《李冠杰讲康平本伤寒论》之第一百三十四条

第134条，这一条是我们今天学习的一个重点，因为一是条文篇幅比较大；再一个《康平本》和《宋本》对大陷胸丸证（的描述）出现了一个比较严重的分歧。我们通过对这条的学习，把它彻底搞清，恢复原来的面貌。

条文是这样的：                       

这个条文在《康平本》里是一个顶格排版的条文，条文中“若不大结胸”在《宋本》改成了“若不结胸”，去了一个“大”字，变化很大；另外“身必发黄也”，在《宋本》里没有这个“也”字；更大的问题是《康平本》里的“宜大陷胸丸”，在《宋本》里成了“大陷胸汤”，而且没有“宜”字，我们在学习过程中一点一点的把它理顺了。

下边先逐字逐句地解读，条文比较长，我们可以分成三个部分来解读：

第一部分就是误下之前的一种情况，也可以把它看作病因了。误下之前是从“太阳病脉浮而动数”，一直到“表未解也”这一段。

“太阳病脉浮而动数”，浮脉是太阳病的常见脉象，我们都知道的，但是这个“动数”的脉说明太阳病之外，又有了其它的情况了。这段条文论述的是太阳病误下之后出现结胸证的一种情况，这一类的情况“太阳病误下”，咱们前边两篇里论述的就已经很多了，但是同样是太阳病误下，为什么这儿会出现结胸证呢？它肯定应该有特殊的原因存在，“脉浮而动数”这种脉象就是其中的一个，它就想通过这种现象告诉我们这是太阳表证里比较特殊的一种，换句话说，它已经不是一个单纯的太阳病了。咱们再看看这个“浮而动数”的“动脉”，王叔和在《脉经》里是这么解释的：“脉来滑数有力、应指跳突如豆、搏动部位狭小、脉律均匀的脉象”，是这么一种脉象。但是胡希恕老师的解释是“滑脉之甚”，也就是说滑的比较重的一种脉象，他有的原话是这么解释的：“'动’，也是一个脉。'动’啊，王叔和说它这个脉'如豆摇摇、谓之动’，其实这个是有问题的，所谓的这个'动’就是脉跳扑摇动、摇摆，这就叫作'动’，就是滑得厉害（这不滑之甚嘛），这个脉跳扑摇摆，不论在哪一个部位上都像在动，不一定限于关上”。王叔和对这个脉的解释，胡老显然是非常的熟悉，对这种古人已经有明文解释的脉象，胡老反而又另做理解，它反映出胡老在治学态度上实事求是的这种精神。咱就拿这个脉象来看，如果按照王叔和的定义，这个脉就成了一个非常罕见的脉，就算是在座行医时间比较长的人，这个脉象碰到的机会也非常少，就说跟那个跳动的豆子一样的脉。更为严重的问题是什么呢？这个脉象出在太阳病还没有“下”的情况下，不是一个特殊的病，并不是很特殊，只是在太阳病的基础上，又见了有一点热象，有一点虚象，就是这么一种病。它会不会是那一种脉象？关键是这个问题。所以，胡老在这个地方另起炉灶，另对这种脉象解释，这是一种很实事求是的态度。如果这里解释的脉象几乎所有人都碰不到的话，这种解释就没有意义了。下边“数”，在这个地方出现“数脉”，一是有热的征象；另外如果结合后边误治以后发生的结果，这个“数脉”其中也有虚象的成分，人已经有虚的这种倾向了。这样，“浮而动数”的这个脉象，实际上他就想说单从脉上看，这个人是这样一种状态：在表证的同时又有了里热，而且又有虚证；也就是说既有表证，又有里虚热证的这么一种状态。大家想想，同样是太阳病，为什么在别的地方下了以后出现不了结胸证？为什么偏偏这儿出现结胸证呢？因为这个人有一点特殊的情况，他本身不仅仅是太阳病，已经有热了，而且人又虚，你再下，就有可能造成重症。

嵌注的文字——“浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚”，它是对“浮而动数”的脉作了一个进一步的解释，我们上边分析的基本上就跟它相吻合的，也不外乎这些内容。

“头痛发热”，本来应该是视为太阳病的本证，放到这个地方我们应该想象到另一个方面，那就是说阳明病有时也会出现类似的症状反应。因为从脉象里看已经有热了，也不一定没有里热的因素造成的“头痛发热”。

“微盗汗出”，就是有轻微的盗汗。真正的阳明里热它会出汗出比较凶，这个地方也出汗，但是量不大，“微盗汗出”嘛！盗汗就是睡觉以后才出汗的，这是两个因素造成的：一个是里边确实有热；另一个就是有虚的因素存在。后边条文里有“而反恶寒者”，这个“反”字它就特有所指，什么情况才“反”呢？如果存在里热，本来不应该恶寒，但是这儿病人又有恶寒的现象，这个“恶寒”既含着有表证未解的意思，又含着人虚的意思。所以从总体上看，这还是一个表证，以表证为主要矛盾，同时又有里热和里虚这么一种倾向的状态。所以它最后的结论是“表未解也”，就说还是处在表证阶段。

条文的第二部分是误下以后所出现的第一种情况，论述了误下了以后发生了“大陷胸汤证”这种情况。条文是从“医反下之”一直到“大陷胸汤主之”。

“医反下之”容易明白，太阳表证不可下，从上边条文论述的症状看，虽然有里热，但是并没有里实的症状反应，所以用“下法”就是误治，这说的也很明白，“医反下之”嘛。

“动数变迟”是指的脉，误下了以后，原来滑数的很厉害的这种脉象发生了变化，比下之前搏动的次数明显降低。大陷胸汤证未必一定会表现为迟脉，也不一定啊。按照它论述的情况，因为他里边有所结嘛，脉动的次数比以前明显的少了，不那么数了。

“膈内拒痛”，这个“膈内”我们就把它理解成胃及其以上的胸膈部这个部位。“拒痛”这个症状，从“大陷胸汤证”临床表现来看，这儿应该是说：一方面患者感觉疼痛非常重、剧烈；另一方面它也有“拒按”的意思在里边，所以说“膈内拒痛”。

旁注“胃中空虚、客气动膈”，它意思呢就是说“膈内拒痛”这类症状，是因为误下以后造成虚证，影响人体的胸膈部所发生的，做了这么一个解释。

“短气躁烦”实际上是两个症状。“短气”的病理就是由于热和水结于胸胁，加上胸膈部疼痛影响正常的呼吸，就会有“短气”的感觉；“躁烦”同样还是上边的原因，因为热证影响了人体的精神方面所产生的一种症状。

“阳气内陷，心下因硬”，经方里的“阳气”常常用来代表体液，“阳气内陷”就是指的“水结于里”的一种病理解释。“心下因硬”是因为“阳气内陷”，也就是水结于里之后形成的症状反应。

上边论述的，就是“大陷胸汤证”形成的一种常见病因和典型症状反应，条文最后总结了“则为结胸”，这就成了“结胸证”了，治疗就应该用“大陷胸汤主之”。

整个条文的第三部分，论述的是误下以后的第二种情况，实际上论述的是“大陷胸丸证”。如果只看《康平本》，或者如果没有《宋本》，只有《康平本》的话，对于“大陷胸丸”方剂的理解，绝对不是我们今天的样子。《宋本》对它影响到什么程度呢？我们现在在临床统计资料里，专业书籍的专业班子统计的资料就没有统计到“大陷胸丸”的临床应用，没找到它的数据。为什么会这样？下边咱们慢慢学学，大家就知道了。

这段条文就是从“若不大结胸”一直到最后的“宜大陷胸丸”，《宋本》里没有“宜大陷胸丸”，这个地方是“大陷胸汤”。“若不大结胸”在《宋本》里给改成了“若不结胸”，虽然就去掉了一个“大”字，但是改动了以后，这一句话之后的条文基础都给掀翻了，给从根本上改变了。本来这段条文的意思是：虽然有“结胸证”，但是程度不像“大陷胸汤证”那么严重，同时又存在着下边所列举的这些症状的话，这就是“大陷胸丸证”，本身条文就是这么个意思，最后用“宜大陷胸丸”嘛！

但是当《宋本》把“大”字去掉了以后，又把条文最后的“宜大陷胸丸”五个字给删掉了，接下来就是“大陷胸汤”的方剂。这样一改，条文的内容由本来的“大陷胸丸证”一下变成了“黄疸病”了。这个条文成了“若不结胸、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄”，“身必发黄”后边是大陷胸汤方剂。这个“大陷胸汤”实际上指的是下边那个“大陷胸汤”的方子，它没法跟下边这个“大陷胸汤”去衔接，衔接不起来了。因为这儿是一个“若不结胸”，不结胸只是有这些症状，另外“身发黄”能用“大陷胸汤”吗？不可能用的。所以说这个地方它不能那么去衔接，但是要把“大陷胸汤”跟下边那个“大陷胸汤”方子结合起来呢，那个“大陷胸汤”又缺了一个“方”字，这个地方弄得就很乱。怎么形成的这么一个状态？我们现在没法考证了。

下边“但头汗出、余处无汗、剂颈而还”，这是由于热与水结于里，同时又以停饮为主要矛盾，因为它后边有“小便不利”，而影响到人体正常的排汗功能，所出现的这么一种只是头部有点汗出，身上一点汗没有的一种症状。

下边“小便不利，身必发黄也”，这里的发黄就是指的“黄疸病”，“小便不利”和前边论述的“但头汗出、余处无汗”串起来理解，实际上这就是形成“黄疸病”的病理条件：一方面里有热，有热的机理本身就是人体的机能偏于亢奋，结果就会带来人体内部代谢物质的增多，也就是废物产生的多，这就像我们的汽车一样，当你加油门的时候，后边排气管子排的废气就多的道理是一样的；另一方面，里有停饮，小便不利，同时又因为停饮，导致身上的汗也不怎么出，需要通过体液排出到体外的代谢物，比正常情况下产生的就多，但是出路又没有，既不能通过出汗的方式排出体外，又不能通过小便的方式排出体外。严重的时候，人体就会发黄，就形成了黄疸病。这一点在《金匮要略》里说得很清楚，在一个方后注里说“黄随小便去”，说得很有道理。往往人有里热的时候，小便会发黄，就是因为人体内部代谢加快以后产生的废物多了。正常情况下小便是微黄，“黄赤”就是黄得很厉害，甚至严重的时候就跟稀释一点的酱油一样，像这个样子的小便，它把人体内部产生的废物都排出去了。但是如果小便不利，这些东西就会停滞在人体内，随着血液循环到体表的时候，人的体表就会发黄，而且一些器官、浅在的血管就会呈现出黄色，像眼球什么的就会发黄。

《康平本》最后是“宜大陷胸丸”，《宋本》把这五个字给删掉了，为什么删掉？我不好做一个合理的解释。如果当时做这种更改的时候，作者感觉到前边有一条是专门论述大陷胸丸的（就是咱们刚才学过的第 131 条的第三部分），但是这个地方也出现了大陷胸丸证的条文，可是这儿明显的最后出现了黄疸，大概他怀疑这个大陷胸丸是不是能治黄疸呢？会不会是出于这方面的考虑，把它作了更改，现在是不好说了。但是通过我们上边分析，这应该是一个大陷胸丸证。怎么来的，我们还可以再进一步地分析一下。虽然说这里用的“宜大陷胸丸”，没有用“主之”，但是我们从条文里论述的这些症状分析，大陷胸丸它是既可清热，又可除湿，而且它祛水的力量大于大陷胸汤，与这个条文里所列举的症状正好相适应的。大家看看条文里，小便不利，汗又不出，然后还发黄，发黄这也是有热，而且他有结胸证，只是不大结胸而已，没说不结胸，他有结胸证，只是没有大陷胸汤那么严重，在这个基础上又出现了停饮严重，小便不利嘛！也可能会出现身发黄这种情况。

大家看看大陷胸丸的药物组成就能看出来，它跟大陷胸汤非常相似，就是祛水的能力比大陷胸汤要重一些，方与证恰好适应，可就是不知道为什么给改成这样，后人在遇到这类情况的时候，想不到，或是不知道大陷胸丸可以治这类的病，比如有结胸证的黄疸，或者里有停饮非常重，又有热的这种情况。为了能让大家对这个条文正确理解，我们现在把它恢复过来了，为了能够加深理解，后边我给大家找到了一个医案，最后跟大家说一下。

做个小结：“太阳病脉浮而动数”，说明在表证的同时，又发生了虚热证。其症状表现为“头痛发热、微盗汗出、而反恶寒的”，为表证还没有解除；但是医者反而用泻下的方法予以治疗，结果“脉象由动数变迟、膈内拒痛、短气躁烦、心中懊憹”，津液停滞体内，因而出现心下硬，并发展为结胸证，此为大陷胸汤主治之证。如果结胸证不十分严重，但是却表现为“但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利”，甚至可能“身发黄”的，宜用大陷胸丸治疗。

这样我们就把《宋本》改的条文，又和《康平本》的条文重新的理顺了一下。这里边谁有道理、谁没道理，我们都说得很清楚了。

下边再看看这两个方剂：                  

大陷胸汤是由三味药物组成的：大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕。甘遂是一味寒性的药物，有毒，它的功能是破积逐水，有很强的祛水能力，可通二便，在大陷胸汤中的作用主要就是起祛水的作用。虽然从用药上看它是粉剂，但是它用量只有一钱匕，现在关于这个剂量单位弄得很乱，一钱匕有的地方解释跟一方寸匕是一般大，一般的草木类的药粉大概是 1g 到 1.5g 左右的样子。古代有一种钱，形状就跟一个砍刀差不多，大概是用那个东西去量药，跟一方寸匕衡量药的方法应该是一样的。只是这个剂量的方式不同，估计也应该不会有太大的出入，大概也就是 1g 到1.5g，或是一般不超过 2g 的意思。相对于其它的药物来说，它这个药量就比较少了，但是从这个方剂的祛水和泻下的功能来看，可以看出甘遂这个药既有毒，而且药性也非常强烈。这个方剂另外还大量地使用了大黄和芒硝，所以说这个方剂祛热和祛水的能力都很强，就形成了一个泻下的峻剂。由这个方剂也能看出这个疾病的急迫程度，芒硝和大黄的量都非常大，大黄用到六两，可能这是经方里用大黄量最多的一个方剂。  

                     

大陷胸丸这个方剂是由六味药物组成的：大黄是半斤、葶苈子是半斤、芒硝半斤、杏仁半升，另外在方后注里边还有甘遂末一钱匕、白蜜二合。我们首先看这个剂量单位有一点小问题：葶苈子在《宋本》里是“半升”，芒硝在《宋本》里也是“半升”，但是这个地方葶苈子和芒硝全是“半斤”。我们必须得判断一下到底哪一个是正确的，我们也做了一个简单的分析，看看能不能把这个事弄清了，如果参照大陷胸汤方中芒硝的剂量单位，那么这儿的芒硝剂量，《宋本》中的“升”应该是正确的。因为大陷胸汤和大陷胸丸，如果一个是用“升”，一个是用“斤”，就有点儿不太合乎逻辑，所以说这个地方《宋本》当中的“升”应该是正确的。葶苈子在所有的经方当中，有这味药的方剂一共有六个，这个大陷胸丸是其中一个，这个方剂先把它放在一边，其它的五个里边：一个方用的是“两”；另外一个方用的是“分”，这个“分”就是“四分等于一两”的那个“分”；另一个方，鳖甲煎丸，它是一个丸剂，我们也可以把它理解成“份”，所以这一个好像又有点含糊了，但是其中有一个是用“两”的，这个是比较准确的；还有一个方剂是与其它的药物是等份，这个也没有份量，等于说没有剂量单位；另外有一个是葶苈子取“弹丸大”，就是把它捣碎了以后取“弹丸大”那么一块儿，这个剂量单位对我们比较也起不到什么作用；还有一个方剂根本就没有量，那就是小儿疳虫蚀齿方。从这些方剂的剂量看，这个地方如果是“半斤”的话，可能倒比较合适，因为有一个方剂中很准确是用“两”了。我做了一下测试，葶苈子如果是“半升”的话，它的重量应该是在 72g 左右，合汉代是 4.8 两，如果把它视为“半斤”的话，就是 8 两了，这个 8 两和这个 4.8 两之间差了 3.2两，基本上是 50g 的样子，这个差距还是不小的。咱们这个地方就是建议：我觉得应该用“半斤”比较靠谱。

还有一个问题顺便跟大家说一下，经方的药物、方剂这么好，如果因为剂量问题弄不清，在应用当中影响到应用，那就有点太没道理了，所以我对这个剂量有一段时间相当地关注。我有一次在网上找到了一个较全的表格，就是专门为经方这些药物使用列出来的，汉代的什么东西“一升”等于多少，什么东西多少“合”等于今天的多少克，它有一个折算的关系。但是里边好多地方，我们知道的，它基本上还比较准确；我们不知道的，整理这些数据的人也不知道。它不仅仅是这一个，我核对了一下它好几个地方都是不对的，包括石膏。对葶苈子，它说“一升”葶苈子等于 60 克，我实测一升就是200ml 的量。葶苈子这个东西特别细小，就算是鲜的和干的出入大不了，其实也很难找到鲜的，因为它那么小，如果不把水分晒干，恐怕没法把它打出来，所以说一般都是干的。我实测一升是 145 克左右，刚才我说“半升”是 72 克，我把 0.5 给舍了好计算，145 克左右跟 60 克，那个表格上说葶苈子“一升”等于 60 克，差一倍还多，太不严肃了。你要想给大家提供一个这一类依据的话，葶苈子又不是一种难买的药，就不能自己试一试吗？一个 200ml 的量杯五、六块钱，买上一公斤的葶苈子才花多少钱呢？你就不能把它倒到里边去称一称啊？我对这些所谓的学者们有时候真是不敢恭维。

这个葶苈子是一味寒性的下水药，从经方方剂的应用看，它对肺部、胸部一些热性的、实热性的停饮有比较好的治疗作用。杏仁在这个方剂中其实也是祛胸水的功能，另外它还有宣肺平喘、镇咳祛痰这种作用。这个大陷胸丸从药物组成上看，就是在大陷胸汤的基础上，加上葶苈子、杏仁和白蜜，但是由于它这个剂型很特殊，药物之间的比例变化非常大，其中大黄、葶苈子、芒硝和杏仁要求做成粉，但是一次的服用量只有“弹丸大”这么一点，也就是 1 克。“弹丸大”就是打弹弓用的那个子弹，非常小了，大概像食指的前端指头肚那么大一点，所以说重量非常少。它甘遂的用量和大陷胸汤用法和用量都是一样的，都是用的甘遂末，而且用的都是一钱匕，相对的甘遂用量就非常大了。所以我们说这个方剂是一个以“下水”为主要目的的方剂，方剂里的蜜是用来缓解甘遂的毒性，也能缓解整个方剂的剧烈程度。

下边是这个方剂的方证和现代应用。

大陷胸汤方证（共 28 例）。

症状：心下至少腹硬满而痛不可近 19，便秘 18，烦躁 13，发热11，口渴 8，呕吐 8，腹胀 5，不欲食 4，小便黄赤 3，不能平卧 3，吐涎沫 3，短气 2，但头微汗出 2，胸膈痞满 2，头痛项强 2，头晕恶心 2，多痰 2，心中懊恼 1。

舌质（10）：舌红赤 5，舌燥 3，舌干 2。

舌苔：黄燥 5， 黄腻 4，苔黄 3，灰黄 2，白厚腻 1，薄 1，腻 1。

脉象（12）：寸脉浮关脉沉 3，沉紧 2，沉弦 2，沉实 1，沉滑 1，

洪大 1，洪数 1，脉形似和 1。

现代应用：急性阑尾炎、肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、轻度肠扭转、机械性肠梗阻、完全性肠梗阻、单纯性肠梗阻、麻痹性肠梗阻（即：绞窄性肠梗阻）、胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝脓肿、肝硬化腹水、肝硬化之胸水、胃溃疡并发胃穿孔、胃痛、急性胃炎、胃石症、绞窄性膈疝、急性胰腺炎、急性水肿性胰腺炎、胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、脉膜疾病之胸腔积液、腹膜炎、渗出性腹膜炎、结核性腹膜炎、流行性出血热、脑血管意外、流行性出血热并发肾功能衰竭、肾炎水肿、肾炎之胸水。

大陷胸丸证方证：

因为《宋本》对本方证的改动，对本方的应用产生了很大影响，临床统计资料竟无本方剂的数据。有的书中仅以一句“参照大陷胸汤条”了事。

症状：胸膈疼痛、短气、烦躁、心中懊恼、汗出、项强不适

舌质：红

舌苔：黄腻

脉象：滑、数、紧 （沉紧或沉迟有力）

现代应用：常用于膈间留饮；感冒之后，饮食过量，胸脘结痛；癫狂等。

下边是病理：这两个方证的病理都是停饮证，即水实证，合并里实热证。其中大陷胸丸的水证大于热证，这是很明显的。

最后有一个就是关于大陷胸丸的应用。大陷胸丸因为《宋本》做了那样的改动之后，临床当中应用的非常少。它改了以后，大陷胸丸成了一个“如柔痉状、项亦强”，然后它有结胸证，前边有那么几个字，常常很多人就理解得不是很好，像“小便不利、无汗、身黄”，这个全都给弄到大陷胸丸之外了，形成了一种很严重的误导，造成了这个方剂在临床当中用的非常少。

但是我找到了一个医案，还特别的好，跟大家说一下：这是天津的一个医案，一个男性病人素有“茶癖”（就是他喜欢喝茶水，整天拿着茶壶常饮，手不离茶壶这么一种习惯），身体还比较胖，面目光亮，也就是说身体素质还可以吧，他经常以身体比较健康炫耀。有一次冬季感受了风寒之后，他自行服清宁丸与救苦丹，但是病并没有好，而且发生了胸中动痛、呼吸也不利、项背拘急、俯仰为难（趴着、躺着都不行）。那么经人介绍找到了这个医案的医者，当时诊断的结果是脉弦而有力，舌苔白厚而腻，他辨为伏饮居于胸膈，热与水结于上，为大陷胸丸证，方剂开的是：大黄 6g、葶苈子6g、芒硝 9g、杏仁 9g、水 2 碗、蜜半碗，最后煎成半碗，再下甘遂 末 1 克。结果服了一剂大便泻下了两次，病人胸中顿时感觉非常清爽，又服了一剂泻下了四次，从此这个病就痊愈了，而且他以前喝茶的嗜好也变得淡了。这个很值得我们品味，这个医案非常好！