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十 枣 汤

2011-03-01  道医骏燚

十 枣 汤

 

【功用】攻逐水饮。

 【主治】

    1.悬饮。胁下有水气,以致咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,甚或胸背掣痛不得息,舌苔白滑,脉弦滑。

  2.水肿。一身悉肿,尤以身半以下肿甚,腹胀喘满,二便秘涩,脉沉实。

 【方解】本方治证系水饮壅盛于里,上下泛溢所致。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。《圣济总录》曰:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,溉灌周身。三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮。”故凡外感或内伤等因素,致肺、脾、肾三脏功能失调,三焦水道不利,津液内停,化为痰饮。悬饮,乃水饮悬聚于胁下所致,即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”也。胸胁为气机升降之道路,水饮之邪悬聚于胁下,脉络受阻,气机不利,故胸胁作痛;咳唾时牵引胸胁经脉,故咳唾胸胁引痛,甚则胸背掣痛不得息;肺居胸中,肺气喜宣发肃降,水饮上迫于肺,致肺气不利,宣降失常,故短气、咳嗽;饮为阴邪,随气流行,水饮犯胃,胃失和降,故干呕;头为诸阳之会,水饮阻滞,清阳不升,故头痛目眩。水饮之邪泛溢肌肤,则一身悉肿,水势下趋,故腰以下肿甚;饮停脘腹,气机阻滞,故腹胀喘满;饮阻水道,故小便短涩;饮阻肠道,传导失职,故大便秘结;舌苔白滑,为水饮之候;脉沉弦者,沉主里,弦主饮主痛也。综上所述,本方主治诸证,虽临床表现各异,但均因水饮壅盛于里,饮邪凝聚所致。当此之时,非一般化饮、渗湿之法所能胜任。倘不及时先导其水,以杀其势,将不免有泛溢伤正之虞,必攻之逐之,使水饮之邪有所宣泄。根椐《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则,《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“病人腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”,故投峻剂攻逐之品,以泻水逐饮。

攻逐水饮之品,当首推甘遂、大戟、芫花。《神农本草经》谓甘遂“主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮……利水谷道”,《景岳全书·本草正》谓其“专于行水,能直达水结之处,如水结胸者,非此不能除”;大戟“性峻烈,善逐水邪痰涎,泻湿热肿满”(《景岳全书·本草正》),较之甘遂,攻泄之力更强;芫花“消胸中痰水,喜唾,水肿”(《名医别录》),“治水饮痰癖,胁下痛”(《本草纲目》)。由此可知,方中甘遂苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿;大戟苦寒有毒,善泻脏腑之水邪;芫花辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖。三药药性峻烈,通利二便,攻逐水饮,除积聚,消肿满之功虽同,但各有专攻。合而用之,相济相须,泻周身上下、内外之水饮,其功甚著。正如柯琴所说:“甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。由于三药峻猛有毒,易伤正气,故方中配以大枣十枚煮汤送服,既可顾护脾胃,培土制水,又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性,减少药后反应,使邪去而不伤正。合而用之,共成峻逐水饮之良方。

甘遂——苦寒有毒,善行经隧络脉之水湿   通利二便,

大戟——苦寒有毒,善泻脏腑之水邪       攻逐水饮

芫花——辛温有毒,善消胸胁伏饮痰癖     除积聚,消肿满

        顾护脾胃,培土制水

大枣    甘缓解诸药峻烈之性及毒性

        减少药后反应,使邪去而不伤正 

  本方配伍大枣,寓意深刻,体现了“攻邪勿扶正”的组方配伍特点。

  因本方攻逐之力甚猛,且方中甘遂等三味逐水药毒性较强,故仲景对其服药剂量的要求甚为严格,“强人服一钱匕,羸人服半钱”,如泻后水饮未尽去者,次日渐加再服,总以快利为度,不可过剂。如药后水饮尽去,则应以调补脾胃之品巩固疗效。《本草纲目》亦指出:“芫花、甘遂、大戟之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐僻之处,但可徐徐用之,取效甚捷。不可过剂,泄人真元也。”

  原书方后注云:“得快下利后,糜粥自养”,含意深长。甘遂等三药攻下逐水,且皆有毒性,峻下之后,必伤胃气,故用糜粥自养,一则以谷气充养胃气,再则使胃气得充,而饮不复作。又示人泻下之后,宜调摄饮食,不可骤进油腻等不易消化之食物,以免重伤胃气。

【临床应用】

  1.辨证要点:本方为攻逐水饮之代表方剂。临床以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,舌苔白滑,脉沉弦为证治要点。

  2.加减变化:本方亦是治疗支饮的常用方剂。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死……宜十枣汤。”水饮久治不愈,停聚于胸膈,影响肺气宣肃而心气不宁,则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。虽然病症迁延不愈,若正气尚盛者,仍可用本方攻之。

  3.现代运用:本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水,以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实,正气不虚者。

  4.使用注意:

   1)水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者,俟“表解者,乃可攻之”(《伤寒论》)。病证初起而有寒热表证者,可先用小青龙汤解表兼以化饮,表解后方可与本方攻下逐水。若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者,则先与小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。上述各证,临床常先后互见,且易混淆,须审慎鉴别之。

   2)该方药物毒大性烈,体弱及慢性胃肠病患者及孕妇,应慎用或忌用。如患者体虚邪实,非攻不能却疾者,可用本方与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。

 (3)本方必须在空腹时服用,每日1次,一般宜从小剂量(1.5g)开始,水饮未尽者,翌日服,用量酌增至3g。总以快利为度,得效即止,慎勿过剂。

 (4)如泻后精神疲乏,瞑眩,恶心,厥冷,食欲差减退者,则暂停攻逐;如药后水饮已尽,则需进糜粥调养胃气,或调以健脾和胃之剂。切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物,以免重伤胃气。

 (5)服用本方后,泻下不止者,可服冷稀粥或冷开水以止之。

   6)本方不宜作汤剂水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或填充胶囊内,以大枣煎汤送服,不可与大枣同煮,否则可引起腹痛、吐泻等副作用。且甘遂之有效成份不溶于水,若煎汁服则影响疗效。

 (7)甘遂、大戟、芜花醋制后,可减轻其毒副作用。

 (8)本方禁忌与甘草同服。

【源流发展】

  本方源于张仲景之《伤寒杂病论》,是攻逐水饮之良方。《伤寒论》载是方:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”《金匮要略》论水病,既有风水、皮水、正水、石水之分,亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别;其论痰饮病,则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。其治法多宗《内经》“祛菀陈……开鬼门、洁净府”之法,对实水、悬饮、支饮等重证,非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者,每用逐水攻下之品斩关夺隘。如《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“病悬饮者,十枣汤主之”;“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”;“咳逆倚息,短气不得卧,谓之支饮”,“夫有支饮家,咳烦,胸中痛,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。故凡水饮壅实,正气不虚者,仲景均以本方攻逐之。十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。自仲景以降,大凡治疗水饮壅实病证的方剂,多宗十枣汤之义或由此化裁而成。如《外台秘要》引《深师方》朱雀汤,即本方调整用量:甘遂、芫花一各分,大戟三分,大枣十二枚。大枣用量加重,意在增强其顾护胃气之功,治“久病癖饮停痰不消,在胸膈上液液,时头眩痛,苦挛,眼睛、身体、手足、十指甲尽黄;亦疗胁下支满饮,辄引胁下痛。”《三因极一病证方论》之控涎丹,以十枣汤去芫花、大枣,加白芥子,用量三药各等分,为末,糊丸如桐子大,食后临卧,淡姜汤下五七丸至十丸。方用白芥子者,取其辛散开泄,温通滑利,善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎,与甘遂、大戟配伍应用,则长于祛痰逐饮。改汤为丸,意在峻药缓投;生姜汤送下,温胃和中,使下不伤正。主治痰涎水饮停于胸膈,胁肋引痛,舌苔粘腻,脉弦滑;或水肿形气俱实者。但本方所治,仍重在痰涎停滞胸膈。《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣,加大黄、牵牛子、轻粉,为末,滴水为丸,名三花神丸。张璐评曰:“此方守真本仲景十枣汤牵牛、大黄、轻粉三味。较十枣倍峻,然作丸缓进,则威而不猛”(《张氏医通》)。其适用范围亦有所拓展,功能宣通气血,消酒进食,用于治疗“水湿停留,肿满腹胀,喘嗽淋泌;痰饮入络,肢体麻痹,走注疼痛;痰饮停胃,呕逆不止,风痰涎嗽,头目眩晕;疟疾不已,癥瘕积聚,坚满痞闷;酒积食积;妇人痰湿侵入胞宫,经行不畅,带下淋沥;伤寒湿热,腹满实痛。《张氏医通》称之为神祐丸,治阳水肿胀,大小便秘者。《丹溪心法》将本方煮枣肉捣和药末为丸,冠名十枣丸,治水气,四肢浮肿,上气喘急,大小便不利者。改汤为丸,是“治之以峻,行之以缓”之法,在服用时亦更为方便。《古今医统大全》引《三因方》小胃丹则以本方去大枣,加大黄、炒黄柏,研末,粥为丸。清热攻下之力增强,“上可去胸膈之痰,下可利肠胃之痰”,主治膈上热痰,风痰,湿痰,肩膊诸痛,食积痰实及哮喘。《袖珍方》引《太平圣惠方》舟车丸,于十枣汤中去大枣之甘缓,加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品,研末水糊为丸。逐水之中并能行气,其攻逐之力较十枣汤更峻,然诸药制为丸剂,则有峻药缓投,威而不猛之意。用治水热内壅,气机阻滞,水肿水胀而见大腹胀满,二便不利者。根据“肺与大肠相表里”、“上病治下”的理论,现代临床以本方制成散剂(名“肺炎散”),用时以大枣十枚煎汤送服,治疗小儿肺炎,有通腑泻热,祛痰止咳之良效。

 【疑难解析】

 1.关于方中之君药。古今文献及各版《方剂学》教材中对十枣汤君药的定位大致有四种认识:(1)以芫花为君。如许宏《金镜内台方义》谓:“用芫花为君,破饮逐水。”(2)以大戟为主。如徐彬谓:“大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主”(《金匮要略论注》)(3)以大枣为君。柯琴、左季云等皆持此说。如柯琴曰:“然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽而元气亦随之尽,故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒。既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法之尽善也”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)(4)甘遂、大戟、芫花皆为之主,以相济相须,峻利水饮,佐以大枣缓其峻,制其毒。持此观点者甚众,如汪昂(《医方集解·攻里剂》)、钱潢(《伤寒溯源集》)、王子接(《绛雪园古方选注》)等。据方剂的组成原则之涵义,峻下逐水之剂,当以泻水逐饮药为君,柯氏、左氏以大枣为君者,显然是在于强调其益脾胃,缓解毒性的作用。但本方治证是实热水饮内停,而非脾胃气虚,故从君药的概念而言,则与泻下剂的立法依据和组方原则是相悖的,故不可本末倒置。仲景之所以用“十枣”作方名,是因主药之偏而为监制之用,其意在强调峻下逐水之时当顾护胃气,更注重强调祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均为峻下攻逐之品,但又各有所偏,对水饮壅盛于里,泛溢上下之实证、重证,唯能合而用之,毕其功于一方,始能一泻而水饮尽消,故方之君药,当以甘遂、芫花、大戟三药为妥。

    2.关于本方的剂型。本方虽名“十枣汤”,然甘遂、大戟、芫花并未与大枣用水同煎,而是研末为散,以枣汤送服。临床与药理实验已证实这种用法是最为合理而科学的。甘遂的有效成份不溶于水,水煮取汁则难以收效。动物实验表明,甘遂水煎剂无论其利尿和泻下作用,其粉剂的混悬液则作用较强;若甘遂、大戟、芫花与大枣同煎服,则易引起腹痛、吐泻等副作用。临床资料亦表明,三药以研末吞服效果最佳。朱丹溪改汤为丸,较之十枣汤作用缓和,使用方便。目前使用十枣汤的剂型有三种:散剂(胶囊剂)、丸剂和汤剂。据观察,以粉剂吞服者效果较好,胶囊剂则避免了药物对上消化道的刺激作用,丸剂次之,汤剂则较少使用。

    3.方名阐释。本方为峻下逐水之剂,却以甘缓补脾之大枣冠名,令人玩味。概而言之,其义有三:一者强调祛邪勿忘顾护正气。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒,若专事攻邪,则易损伤正气,故以大枣培补脾胃,顾护胃气。诚如《医方论》所说:“仲景以十枣命名,全赖大枣之甘缓,以救脾胃,方成节制之师也。”重视制毒纠偏,此其二也。甘遂等三药峻烈有毒,故以大枣缓其峻,制其毒。《伤寒溯源集》卷3曰:“盖因三者性未训良,气质峻悍,用之可泄真气,故以大枣之甘和滞缓,以柔其性气,裹其锋芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花与甘草相反,同用则增加其毒性。实验表明:三药分别与甘草同用,随着甘草用量比例的加大,其毒性亦相应加大[4]。柯琴云:“以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒,参、术所不能君,甘草又与之相反,故选十枣之大而肥者以君之”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》)

 4.关于“平旦温服”。平旦,即平明,指凌晨35点时分。此时服药,其意有四:(1)此时空腹,服药后有利于药物的迅速布散,从而提高药物在体内的有效浓度,使其功力增强。同时胃空时药液易通过,直流于肠,使胃免受或减少刺激,以防止或减轻呕吐等副作用。(2)悬饮是水饮停聚于肺之外,膈之上,胁之下所致之病证。此处为肝胆经络所循行之部位,故悬饮证多出现肝胆经络郁阻不畅的胁肋内痛症状。“平旦”前后适值厥阴、少阳二经经气旺盛之时(从《伤寒论》“少阳病,欲解时,从寅至辰上”,“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,可知二经经气自旺于平旦前后),此时服药,其有效成份随 经脉之气达于病所,并借助正气以充分发挥其药效。(3)饮为阴邪,得阳始化。就人体整体之阳气而言,平旦始为阳气萌生之时,故于此时服用十枣汤,体内渐盛之阳气协同药物之功效,可使停聚之水饮一泻而下。(4)水饮之邪得温则行,遇寒则凝。枣汤温服,既可使部分水饮在体内吸收、转输,又不致因寒凉之品或药物冷服与已停之水饮结聚不散。近代有关“生物钟”的研究表明,药物的吸收、代谢和排泄速度,都与昼夜节律有关。因此,十枣汤“平旦温服”,有其一定的科学内涵,应作进一步研究。

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 十枣汤

十枣逐水效可夸,甘遂大戟与芫花;

悬饮内停胸胁痛,大腹肿满用无差。

组成:芫花、甘遂、大戟。

功效:攻逐水饮。   

主治:①悬饮。症见咳唾胸胁引痛,心下痞鞭,于呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦。②水肿。症见一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。

临床运用:本方现代用于治疗渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾小球肾炎、心源性水肿、晚期血吸虫病等属上述证机者。有报道以本方合金银花、连翘等治疗渗出性胸膜炎;以本方加减治疗流行性出血热、胃酸过多;合醋煮汤治疗小儿肺炎;合补益气血方治疗腹水等都有满意疗效。   

提示:①现代药理研究表明本方有泄下、利尿、镇咳、祛痰作用。②服用本方,宜从少量开始,不效再加重用量。服药得快利后,会出现乏力、轻度眩晕等症状,此时,可吃糜粥以养胃止泻。③十枣汤对于水肿、胸腔腹腔积液等只是对症治疗,水饮去除后,宜辨其病因作用进一步治疗。

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悬饮一证,相当于渗出性胸膜炎,临床以结核性最为多见。汉?张仲景以十枣汤治之,这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋?陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸(即控涎丹)治疗,亦属十枣汤的加减方。(原岐黄中医论坛)——传中医薪火,济天下苍生!; J; K4 V1 U( h
( B8 H6 F1 V! k" g    十枣汤、控涎丹辈,药力峻猛有毒,用之不慎,可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清?沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸,主治“饮水成积,胸胁引痛,沥沥有声”,从证候分析,当属悬饮。此案用该方只是略作加减,而未变其法。初以汤剂治疗时,未用巴豆,是因考虑患者胃气弱、食减,恐不胜药力。复诊调整处方时,加入健脾开胃之品,末以此方加减,水泛为丸治之。“丸者缓也”,症势轻缓,可改丸剂收功,方药组成大致与沈氏原方同,其中巴豆用量略减,在制法上强调“去油”,使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆,而全方药性并不峻猛,对继续驱除胸腔积液,巩固疗效,实有裨益。

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