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枝去芍药加麻黄附子细辛汤现代方证研究
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤现代方证研究 研究生:吕 永 赟
导 师:刘德荣 教授 摘 要 本研究首先对桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤现代文献资料进行全面收集整理,建立数据库.然后采用数据统计的方法,进行回顾性的分析.研究的内容以资料库中的用方症状为重点,并对性别,年龄,发病季节,各诊次中药味数及每种药物出现的次数等进行统计分析,最后得出桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证的基本构成,应用范围以及发病,用药的规律.同时就与该方证有关的问题进行了讨论.具体研究结果为:①发病规律:男女发病率无差异;各年龄段均可发病,以中老年为主;病种以慢性病,老年病为主;发病季节以秋末冬初,冬季,冬末春初主.②基本病机为阳虚,寒凝,水停,进一步可以出现气滞,血瘀.阳虚又以肾阳虚为主.③基本治法是温阳,散寒,利水.④方证构成:主要症状有浮肿,腹胀满,心下痞坚,肢冷,恶寒怕冷,食欲不振,小便少;次要症状有呼吸困难,下利,心悸怔忡,倦怠乏力,胸满闷,消瘦,面白,身痛,胁痛,面灰黑;舌象表现为舌质淡或紫暗,苔薄白,质地滑腻或润,舌体以胖大为主,常伴有齿印;脉象单脉以沉脉,细脉为主,复合脉以沉细脉为主.⑤用药规律:方中桂枝,麻黄,附子三味药不可或缺;药物的配伍以健脾利水药为主.⑥本方证的治疗病种涉及内,外,五官各科,以内科为主. 将研究的结果与张仲景的经典方证作比较,发现两者之间有一定的区别,但并非本质区别.并对经典方证舌象指征等给予了补充.同时还看到,该方证的应用范围已突破了仲景原文仅仅治疗气分病"心下坚"的局限,有了明显的扩大. 主题词: 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤 方证 文献计量学 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤现代方证研究
前言
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是张仲景经方之一.该方虽然不如桂枝汤,麻黄汤,大小柴胡汤等方剂那么常用,但也是一首重要的方剂,有着相当的临床价值.然而本方长期以来没有得到足够的重视,应用研究和讨论的文献资料相对较少,而且存在不少的争议.本人根据在临床中对本方的粗浅认识,认为本方的应用已超出仲景原文论述的范围,值得进一步研究和推广应用.虽然近现代有许多研究仲景经方的文献资料,然而对于仲景方证的研究,要更客观准确的揭示其证治规律,需要对临床验案进行回顾性的相关数据统计,这是一个有效的研究方法.如关庆增氏主编的《方证证治准绳》就是采用了这种方法.然而关氏之书的内容仅限于《伤寒论》所载的105方,同为经方的《金匮要略》方则尚未发现有人运用这种方法整理研究的相关报道. 本研究的目的是通过对所收集的临床病例资料,运用统计分析的方法探讨桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的应用范围和方证特点,为进一步规范辨证用方提供理论依据,以期对中医临床提供借鉴,并有助于对原文的一些疑点的理解. 一,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的研究概况
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》[1],由桂枝,生姜,甘草,大枣,麻黄,细辛,附子七味药组成.该方原用于治疗气分病"心下坚大如盘,边如旋杯"者,原文记载的临床表现还有:寸口脉迟而涩,趺阳脉微而迟,手足逆冷,腹满肠鸣相逐,身冷,骨疼,恶寒,痹不仁,失气,遗尿等.从桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的药物组成看出,该方确有振奋阳气,调和营卫,温阳化饮的功效,实为治疗因心肾阳虚,水饮内停所导致病证之良方,受到后世部分医家的重视.下面概括一下本方证及相关条文的历代医家研究情况.
在条文方面,历代医家对于本方证相关条文的论述,主要是对原文的阐释,注解.但是对于条文的归属尚有不同的理解.如:吴谦认为有错简,"气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作"之十六字是衍文,"桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之"十五字,当在上条气分之后[2];而《类聚方广义》则认为"气分以下十六字,为枳实汤证"[3]. 在有关方证和适应病症方面,不同医家对本方证具体症状的归纳还存在不少的差异,尤其是对于主症的理解分歧较大.如:①《古方药囊》归纳本方主证为心下胃脘处坚硬,大如手掌,其周围如旋杯,身微肿者;但轻者心下有沉重感,且不甚坚,手足麻木或疼痛,时有发热者,时有不发热者,变化不定,半身冷且麻木,无热者大抵脉迟[4].②矢数道明认为本方为桂枝去芍药汤及麻黄附子细辛汤合方,故以身冷,手足逆冷,骨痛,麻木不仁,恶寒,腹满肠鸣等为其目标[5].并总结本方可以应用于一般治疗方法无效果之神经痛,风湿病,腰痛,腰扭伤,半身不遂,浮肿,感冒(寒证),老人寒冷时咯痰,乳癌,子宫癌,斑替氏病,皮肤癌,肺结核晚期症状,梅毒,舌肿痛,脱疽,慢性上额窦化脓症等痼疾[6].③刘渡舟治腹水之经验,凡是大便溏薄下利,脉弦或脉沉,腹满以"心下"为界的,则用本方治疗,每用必验[7].④朱良春认为,从临床实际来看,一些风湿性,肺原性心脏病的患者,在病情发作期,恒可见心下坚大如杯,因此我益信此条"气分"证乃心气内结使然[8].此 "气分"证,并非一般寒邪凝聚,气滞不通之侯,实基因于心阳式微,心气内结[9].⑤张琪认为,凡慢性肾小球肾炎,肾病综合征而见高度浮肿,头面及上半身肿甚,小便不利,手足厥冷,面(白光)畏寒,乏力便溏,舌淡嫩胖大而苔白滑,脉象沉弱,属肺气不宣,脾肾阳虚者,用之均可奏效[10].⑥《金匮要略汤证论治》归纳本方的主症有头痛身痛,恶寒无汗,手足逆冷,骨节疼痛,心下痞坚,腹满肠鸣,相逐有声,舌质淡,苔细白而滑,脉沉迟而细涩无力;副症或失气,或遗尿[11].⑦沈继泽氏认为本方的主症有喘,肿,腹满,心悸,心下坚等,而手足逆冷,身冷,骨疼,恶寒,痹不仁等不能作为本证的主要症状[12]. 对于症状的理解,不同的医家也有不同的认识.如对"实则失气,虚则遗尿,名曰气分"的理解,左季云把"失气","遗尿"看作邪从外泄[19];曹颖甫也有类似的看法[13];《中医药学高级丛书·金匮要略》则认为:气分的症状可因虚,实而得,"实"指气滞寒(水)之邪气,"虚"指阳气虚,"失气",和"遗尿"分别是虚实两种情况的体现[14].而关于"心下坚"的理解,朱良春认为"如盘","如杯"差异极大[15];沈继泽氏认为"心下"谓胃脘,"坚"此谓有形,与"痞"相对而言,本方证概括西医学中的肺心病右心衰,此"心下坚"即为"郁血性肝肿大"[16];小泉久仁弥报告用本方治疗1例支气管哮喘患者,其腹证不仅无心下痞硬而且"心下极虚软"[17]. 综上所述,历代医家关于本方证及相关条文的理解,众说纷纭.在关于条文的归属,对原文的阐释注解,方论,方证及适应病症的归纳,部分症状的解释等方面都存在不同的理解.尤其是对于方证主症的理解上分歧较大,这极不利于本方在临床的应用.之所以出现不同的理解,究其原因,是由于在对本方症状归纳时,多数医家仅从原文归纳,或以方测证,或仅用自己的医案印证.显然,这种方法受研究者主观影响较大,尽管有临床实践的积累,却多囿于个人经验,也难以从整体范围认识本方证的证治规律.同时还应看到,现代医家在该方的运用方面也积累了丰富的经验,治疗疾病的病种范围有所扩大,对方证的构成也有了新的认识.因此,有必要对本方证进行进一步的整理和研究. 本课题下面即紧扣桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证这一主题,认真整理研究这部分文献资料,总结该方的方证特点和应用范围,并力图对原文的一些疑点给予澄清. 二,文献整理
资料来源: 本研究以方剂文献研究为主,通过查阅几十部相关医书和数十种医学杂志发现,虽然有关于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证的研究论文和专篇,但临床报道较少,仅仅收集到了1949年以来出版的12种医学杂志,4部医案专辑和5部专著中的34例临床病例,其中一篇为大样本临床报道,但是根据本文研究的需要仅采用其例案1则.其中国内医案28例,日本医案6例,均为现代医案. 2,资料收集标准: 本研究以明确运用"桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤"的资料为依据,收集第一次使用本方时的患者的症状,舌脉表现和具体用药等作为研究的原始资料.同时,考虑到研究资料中处方应用的药味数量增减对研究结论可信性的影响,故制定资料收集标准:处方中桂枝,附子,麻黄为必备药物,其余药物细辛,生姜,甘草,大枣必须包含1种.另外,考虑到与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的相似度,规定其用方之中的加味药不超过原方的药味数,即7味药.在给药途径方面,以汤剂口服为标准,或煮散,不收集口服散剂,也不包含外用,灌肠等其他用法. 料整理原则和方法: 创建资料库,作为数据统计的资料基础. 症状和舌脉是研究桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证的主要依据,因此也是本研究的重点,是资料整理的核心部分.考虑到中医医案中同一症状的描述不尽一致,而且有的症状从中医辨证的角度来看意义基本相同,本文在对资料的先行统计的基础上给予适当的归类,规范和简化. 研究的内容除症状,舌象,脉象以外,还包括发病规律(如性别,年龄,季节,病因等),病机和治法,病名(中西医诊断),用药规律,病程病史及疗程等. 3.1症状归类 本着全面而不繁琐,精练而不笼统的原则,同类合并,相近归一.根据对资料的先行统计,按照中医辨证意义相同或相近的原则,进行归类和术语的规范. 在部位方面,将心胸部位的痞满胀闷痛等症状都归为胸满闷;将腹胀,腹胀(软),腹胀满,腹膨隆胀满,腹臌胀坚硬起亮光都归为腹胀满;将胁痛,胁下痛,肝大压痛,右胁下有症块质硬拒按归为胁痛. 在症状的性质方面,同类性质的症状,如发热类症状包括恶寒发热,时寒时热,乍寒乍热,寒战发热等表现者以及高热,潮热,壮热,身热等体温计测得的数值升高表现者;对于畏寒,寒战,战栗,怕冷,恶寒,肢冷等仅有寒性表现者归入恶寒怕冷. 呕恶方面,可分为恶心呕吐和无呕恶二类.恶心,呕吐,呕恶,欲呕,干呕,呕逆,喜呕,食入即吐等归入恶心呕吐;无恶心呕吐者归为无呕恶. 口味方面,可分为口干苦,口不渴和其他三方面.将口干,口苦,口褐,烦渴口干舌干等相关症状归入口干苦.将口不渴,渴不多饮,口渴不思饮,水入则吐等归为口不渴;其他包括口甜,口咸,口腥气等. 食纳方面,可分为食欲不振,食欲亢进和其他三个方面.将厌油腻,饮食不香,不思饮食,不思食,纳谷不香,纳谷欠佳,纳差,纳呆,食少不欲食,饮食减少,不能进食等归入食欲不振;将能食,能食易饥,多食,多食易饥等归入食欲亢进;将饥而不欲食,食而不消等归入其他. 汗出方面,可分为无汗,汗出二类.将无汗,少汗,微汗等归为无汗;将自汗,盗汗,汗出淋漓及不同部位的汗出症状均归入汗出. 精神症状方面,可分为烦躁,倦怠乏力和正常三类.将心烦,急躁易怒,躁扰不宁,烦热,烦懊,烦满,精神烦乱等精神亢奋表现者归入烦躁;将精神倦怠,神疲,周身乏力,倦怠懒言,乏力,疲乏,全身倦怠感,四肢无力,肢体困倦等精神不振的表现都归入倦怠乏力. 神志方面,将精神恍惚,神情淡漠等意识状态低下者归为神情淡漠. 对大便的表现归为四类,即便秘,下利,血便及其他.将大便不通,不畅,干结,数日末行,不大便等均归入便秘;稀,溏,泻(泄),痢(利)等归入下利;凡大便带血者归为血便;余者如描述为大便异常,时干时塘等归为其他一类. 小便症状方面,按照颜色和尿量分类.颜色方面分为黄,赤,和清(白)三类.如将溲黄,小便黄,黄浊,发黄,深黄等归于小便黄;将黄赤,尿赤,短赤,赤涩,短赤,混赤,小便灼热等归入小便黄赤.在尿量方面,分为小便量少,小便多和正常三类.将量少,短少,不利,减少等归入小便量少;将小便多,夜尿频多,小便色白且长等归为小便多. 将心悸,心悸怔忡,怔忡归为心悸怔忡. 将心下坚大如盘,心下坚满,心下痞塞,心下痞,心下痞满(心下坚,大如盘,边如旋盘),心下痞微痛,胃脘痞硬(按之坚,如杯状),胃脘饱胀,脘痞,脘憋归为心下痞坚. 将短气,气短,气急,气喘,哮喘,咳喘,呼吸困难,都归为呼吸困难. 将头部症状分为头痛,头眩和其他三类.头部的各个部位及不同性质的疼痛都归为头痛;将头目昏眩,头昏,眩晕,头晕,晕眩,头眩等归为头眩;将头重,头重如裹,头麻木等归为其他. 将面色按颜色分为面白,面黄,面灰黑,面红和其他.面白包括面色无华,面色苍白,面色(白光)白无华,面色(白光)白虚弱等;面黄包括萎黄,桔黄,淡黄等;面灰黑包括青,灰,暗黑,黧黑等;面红包括潮红,通红,面赤,紫红等. 口唇可分为正常,红,暗,白及其他五类.以口唇淡红为正常;将唇红,鲜红等归为唇红;将口唇苍白,色淡,无华等归为唇白;将口唇紫绀,唇暗,唇色稍暗都归为口唇暗;其他颜色归属其他类. 四肢情况按照温度分为热,冷和正常三类.将肢冷,四肢清冷,四肢逆冷,手足逆冷,四肢冰冷,四肢欠温,四肢不温,四末不温,四肢冷麻,下肢冷等都归为肢冷;将四肢热,烫手等归为肢热;正常者如正常,不热,不凉,四肢温等. 痰液症状可根据数量,性质,颜色分类.数量分为痰多,少痰或无痰;质地可分为稀,稠;颜色分为白痰,黄痰,血痰和其他. 形体方面可分为肥胖,消瘦和适中三类. 3.2 舌象归类 舌象从舌质,舌苔,舌体三方面论述. 3.2.1舌质 舌质以颜色分类,分为红(绛),紫(暗),淡,正常舌(淡红)四类.舌黯紫,紫淡,淡紫,淡黯,稍暗可归为舌紫一类;舌红,舌绛,暗红,紫红,鲜红等归为红舌. 3.2.2舌苔 舌苔分类根据先定性后定量的原则,从颜色和质地两个角度分析. 苔色按照颜色分为黄色,白色和其他三类,凡是淡黄,灰黄,焦黄等与黄色有关的皆列入黄苔;薄白,苔白,白厚,白腻等与白色有关的皆列入白苔;其他如黑苔,灰苔等列为一类. 苔质又可以从厚薄和燥腻两个方面分析. 苔质的厚薄可分为薄,厚,少或无苔三类,其中以薄者为正常. 苔质的干燥方面,可区分燥,腻,正常(润)三类.对苔干,欠津,欠润者归入燥苔;厚,腻,滑归为滑腻苔;苔润属于正常,无描述者另列. 3.2.3舌体 主要分为胖大舌,瘦舌两类.胖大,胖嫩,胖等归为胖大舌;瘦舌,瘦小舌,小舌,干瘪等归属瘦舌. 3.3 脉象归类 脉象从浅深,频率,流利度,紧张度,充盈度等角度加以归类分析.浅深包括浮,沉;频率包括迟,数;流利度包括滑,涩;紧张度包括弦,缓;充盈度包括洪,大,细等. 先对原始资料的脉象组合情况进行统计排序,再将复合脉分解成单一脉象重新统计排序,最后综合结果取其频次较高的脉象作为本研究的脉象指征. 3.4药物统计 药物统计资料的选择标准,选择有明确药物药量记载的医案,以首次使用本方加减的方剂的药物药量为准. 统计方剂中每种药物出现的次数及味数,得出全部医案中所有的药物总数,总药次以及平均每例病例的用药味数.平均每例药味数由总药次除以统计的病历数得出. 根据药物统计结果和药物的功能分类,每个病例的具体用药等情况,找出本方证的用药规律及方证与药物间的内在联系,研究药物配伍的科学性,灵活性及其规律性. 3.5发病规律 包括性别,年龄,季节,病因等. 年龄以就诊时的年龄为准,记载不确切者如记为中年,老年,幼年,青年等不予统计. 季节按照春(2～4),夏(5～7),秋(8～10),冬(11～1)来划分. 病因病机的分析在作者的提法基础上给予拆分,如将"阳虚气滞,血瘀水停",分为"阳虚","气滞","血瘀","水停".将阳虚,阳亏,阳衰,心阳不振,心肾阳衰,脾肾阳虚等都归为阳虚,再将"脾肾阳虚","心肾阳衰"等拆为脾阳,肾阳,心阳等.将水气内停,水气泛滥,水气不化,上下皆水,寒饮上泛,阳虚水泛,水湿泛滥,水邪停聚不化,水停等归为水气.将阴凝搏结表里俱寒,寒饮上泛,阴盛,阴寒内盛,寒邪内搏气机,阴寒凝结等归为寒凝.将气滞,气滞不运,大气不运,气(血)郁滞,内外气机郁遏等归为气滞.将血瘀,血行不畅,(气)血郁滞归为血瘀. 治法的分析也在作者描述的基础上进行分解后再统计.将温阳,通阳,温(肾)助阳,温助(肾)阳,扶阳,救阳,壮阳,温通阳气等归为温阳.温阳中再区分肾阳,脾阳等.将利水,化饮,逐饮,行水,逐水,宣发水饮,宣散水气等归为利水.将散寒,驱寒等归为散寒.将通利气机,化气,转行大气等归为化气. 3.6病史病程及疗程 病史病程的描述中如10余年,20年以上,3月余等分别记为10年,20年,3月.记载为数年者另列,不予统计. 疗程以使用本方加减的剂数计算,开始使用其他方剂者,改服其他方剂后续治疗者都不记入本疗程. 4,方证筛选方法 首先将文献资料中有关桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证的各种文字表述在不更改原意的前提下进行归类,并作文字表述上的规范. 4.1频数统计: 主要统计每一症状出现的平均次数(平均症次)和每案例出现的平均症状个数两个频数.其中每一症状出现的平均次数由症状总次数除以症状总个数得出;每案例出现的平均症状个数由症状总次数除以案例总数得出. 4.2筛选结果: 4.2.1症状 将出现次数超过平均症次以上的症状按频次作降序排列,作为最终提取方证指征的范围(舌象,脉象另列).主要指征:以每案例出现的平均症状个数作为主要指征的症状个数(设为n个);取方证指征范围的前n位症状,并对该症状进一步分析讨论后,确定主要指征,其余指征作为参考指征. 4.2.2舌脉 统计初诊时各种舌象,脉象出现的次数,取其较多的舌象,脉象作为舌脉表现的指征. 4.2.3病机和治法 将病机和治法拆分统计后取前3位作为本方证的病机和治法. 三,统计分析及研究结果 按照上述原则进行统计分析,现总结桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证的证治规律如下. 1,发病规律 1.1,性别 全部34例医案均有性别记载,其中男性17例,女性17例,男女性别之比为1:1,男女发病率无差异. 1.2,年龄 全部34例医案中有确切年龄记载者29例,另有1例中年,最大74岁,最小12岁.各年龄组发病情况如下表: 年龄 15岁以下 16～30岁 31～45岁 46～60岁 61岁以上 合计 例数 1 5 10 6 7 29 百分比 3.4% 17.2% 34.5% 17.3% 24.1% 100% 31～45岁,61岁以上年龄组发病率较高,综合来看,中老年发病为主,结合病种分析,以慢性病,老年病为主,年轻病例以肾炎为多共3例.分别体现了各年龄段的不同的常见病. 1.3,季节 全部34例医案中有记载者16例.各季节发病情况如下表: 季节 春(2～4) 夏(5～7) 秋(8～10) 冬(11～1) 合计 例数 4 1 5 6 16 百分比 25% 5.8% 31.2% 37.5% 100% 上表所示表明,本方证一年四季均有发病,以冬,秋,春居多,三季之中又以秋末冬初,冬季,冬末春初为发病主要时间,这主要与天气变化多端和天气寒冷而易感风寒有关.结合病种来看,与季节有关而易因受寒发病者,大多数为呼吸系统疾病.可见,除外病种的影响,本方证的出现与季节无关. 本文来自: 华夏中医论坛(http://bbs./) 详细文章参考：http://bbs./thread-2549-1-1.html
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