒攻逐水饮，大黄、芒消攻逐实邪，甘遂逐水。若病情相对缓，用大陷胸丸，丸者缓也，同时加入葶苈子、杏仁增强利水效果。若病证轻，痰热互结于心下，用小陷胸汤。后世温病学派经验则加入枳实以增强疗效。上述方证都属于阳明病，若存在虚寒或寒湿，则不能轻用，这就是叶天士强调的“（舌苔）或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。”也就是陷胸汤丸方证。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。 擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。 崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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