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3. 脾 脾与胃为表里，是足太阴与足阳明经脉。脾为阴，胃为阳，两者同居中焦，但阴阳异位，表里不同，在生理、病理上各有其特点。不过，脾胃以膜相连，更虚更实，互相传变，又有其密切的联系。胃主纳谷，脾主运化，两者共司中焦纳化之常，所以为气血生化之源，营卫之所自出，名之为“后天之本”。脾主升清，胃主降浊，清气上升，可以营养五脏六腑，浊气下降，则新陈代谢各安其常，所以又为清浊升降的道路。 脾胃之病，主要表现为中焦纳化升降之变。如不饥不欲纳，是为胃病；纳谷化迟，甚至作胀，是为脾病。清气不升，上为头眩短气，下为飧泄下利，责之于脾；浊气不降，上为呕吐呃逆，下为痞胀便闭，责之于胃。再从病位而论，胃病多在胸脘，其势上逆，这是胃气不降，反而上逆之故；脾病多在脘腹，其势下趋，这是脾气不升，反而下陷所致。从病因而论，饮食所伤，劳倦过度，虫积感染，是脾胃病之最多见者。又因脾主湿，所以外湿侵肌表，内湿伤肠胃，又为常见原因。至其变化，属脾属虚者，湿多兼寒；属胃属实者，湿多兼热。即饮食劳倦，虫积所伤，亦每反映中焦有湿，而且亦不外乎挟寒挟热之变。同时，脾为阴脏，得阳气才能运行，所以脾病又多见阳运不健；胃为阳府，得阴津才能顺降，所以胃病又多见亢燥而闭塞。 脾胃病的治法，根据“阳道实，阴道虚”，“脏者藏精气而不泻，腑者传化物而不藏”等原则，治脾宜守、宜补、宜升；治胃宜和、宜降、宜攻。所以脾喜温运，胃宜润降；甘温可以益脾，苦寒可以清胃。治湿方法，湿而兼寒者，苦辛温从脾治；湿而兼热者，苦寒凉从胃治；另外，甘淡可以渗湿，风药能够胜湿等等，都是在总的治则下的具体运用。但最主要的，仍在于阴阳异位，治疗各有重点，而脾胃表里相应，又有可分而不可分之处，宜善于灵活掌握。 （1） 补脾(中)益气： 补脾益气的药物配伍，主要用于脾气不足，或者称为中焦气虚之证。常见纳谷减少，运化迟钝，语言气短，四肢乏力，腹微胀，大便溏软。舌质少华，苔薄白，脉较软弱等症。治以补脾益气。药如党参、炙甘草、白术，或者山药、扁豆。配伍茯苓，能够健脾渗湿；如欲醒脾，并可配伍木香、益智仁等。方如四君子汤。 脾病发展，又有以下各种变化。如脾病影响及胃，则纳谷不香，甚至不欲纳，胸痞腹胀，多食痞胀更甚，泛恶欲吐，舌苔稍厚而白。此为脾胃俱虚。宜醒胃健脾。药如四君子加半夏、陈皮以和胃，或加木香、砂仁以醒胃运脾。方如香砂六君子丸。脾虚而中气下陷，见肠鸣腹胀，食后即欲大便，便常溏薄。或者肌肉松软，形体瘦弱，稍劳则气坠于腰腹；甚至脱肛，妇女则子宫下坠。营卫不和，形寒微热，或经常低热，稍劳即发热等症。治宜补中升阳。药如芪、参、草以益气，升麻、柴胡以升阳，并加陈皮和胃，当归合益气药，以调和营卫气血。方如补中益气汤。脾虚气弱，则内寒自生(亦有寒伤中阳的)，见胸脘隐冷，泛吐清水，食少腹胀，大便泄泻，四肢不温；舌淡苔薄，脉细或弦等症。治宜温运中阳。药如干姜温中祛寒，配伍参、术、草，成为温中补脾益气之剂。寒甚者可加附子或肉桂。方如理中汤。脾胃气虚，亦致内生湿热。见纳少化迟，口腻多涎，身体困重，便溏溲涩，脉缓，苔薄腻微黄等症。治宜补气健脾。与和胃渗湿同用。药如参、术、草等益气，配伍橘、桔、藿、蔻、苓、泽等理气化湿，并加黄连以和胃清热。方如资生健脾丸。 （2） 益胃生津： 益胃生津的药物配伍，主要用于胃津（阴）不足之证。常见不饥不欲纳，有时似饥，但略得汤饮即解。口干咽燥，胃中有灼热感，喜得凉润，大便不顺。舌嫩少津，或者舌光红，脉细弦，或微数无力。有时可见胃痛，痛不甚，欲得甜食，或糖汤即舒。治宜益胃生津。药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、蒌皮、花粉、蔗浆、梨汁等凉润生津；配合炙甘草、扁豆、冰糖等甘药益胃。并可佐以鲜佩兰、谷芽、麦芽、糯稻根须等养胃醒胃。此法亦称之为“甘凉濡润”(可与前“甘凉濡润”一节互参)。如其津伤加甚，阴液受损者，即为胃阴不足。多见口干而渴，烦躁不寐，纳喜凉润，稀糜，不欲干谷，小便短少赤涩，大便干燥，甚至坚秘，舌燥嗌干，晚间干燥尤甚，舌少苔，脉细数。治宜养(滋)阴生津。药如生地、麦冬、天冬、玄参、芝麻等。甚者可用归身、苁蓉、白芍、牛膝、麻仁、桃仁，滋养阴液，助其润降。 （3） 健脾渗（化）湿： 健脾渗湿的药物配伍，主要用于脾虚湿胜之证。因为脾虚则运化不及，水谷不化精微，反生内湿。常见脘痞腹胀，身倦困重，小便短少，肠鸣辘辘，大便泄泻，脉濡，苔腻等症。治以健脾渗湿法。药如白术、茯苓健脾助运，配合猪苓、泽泻、神曲、车前等利湿分清；有时并用桂枝辛温通阳，以增强化气化湿的作用。如湿胜生肿，或水肿属脾湿为甚者，又常加陈皮、腹皮、五加皮、姜皮等理气利水消肿。但须注意，脾虚气陷而湿胜者，不能滥用渗利药，李东垣称之为“降之又降”，反损脾气，应该用补中健脾，升阳胜湿的方法。如其湿滞兼挟秽浊，口腻恶心，胃不欲纳，嗳气吞酸，胸腹痞胀，舌苔浊腻。又当平胃化浊。药如厚朴、陈皮、藿香、苍术、菖蒲、半夏、茯苓等随宜配伍。如兼见肠鸣泄泻，小便赤涩不利，可用胃苓方法，化湿分利。如口中和，纳呆无味，胸脘痞胀，形寒便泄，脉细，舌苔白滑等证，又为寒湿内盛。治宜温中化湿。药如理中合五苓方法。 （4） 燥湿化痰： 燥湿化痰的药物配伍，主要要用于痰湿中阻，阻碍肺胃气化之证。常见胸脘痞闷，恶心欲吐，头眩心悸，咳嗽痰多，脉缓滑，或右手弦滑等症。治以燥湿化痰，理气和中。药如苍术、白术健脾燥湿；半夏、茯苓、陈皮、生姜等，理气和胃化痰。方如二陈汤、二术二陈汤。如其湿郁化热，形成痰湿热交阻之症，咯痰黏稠，痰色黄脓，心烦易惊，身热少寐，口苦而粘，苔腻泛黄，脉见数象。又宜清热化痰。药如温胆汤加黄连、黄芩、山栀、黛蛤散等。 （5） 化积导滞： 化积导滞的药物配伍，主要用于积滞中阻，妨碍胃气通降之证。常见胸脘痞胀，恶闻食臭，嗳腐吞酸，甚至恶心呕吐，腹胀或痛，大便秘涩或泄泻，小便涩少，脉滑，舌苔初起薄白，久则厚腻黄腻。治以和胃化积，药如二陈以和胃，配合所伤食物的相应化积药，如油腻积滞用山楂；米食积滞用神曲、麦芽；面食积滞用莱菔子；积阻气滞作胀，用鸡内金、砂仁；呕恶痞滞，用藿香、木香等。如其积阻气滞而大便不通，腹胀腹痛，又宜导滞通府，加枳实、大黄、芩、连等，方如保和丸、枳实导滞丸。假如积滞而又中虚者，又宜消补兼施，一方面消食化积，一方面补益脾胃，方如枳术丸，健脾丸。如其虫积所伤，见面有白斑、白睛有蓝点蓝斑，舌苔上有花点。寐中齿，心易饥，并见异嗜，或者不欲食。时作腹痛，吐清水酸水。延时较久，肝脾两伤，则面黄肌瘦，目睛无光，肢疲乏力，甚至腹大青筋绽露，成为疳积、疳劳等症。最多见于蚘虫，姜片虫、钓虫等感染。治以和胃驱虫。方药如肥儿丸的配伍。挟寒者用理中安蛔丸；挟热者用连梅安蛔丸。如小儿积久成疳，食少形瘦，蟾砂散蒸鸡蛋，坚持多服久服，效果甚佳。 4. 肺 肺与大肠为表里，是手太阴与手阳明经脉。肺司呼吸，位居胸中，大肠为传导之官，位居腹中，两者职司不同，部位各异，似无直接的关系，但在气化方面、经脉络属以及生理、病理上，却有一定的相互联系。 肺脏之病，主要为气机升降出入之变。如肺合皮毛，主卫外而其气肃降，外感之邪侵袭肌表，内伤之病犯于上焦，均能使肺气失于宣降，而为表症或里症。同时，肺为娇脏，其体清虚，畏寒怕热，无论形寒饮冷，或热邪伤气，或痰湿阻滞，又都能使肺气上逆而为咳喘。又肺为水之上源，气化则水行，气不化则水亦逆行，又可见身体浮肿，小便不利等症。气为血帅，血随气行，气逆则血不循经，又可见咳血、衄血等症。又如卫外不固而为自汗、盗汗；津液不布而为口燥鼻干，皮肤枯燥，肺体受损而为肺痿、肺痨等等。但约其大端，不外乎表里虚实之变。如从实证看，风寒束表，热邪伤肺，痰饮阻气等，多为外感之邪，或有形之滞；从虚证看，主要为气虚或阴伤，其病有由于邪气伤正者，或本脏亏虚者，亦有邪正虚实，错综复杂的，需要仔细分析。 肺病治法，亦是从虚从实两个方面。实者邪气实，如解表而宣通肺气，清热化痰而肃降气机，大法以祛邪为主；虚者正气虚，如补益肺气，培土补肺，滋阴润肺，或者兼顾气阴，大法以养正为主。同时，肺主气，药味宜辛，因为辛散、辛润，有利于肺气的开展。如辛苦温可以开泄肺气，辛甘酸又能敛肺益气；但肺虚又忌辛散，邪实又忌酸敛。“气病毋用血药”，亦是肺病用药应该注意之点，因为嫌其阴腻呆滞，有碍于流通气机；但肺阴受损，胃纳与脾运尚可者，又可借以滋阴养肺。肺位最高，其体清虚，用药又宜轻清流动。所谓“治上焦如羽，非轻不举”。但肺虚气逆，肾纳失司者，又可重镇固摄，沉降收纳。凡此诸法，均须知常达变， 善于灵活处理，恰到好处乃佳。 （1） 宣肺解表： 宣肺解表的药物配伍，主要用于外邪束肺，外感病之表证阶段。表证有风寒、风热两个类型。其辨证要点和用药配伍，可参“辛甘发散”与“轻可去实”两节，内容是基本相同的。 （2） 肃肺降气： 肃肺降气的药物配伍，最常用于下述两种病情。一种是痰湿阻滞气机，肺气因而上逆者，其辨证要点和选用药物，可参“行气降气”与“燥湿化痰”两节的有关内容，基本上是可以通用的。另一种是气火迫肺，肺失肃降，为喘逆呃啘者，又大都采用降气与清肝（尤其是化肝）的综合方法。其用药配伍，亦已见于上述二个章节，可以随宜选择。 （3） 温肺化饮： 温肺化饮的药物配伍，主要用于寒饮伤肺之证。如咳嗽形寒，甚时作喘，痰多清稀，喜得温饮，胸闷气短，动则尤甚。脉弦，舌苔水滑或滑腻等症。因为饮属阴邪，非阳不化。而饮寒伤肺，亦非温煦不能宣通者。因此其药常用麻黄、桂枝、干姜、细辛等温肺通阳；配合半夏、茯苓、生姜、厚朴、苏子、白芥子等化饮降气，亦有配伍五味子、白芍、甘草等，用以敛肺止咳者。方如小青龙汤。 （4） 清金保肺： 清金保肺的药物配伍，主要用于肝火刑金之证。如气逆作咳，咳声呛急，喉痒少痰，有时痰中夹血。咳引胁痛、身热、下午尤甚，目珠青白，时见红丝绕目，甚时结膜眼睑出血，动怒则目珠眼眶胀痛，脉弦数，舌红少津。治以清金保肺法。药如桑皮、地骨皮、贝母、知母、杏仁、苏子等清肺降气；配合丹皮、山栀、黄芩、黛蛤散等清泄肝胆之火。方如桑白皮汤。 （5） 补益肺气（培土生金）： 补益肺气的药物配伍，主要用于肺气不足之证。如气短时咳、痰少，或痰稀而多泡沫，不耐劳动，动则微喘，时易自汗，形寒畏冷，脉细或弱，苔薄质嫩。治所补益肺气法。药如芪、参、草以益气；配伍百合、款冬花、沙参、麦冬、苡仁等补肺。方如保元汤、补肺汤。如其纳谷不香，运化迟钝，大便溏软，疲乏无力，见脾胃不足之证者，则用“培土生金”法。可于前方加用白术与茯苓，或山药与扁豆，以及陈皮、砂仁、桔梗等。方如异功散、参苓白术散。 （6） 养阴润肺： 养阴润肺的药物配伍，主要用于肺阴不足之证。如久咳不愈，咳声呛急，咽干喉痒，甚至失音。胸膺隐痛、刺痛、痰少而粘，咯吐不利，或时痰中带血，甚至吐血。下午虚热颊赤，晚间盗汗。舌红少苔，脉细数而无力。治以养阴润肺法。药如生地、熟地、天冬、麦冬、阿胶、沙参、石斛、百合、贝母、糯稻根须等滋补肺肾之阴；配合丹皮、地骨皮、秦艽、白薇、穞豆衣、鳖甲、牡蛎等清虚热以敛浮阳。方如百合固金汤、琼玉膏(这种用药，可与前“养阴清热”的肺肾部分互参)。 5. 肾 肾与膀胱为表里，为足少阴与足太阳经脉。脏腑表里，密切连属。肾治于里，藏精纳气，为真阳真阴之所寄；膀胱主表，为一身之外卫，化气而通行津液，又为通阳泄浊的孔道。因此，外感之病，由表入里，内伤之病，穷必及肾，病情传变，两者又有其相互影响。 肾脏之病，主要为精气不足，五液受损，成为虚劳损证。其具体变化，如封藏失职为遗精滑精，肾不纳气为虚喘气短，肾不主水为肢体浮肿；气化失常，则膀膀不利为癃，不约为遗尿等等。但约其大端，不外乎水火两亏，即阴虚和阳虚。因为肾为先天之本，生命之根，宜盛不宜衰，所以一旦有病，尤多虚证。 肾病治法，大都宜用补益。因肾为阴阳之根，元气之本，病及于肾，阴阳气血多已亏损。如阳虚者，宜补肾温阳，阴虚者，宜滋肾养阴；而补阳者，要注意真阴的基础，补阴者，要注意阳气的运行。景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。同时，补阳要与回阳区别，切忌偏任刚燥，反损真阴；补阴要顾及阳运，不能滥用滋填，注意刚柔相济，补泻相合。又如阳虚者，每每阴寒内生，则宜“益火之源，以消阴翳”，但它与单纯寒症有别。阴虚者，又每虚火偏亢，则宜“壮水之主，以制阳光”，但它与一般实火亦异。更有阴阳两虚者，虚寒虚热证候错杂出现，一般说法，可以平补阴阳；但甘温扶阳，补后天以充先天，所谓“精生于谷，谷以养神”，这是一个最有效的方法，在《金匮要略·虚劳篇》和《临证指南医案·虚劳门》是有很多启发的。至于补精纳气，化气化水，又大都与补阳补阴相辅而行。 （1） 补肾温阳： 补肾温阳的药物配伍，主要用于肾阳虚衰，命火不足之证。如精神萎靡不振，面色白，唇淡口和，形寒便溏，四肢不温，腰膝酸软，甚至阳痿不育。脉大无力，或沉弱，舌淡质胖等症。治以补肾温阳方法。药如熟地、萸肉、山药、枸杞、淮牛膝、苁蓉、锁阳等滋腻补肾，同时与附子、肉桂、川断、狗脊、杜仲、巴戟、葫芦巴、破故纸等温壮肾阳，随宜配伍。方如肾气丸、右归丸（可与前“刚柔相济”的“温柔”方法互参）。 （2） 滋肾养阴： 滋肾养阴的药物配伍，主要用于肾阴亏损，精气不足之证。如头眩耳鸣，少寐健忘，腰脚酸软。并见骨蒸潮热，下午颊赤，口干舌焦，便干溲赤。脉细数无力，舌质嫩红等症，这是阴亏而不能恋阳者。治以滋肾养阴方法。药如生地、熟地、天冬、麦冬、萸肉、枸杞、山药、石斛、阿胶、鱼线胶等滋补肾阴，同时与丹皮、茯苓、泽泻、地骨皮、玄参等一二味清虚热而泄肾邪者，随宜配伍。药如六味地黄丸、左归丸。这种用药方法，实际是“甘腻滋填”与“养阴清热”的综合运用。 （3） 补肾固精（缩泉固脬）：“补肾固精”的药物配伍，主要用于肾气不固，封藏失职，见遗精滑精等症。余如夜尿多，尿后余沥不净，以及妇女屡屡堕胎，伴见腰背酸痛等症者，均宜治以补肾固精方法。其用药配伍，如桑螵蛸散、菟丝子丸。又如尿床，小便不禁者，治以温肾固脬。方如固脬汤、缩泉丸。 （4） 补肾纳气： 补肾纳气的药物配伍，主要用于肾虚不能纳气之证。如虚喘短气，胸闷息促，动则尤甚；或者痰鸣喘汗，咳而遗尿。并见上部烦热，下部不温。舌胖、脉沉细等症。“肺为气之主，肾为气之根”。上见虚喘短气者，由于下焦肾气的不能摄纳。治宜补肾纳气方法。药如人参与蛤蚧，黑锡与硫黄，补骨脂与熟地，五味与麦冬，肉桂与沉香，附子与肉桂，紫石英与河车或人参等。方如参蛤散、都气丸、黑锡丹。 （5） 温肾（阳）化水： 温肾化水的药物配伍，主要用于阳虚水肿之证。如水气泛滥，周身漫肿，反复不愈，跗肿按之如泥，或腰腹肿满，咳嗽气喘，甚至大便溏薄，小便不利等症。治宜温肾(阳)化水。方药如真武汤、济生肾气丸的配伍。亦有水肿长期不退，而见阴虚之证。溲少赤涩，并见虚热，舌质红，少津液，脉细数者。此症最为棘手，一方面水盛为思，一方面又见阴虚，实质是阴阳已经两伤，有方有药，而疗效往往并不佳者。常用养阴化气利水，如六味地黄加桂枝和猪苓汤的配伍方法。但须注意，有症似阴虚，舌质光嫩，但布水滑苔者，仍是阴阳两虚，而且偏于阳虚，不能误认为阴虚，漫投养阴之药，以致伤阳碍胃，水肿之势更盛者。 （6） 脾肾双补： 脾肾双补的药物配伍，主要用于脾肾两病者。如纳少化迟，时易泄泻，神疲乏力，脘腹畏寒，尤其久泻久痢，时易反复等证。所谓脾气虚而肾气亦虚。治宜补益脾肾之气。方药如脾肾双补丸的配伍。这里尚有区别，即脾阳先虚，而后伤及肾阳者，是为脾病及肾。常见泄泻不渴，腹痛畏寒，或者胃痛作胀，吐清水，欲得温按，或者突然吐泻交作，食不消化，四肢不温，舌滑脉迟等症。治宜温中扶阳。方药如理中丸加附子；或加肉桂；或加草豆蔻；或加川椒等。假如肾阳先虚，以致中阳亦虚者，是为肾病及脾(火不燠土)。常见腹鸣晨泄，腰酸形寒，四肢不温，饮食不振，口淡无味，舌淡胖，脉沉弱等症。治宜温肾补脾(补火暖土)。方药如四神丸、肾气丸的配伍。 |
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