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所谓椎间盘突出症的阶梯治疗，就是从保守治疗依次到微创治疗、常规手术治疗、非融合固定治疗到融合固定治疗的治疗阶梯。其中有两个关键点：一、越是高级阶梯的治疗，创伤越大，对机体自然解剖状态干预越大。二、每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻低级阶梯治疗的补救措施。 过去，国内对于椎间盘突出症的治疗，要么是保守治疗，要么是椎间盘处理加融合治疗。随着医学的进步，现代医学在保守和融合之间，又开发出了非融合技术、微创技术等。将这些治疗手段逐级排列后，可以帮助临床医生更合理科学地选择治疗手段。 第一台阶：保守治疗 保守治疗是首选的治疗方法。通过正规保守治疗，80%的病人症状可以缓解甚至治愈。只要不是急诊手术的患者都可以进行保守治疗。 保守治疗包括卧床休息、支具、物理、体疗、牵引、口服止痛药或肌松剂。还有传统医学的推拿按摩、针灸、针刀疗法等，对于顽固腰痛的病人，安装镇痛电极也是有效的办法。 第二台阶：介入治疗 手术绝对指征是马尾神经损害和进行性运动功能障碍。相对指征是保守治疗无效、保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次、明显运动功能障碍，伴有神经根牵拉试验阳性、腰椎管狭窄，椎间盘 巨大，疼痛剧烈，各种体位都难以缓解，直接影响睡眠。 椎间盘突出的介入治疗包括物理的、化学的、机械的。尽管看起来五花八门，但它们共同的特点就是通过各种方法使椎间盘髓核体积减小，从而达到减低病变椎间盘的内部压力，回缩突出的腰椎间盘，解除其对神经根的压迫，消除或减轻炎性反应，使症状得以消除或减轻，达到治疗的目的。 第三台阶：微创治疗 对不适宜介入治疗的患者应进一步考虑微创治疗。目前腰椎间盘微创手术主要有椎间盘镜及椎间孔镜。前者经后侧入路；后者经后外侧入路。 微创手术的适应症与传统的半椎板切除、开窗、椎间盘髓核摘除术的适应症几乎一致。所有微创手术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择。适应症为轻到中度的单纯包容性腰椎间盘突出。 禁忌症为较大的中央型椎间盘突出；髓核脱出或游离；椎间盘纤维环钙化；腰椎退变严重；合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。 第四台阶：常规手术 当患者病情严重，无法借助前面所述方法治疗时，可考虑椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除等常规手术，包括显微手术或常规直视下手术。目前常规应用的椎板间开窗、间盘切除术，对于1a内腰椎间盘突出症的优良率为85%~95%。 第五台阶：非融合技术与融合技术 脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳定或下腰痛外科治疗的金标准。然而，融合固定后节段运动丧失和临近节段退变的问题对疗效产生负面影响。非融合固定首先是一种固定，旨在控制节段间异常的运动。但其“非融合”的特点允许节段间生理性的运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。 非融合固定包括椎弓根、经棘间突和椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）。以椎体间非融合为例，髓核假体（PDN）置换旨在补偿髓核摘除后椎间盘生物性能的丧失。目前广泛使用的PDN-SOLO假体由水凝胶内核和聚乙烯套组成，设计上能够起到“缓冲垫”功能，恢复椎间盘高度并允许正常范围的活动。手术时可完全切除原有髓核，将假体在纤维环内中央处水平放置。 非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有其严格的适应证。一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。非融合性棘间突置入物主要适用于结构退变引起的腰椎管狭窄症，不宜用于单纯腰椎间盘突出症。目前尚无随访证据表明该技术优于融合固定技术。大多数学者认为两者临床疗效无差异，但非融合技术保留了脊柱的运动功能。 融合固定手术是腰椎间盘病变的终极治疗，适用于同时存在腰椎不稳及滑脱。适应证为椎间盘腰痛，合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱、椎间盘病变节段术前或术后失稳、腰椎间盘突出症原节段复发等。随访资料表明融合固定技术安全有效，已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳等疾病的金标准，并且成为前述各种治疗方法的最终补救措施。 摘自《健康报》 2009.11.09 伍骥／文 |
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