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【摘要】 随着白内障手术由复明手术向屈光手术的转变，白内障术后屈光不正，特别是散光，成为了影响术后视觉质量的主要因素。如何控制和矫正白内障术后散光是目前研究的热点。本文将对白内障术后散光的治疗进展进行综述。 【关键词】 白内障手术 散光
影响白内障术后视力的因素主要有角膜散光、人工晶状体度数和位置、屈光介质、眼底病等，角膜散光作为原因之一，因其发生率高，越来越引起国内外学者的关注。本文通过文献回顾，综述白内障术后散光产生的原理及其治疗进展。 1白内障术后散光的形成 散光是指平行光线通过眼球折射后所形成的像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。散光主要与角膜、晶状体等屈光成分于视轴上的不对称排列、屈光指数的改变有关。低度的散光可能来源于不同解剖因素，高度的散光则主要来源于角膜曲率的异常。严格意义上讲，即使正常状态，眼球各屈光成分每条径线上的屈光状态都不尽相同，所以几乎每只眼都有散光。有学者报道约有15%～20%的白内障手术患者术前角膜散光≥1.50D，8%～10%的角膜散光≥2.25D，而角膜散光≥3.00D的占2%，其中大多数是顺规散光[1]。而凡是能影响角膜曲率的因素和其他如眼球各屈光成分偏斜、折射率改变、轴长的变化都能引起散光[2]。所以，白内障术后散光应为术前散光与手术性散光矢量之和。 2白内障手术源性散光的影响因素 影响白内障手术散光的因素有：手术切口的大小、位置、形状、缝线的松紧、结缔组织的增生情况等。白内障手术源性散光主要是由手术切口造成的。散光的大小与手术切口长度的立方成正比，与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比，与切口缝线的松紧成正比，其中切口的长度对角膜散光的影响最大[3]。随着白内障手术的日趋成熟和手术设备的不断更新，白内障手术切口朝着小切口、微小切口的方向发展，手术源性散光也愈来愈小。传统大切口白内障摘除术后由于切口水肿、缝线张力等因素造成切口挤压效应，使垂直切口径线上的角膜曲率变陡，水平径线角膜曲率变平，因此产生较大的以顺规散光为主的角膜散光[4]。而改良的小切口白内障囊外摘除术是在远离角膜的巩膜上行隧道切口，其基本上保持了角膜原来的形状，术后角膜弯曲度得以较快恢复，虽然其散光的性质与传统大切口手术没有发生改变，但其早期散光度较小[5]。随着白内障超声乳化手术的普及和折叠晶状体的运用，愈来愈多的术者采用透明角膜切口。已有学者报道[6,7]透明角膜小切口几乎不产生较大的角膜散光，标准的3.2mm透明角膜隧道切口术后产生0.37～0.75D的散光。切口所处的位置距角膜屈光中心的距离及形状也决定这散光的大小[2]：透明角膜切口散光＞角巩缘隧道切口散光＞巩膜隧道切口散光；而弧形切口的散光＞水平切口散光＞反眉弓切口散光。反眉弓隧道切口力学原理是其切口两端的牵引力类似斜拉桥拉力，有效防止切口下垂，减少切口张开，而其切口小，密闭性好，不需缝针或仅缝1针，减少了缝线对切口的牵拉、挤压，从而减少了术后散光[8]。不同部位的切口也对术后角膜散光也有影响，颞侧切口距角膜的几何中心较上方切口更远，对角膜曲率变化产生较小的影响；由于解剖因素，与颞侧切口相比，上方切口受到眼睑压迫而影响切口愈合，且上方切口易受患者眉弓和眼窝深浅影响，切口较陡峭，手术器械对切口的张力较大，更易造成角膜变形[9]。缝线对白内障术后散光也有很大影响[10]：丝线较少有伸张性，但可以持续刺激组织产生炎性反应，引起组织坏死，随即产生散光度和轴位变化；尼龙线和单丝聚丙烯线有较强的张力，组织相容性好，可长期维持切口张力，术后散光度及轴位改变缓慢，除非拆除缝线。缝合方式中，连续缝合较间断缝合使切口对合更均匀。而缝合的跨度越大，切口越对位不稳定；跨度越小，穿过组织越深，散光越小。缝线过紧，可以产生明显的循规散光，其轴位多在垂直径线上；缝线过松，可产生逆规散光，但程度较轻[10]。 3散光的术中控制及矫正 前文中已经提到很多白内障手术患者术前已经存在一定量的散光，如何在手术中矫正术前散光以及如何尽可能的减少手术源性散光是众多白内障手术医生关注的问题。目前有很多种手术方法可以与白内障手术联合以矫正患者术前存在的散光，如利用白内障切口矫正散光、松解性角膜切开术、复曲面人工晶状体植入及角膜楔形切除术等。 3.1白内障切口矫正散光 术前需准确的测量角膜的度数和轴向，通过角膜曲率仪、验光法或角膜地形图等检查方法均可以获得散光的大小和方向。术中用角膜镜确定角膜散光的最陡子午线，在手术前先设计好切口的全长。切口可以在角膜缘或角巩膜缘。若散光度数较小，可用单平面的斜形切口；若散光度数较大时，则需做阶梯状切口[11]。该手术方式矫正散光操作方便，根据手术切口的设计不同，可矫正0.50～1.25D的角膜散光，但可矫正的散光范围较小，可预测性不强，而且术中术者可能要移动手术床或用变扭的手位进行操作[12]。 3.2松解性角膜切开术 松解性角膜切开术根据所松解的部位不同可分为透明角膜松解口（corneal relaxing incision, CRIS）和角巩膜缘松解切口（limber relaxing incision, LRIS）。CRIS手术前需了解角膜散光的度数和子午线的方位外，还需使用角膜厚度测量仪测定角膜的最陡子午线距角膜中心3.5mm对称点的角膜厚度。术中在最陡子午线上做一对弧长为45°、深约400μm的垂直于角膜平面的非穿透性切开，以减少陡峭子午线上的屈光力。根据实际情况的不同，松解性切口最多可以矫正3.00D的散光[13,14]。而在最大角膜曲率径线上做成对切口，其矫正散光的效果最好，有报道可平均矫正2.06D的散光[15]。与CRIS相比，LRIS距离角膜光学中心较远，较少引起眩光和患者不适，术后恢复较快，且矫正散光效果更好[16]。上述两种方法操作简便，校正范围大于手术切口矫正方法，但其改变了角膜的正常结构，术后异物感明显，且同样存在预测性不强的缺点。 3.3复曲面人工晶状体植入 目前可用的复曲面人工晶状体有两种柱镜度数：2.00D和3.50D，可分别矫正1.00～1.25D和2.00～2.50D的柱镜度数。复曲面人工晶状体的光学直径为6mm，其前表面为球镜复合柱镜，后表面为柱镜。这种人工晶状体可单独植入，也可联合其他晶状体植入。术前确定散光的度数及轴位并标记，防止麻醉后患者正常眼位改变而造成轴位偏移。术中用调位钩将人工晶状体的轴向调至与最陡子午线方向一致。但很大一部分的晶状体在植入1～2mo后因为囊袋的纤维化和瘢痕收缩发生囊袋内旋转，以致矫正散光发生偏差[17,18]。复曲面人工晶状体植入的优点是预测性好，角膜屈光率未发生改变，手术操作简便，学习曲线短。缺点是术前正确标记散光轴困难，散光矫正范围有限，术后人工晶状体可能发生转位。 3.4其他术中控制散光的方法 无论何种白内障手术，在手术结束时采用适当的方法，判断角膜在各子午线上的屈光率是否相同，并加以必要的调整，对控制术后散光发生是十分必要的。常用的方法有[10]：(1)前房注气法：术毕前房内注入消毒空气，判断气泡是否正圆，以了解角膜曲率，调整缝线松紧；(2)角膜曲率计：通过装在高档显微镜上的角膜曲率计在术毕了解角膜曲率情况；(3)Simcoe可消毒塑料盘：该种盘上刻有同心圆，可平放与角膜上，通过形成的液环与同心圆的关系来判断角膜曲率状态。 4术后散光的控制及治疗 4.1拆、断线 如不考虑散光因素，术中缝线可永久存留。但对于已因缝线而形成较大术后散光者，则选择性的拆、断线是纠正或消除散光的重要措施。拆除缝线的指征是术后6wk散光仍大于2.00～2.50D者；如术后早期即为高度散光（循规散光），拆去缝线的时间可适当提前，但应以保证切口闭合为前提。由于散光引起的视力不佳或无双眼单视，也是术后拆线的指征[19]。 4.2戴镜矫正 对于术中残留的散光或术后不能通过拆除缝线矫正的散光，可在术后3mo，术眼屈光状态稳定后，考虑配镜矫正。对于≤1.50D的散光，经镜片矫正可以获得满意的效果。框架眼镜形成的光学系统因与眼球表面有一定的距离，当屈光度数较大时产生的棱镜效果明显，相差较大，影像变形，视网膜像的倍率变化亦随屈光度的增加而增大，屈光参差会形成不等像视，视野的改变也较明显[20]。所以散光度数较高者一般难以耐受。角膜接触镜可分为透气性硬性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens, RGP）和含水性软性角膜接触镜(soft contact lens, SCL)。与框架眼镜相比，角膜接触镜高屈光度视网膜像倍率小；视野广，无框架眼镜的环形盲区和环形复视现象；与眼球同步运动，相差少，成像质量高等特点[21]。RGP具有良好的硬度和弹性，具有一定的角膜塑形作用；且透氧性高，佩戴在角膜上后，可以在角膜和镜片之间形成泪液镜，从而达到矫正角膜散光的目的。但角膜散光度数较大时（＞3.00D）,球面RGP的配适稳定性下降，镜片在角膜上出现“骑跨”现象，移动度增大，镜片边缘在角膜最大主径线上与角膜距离偏大，镜片异物感增强，患者表现为对RGP不耐受而停止佩戴。因此有专家建议在此情况下佩戴环曲面RGP[22, 23]。而与RGP相比，SCL的泪膜稳定性及视觉质量均较差，且对不规则散光的矫正效果欠佳，故临床运用较少，但仍有运用其治疗低度近视散光的报道[24,25]。 4.3角膜屈光手术 4.3.1激光角膜屈光手术 Zadak等[26]报道采用准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy, PRK）治疗范围在1.00～2.50DC之间的散光时，散光矫正率约为70%。由于PRK手术是在刮除上皮组织的角膜表面进行，术后存在Haze和屈光回退现象，且患者术后反应重，视力恢复慢。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK）是一种改良型的PRK手术，其术中保留了上皮层，减低了角膜基质细胞的过度增生，与PRK相比，减少了屈光回退，Haze产生较少，术后视力恢复较快[27,28]。准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）是目前角膜屈光手术中最普遍的手术方式，占所有屈光手术的95%以上[29]。与PRK和LASEK相比，LASIK术后反应轻，视力恢复快，因保留了Bowman膜，术后组织反应小，不仅可以避免角膜上皮下的浑浊，手术的预测性也很精确[30]。但LASIK手术受角膜厚度，眼窝深度和睑裂大小的影响，且存在角膜瓣制作风险及并发症，所以也限制其的广泛运用。随着角膜地形图和波前相差的引入，激光角膜屈光手术治疗散光的稳定性、安全性和有效性会大大提高。 4.3.2传导性角膜成形术 传导性角膜成形术（conductive keratoplasty, CK）是一种新型的角膜屈光手术,属于角膜热成形术的一种。其处理区域是在角膜周边，它是以射频能量为热源，不使用刀刃和激光，不切削角膜组织，不损害中央角膜，没有对比敏感度丢失，术后中央角膜波前像差与术前无改变[31]，具有安全、方便、恢复期短、可重复治疗等优点。其原理是角膜在不同温度下表现出不同的生物学特性，而使角膜胶原收缩而没发生完全变性及处于稳定状态的温度是65℃左右[32]。CK通过一根极细的探针将特定频率和强度的射频电流（350～400kHz）传送到角膜基质中，由于角膜组织自身电阻，处理区的角膜胶原就会以一种轻微可调控的方式被加热。这种加热模式会导致周边每一个处理点的蛋白变性，产生一个约150～200μm宽、500μm深的圆柱形轨迹，深约周边角膜的80％，这使中周边角膜产生一个加紧带的作用，使中央角膜变陡来实现矫正远视和改善老视症状[33,34]。利用CK手术使相对应的处理径线上中央角膜曲率增加的原理，在最小角膜曲率径线上适当的位置进行处理，可使该径线上角膜曲率增加，减少其与最大角膜曲率差的绝对值，从而减少角膜上的散光。Naoumidi等[35]发现在最小角膜曲率径线上，距中央8mm围内对应的角膜上4个点进行CK处理，可以减少0.50～1.00D的散光；而在7㎜范围内进行4点CK处理，则可减少1.12～1.75D的散光。Pallikaris等[36]报道了用CK治疗4例（2例LASIK术后、1例PRK术后、1例圆锥角膜）远视散光，无并发症，角膜地形图显示中央角膜K值增加，而散光K值减少。一项FDA研究报道，经CK治疗后，不到1%的患者术后1a产生2.00D的散光；有6%的患者术后产生1.00D的散光；而术后散光在1.00D～2.00D之间的仅为4%，与其他屈光手术相比，CK治疗屈光不正是安全有效的[37]。但其存在的问题是：术后1wk～1mo内角膜上皮水肿，术后1mo或更长时间的周边上皮缺损，复发性上皮糜烂，角膜无菌性坏死，异物感，疼痛，术后光敏感性下降，夜间眩光及因为过矫而出现的远视力下降等。总的来说，CK治疗散光有很好的前景，但目前的研究报道较少。 4.3.3其他角膜屈光手术 角膜楔形切除术是在角膜扁平子午线上做周边部楔形切除，然后对位缝合，是这一子午线上角膜变陡，增加其屈光力。切除0.1mm宽楔形组织可矫正1.00D散光[38]。Wylegala等[39]报道11例平均术前散光为13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除术后，平均散光度在术后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者视力提高，显示该术式对矫正高度散光有效。角膜环形切开术是用7mm直径、300μm深的角膜环钻钻开角膜，在角膜最陡的切口处用钻石刀加深至550μm,利用眼内压的作用使角膜变形，术中通过角膜镜来观察以判断散光的矫正量和切口加深的范围，此方法可以矫正10.00D的散光[40]。其他方法还有角膜表层镜片术、角膜的T形切开、角膜内缝线法、斜方形角膜切开、角膜边缘的热烧灼法、角膜环形切开法、骨胶原物质植入法等，但因此类手术存在着如屈光回退、Fucks 角膜营养不良、新生血管植入、绿脓杆菌性角膜炎、医源性圆锥角膜等并发症[41]故临床运用较少。 综上所述，目前的研究重点在于如何减少白内障术中散光和利用白内障手术切口的设计来矫正术前已存在的散光。而随着屈光手术的日趋完善，对于白内障术后残余散光的矫正亦更加有效。相信在不久的将来，白内障手术将不仅仅是一种复明手术，而是会给白内障患者带来更佳的视觉质量和生活质量。
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