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这个条文在《康平本》里边是降两字格排版的条文。 这个“头痛在热”，《宋本》是“头痛有热”，恐怕是传抄过程当中抄错了，因为 “有”和“在”如果说出现残简或者说出现虫蛀之类的就容易认错了，可能会出现这种情况。 下边解读一下： “伤寒不大便六七日”，伤寒，已经界定了至少有太阳表实证的某些基本特征。你得往里边看有没有别的情况？实际上咱们辨证也就这样。这个人感冒了，最起码你得看看他是表实证还是表虚证，同时他有没有水证，有没有半表半里证，这是最起码的。这儿说的呢，是有伤寒的某些基本特征，但是大便已经多日不通了，是这么一种情况。 “头痛有热”，这个“有热”就比较含蓄了。他是体温高还是有内热的表现？在这儿应该理解为体温高，因为他后边有一个辨证的方法。所以“头痛有热”，就是既发烧又头痛，再加上大便好几天都已经不通了。这种情况通常是阳明里热的情况比较多，所以“与承气汤”。 但是他后边的条文的意思呢？“头痛有热”，太阳表实证，头痛、发热是完全有可能的，脉浮大也是有可能的。像这种情况如果他要是表为主那就不行了，这就需要进行一个辨别。 那么怎么辨别呢？如果病人小便清，就知病不在里，仍然在表，还需要用发汗的方法治疗。用小便来判断有无里热，应该是临床当中一个常识，在临床当中常用。小便黄赤，常常是里热的一个很重要的征象。虽然小便黄是确定里热的一个重要的方法，但是也不是唯一的方法。这个地方，只是作为一个典型的鉴别点，来跟大家举的这么一个例子。 “小便清”指的就是小便的色泽正常，也不是像清水一样，可能微微有一点点发黄，这说明没有里热存在，这都是些常识性的东西。表证的人，如果一整天不喝水，他也会出现小便黄，但是跟里热在程度上都会有区别，你稍微问一问就知道。有多长时间没有喝水啦？你平时喝水多吗？都能问出来。当然这是一个很重要的鉴别点。 “知不在里仍在表”，这就是示人表里之辨。揭示辨证的过程当中，辨表辨里相当重要。只有把那些东西辨清了，才能去对照经方的治疗原则，才能去最终确定方证。 “当须发汗”，已经确定了病人的病还是表证，就得用发汗的方法来治疗。这个地方也说得非常准确，就是“当须发汗”。虽然这个地方还没有涉及到具体方剂，我们应该理解他就是指的麻黄汤。因为他前面说了是伤寒，而且表现出来的症状也都是麻黄汤治疗的范畴。 在这个地方啊，延伸一个问题，就是阳明里热。这个小便黄赤的这个病理是什么？实际上就是内脏的各个组织器官处于一种病态的亢奋状态，使得人体整体的代谢加快，产生的代谢物就相应的增加，再加上有里热，还有一部分水份通过体表散发出去，这样呢，体内的水份浓度就更高了。尿液中代谢物浓度高而水分相对少，就会呈现一种黄色褐色，甚至黄赤。 “若头痛者必衄，宜桂枝汤”。我们把它存疑，仅做一个参考。严格地分析它是有问题的。 这个条文跟第46条的情况，除了大便不通之外，其他的基本上接近。第46条是太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，这不是一个太阳表实证吗？八九日不解，表证还在。再看看这一条论述的病理阶段和状态跟那一条非常相似，这里就多了一个大便不通。他就让你跟阳明病去鉴别。但是他这最后来了一句，头疼者必衄，还要用桂枝汤来治。 那么这个地方，我们分析有这么几种可能性。一个是，如果发汗后表仍然不解又出现鼻衄了，就是 46 条讨论的情况，还得用麻黄汤。还有另外一种可能，就是发汗以后没有好，46条不是也说吗，服了药以后微除嘛，因为病很重发了汗以后还没有好，出现鼻衄的话，不还是麻黄汤治吗？如果发汗过了，成了表虚证，这倒是桂枝汤治的，应该用桂枝汤来治了。但是一旦要成了表虚证的话，绝无鼻衄的可能。为什么？因为它不是那种病理了。所以最后一句话，我们就存疑。 如果临床当中真的碰到鼻衄的话，鼻衄是表虚还是表实的情况下？如果是表实的情况下，就得用麻黄汤。如果真是表虚，一直有汗出，又没有别的什么症，其实用桂枝汤也没有什么不好的。 这个条文真正的有价值之处在哪？它给我们示范了辨证方法，我们可以在他这种示范的基础上举一反三。在辨证的过程当中，去鉴别不同类型的疾病，还是要看症状。这一条里边就说的又具体又生动。比如头疼、发热这一类的症状太阳病有，既是太阳病的疾病反应症状，也是阳明里热的疾病反应症状。如果要是有大便不通的话，那么阳明里热的可能性就很大了。你要是想进一步鉴别的话，看看他的小便，其实其他的也完全可以，不仅仅是小便。你比如说舌质、舌苔，包括病人的自我感觉等等，很多方面都能够佐证。 下边呢做一个小结： 症状反应很像太阳伤寒，但是已不大便六七天的时间，如果以头痛，而且发热为主要证侯，则可考虑以承气汤类方剂来治疗。患者如果小便清长，说明没有阳明里热证，病仍然停留在表实证的阶段，应该以发汗的方法治疗。如果发汗后仍头痛者，则可能出现鼻衄的情况。 这一条，辨证要素里头涉及到了好几个点。一个是表证；再一个就是里证。具体到里热证，那是不是表热证呢？大家是不是想到这个问题了。那么如果病还在表的话，这个表证是热证还是寒证，咱们也讨论一下。 首先我们从解表方剂上来看，表证只可分虚实阴阳，没有寒热。我是经过反复的推敲核实，我一般情况下不敢轻易下这样的结论。我经过反复地去推敲这个事儿，最终我就觉得这样比较符合事物本来的面目。也就是说表证只分虚实、阴阳，没有寒热。 为什么这么说呢？我们看方剂，因为经方的基础就是方证啊，方子和症状。麻黄汤证，桂枝汤证都有发热。人们就常说：甘温除大热，就是说这是表热证。但是表热证用的几乎全是温药，这就跟治疗原则不能合拍了，这是一种情况。 再一个，理中汤证有时候也会出现发热。人得了胃炎拉肚子，但是还发烧。那么这个时候治的是什么？治的是里虚寒。虽然他有发热，但是还是治的里虚寒。 再来看白虎汤证，白虎汤证有时候人会出现四肢厥逆，浑身发冷，就体温降低的这种情况，就是说比较危重。但是治的是什么？它治的却是里热。 再看看表阴证，桂枝加附子汤证，麻黄附子细辛汤证等等，也有发烧，这一类的发烧，用的药就更温了。重点是加的附子，附子实际上对的是什么？对的是人体机能的沉衰和里虚寒的存在，停饮的存在。 那么这个地方应该怎么理解呢？到底是一个什么性质的问题呢？实际上从人体的功能这个角度来看，表寒表热不是人体疾病的主要矛盾。人体疾病的主要矛盾在哪呢？在里和半表半里。而且我们从治疗上，刚才从讨论的治疗上大家也明显地能看出来，这个表的体温的高低对治疗的影响，没有质的影响。你像白虎汤证，他体温低了，他有真正的里热，你也得让他吃大寒的药，也得让他喝白虎汤。如果从这个角度看，大家想想，我现在只是跟大家提出这个问题。这是我的这么一个看法，表证无寒热。换句话说，表证的寒热对治疗没有实质的影响，只是站在治疗的角度。如果从疾病反应来说，他有寒热的，有时候表现发烧，有的体温高，有的体温不高，确确实实有这方面的情况。但是，对治疗形不成质的影响。实际上从人体来说，肌表和内脏相比较的话，重要程度不同。 |
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