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外科液体治疗及营养支持
第一章 外科液体治疗
液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
1、体液的理化性状
体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。血浆约占体重的5%，组织间液约15%。组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。 正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%） 2、机体体液平衡的需求量和排出量
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。
成人每日水分排出量和进入量（ml）
排出量(ml) 不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发 500ml 显性 失水：粪便含水 50～100ml 尿 量 650～1600ml
合计 1500～2500ml
摄入量（ml）
食物含水 700～1000ml 饮 水 500～1200ml 内生的水 300ml
合计 1500～2500ml
注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。 不同年龄每日水的需求量 年 龄 每天需水量（ml/kg） 1周--1岁 120~160 1---3岁 100~140 4---6岁 90~110 7---9岁 70~110 10--14岁 59~80 成 人 30~40 不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。成人基础状态不显性失水量约500～800ml。发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。使用呼吸机，气管切开，过度换气不显性失水增加。儿童及婴儿，特别是新生儿和早产儿更应重视不显性失水量。新生儿成熟度愈低体表面积愈大，呼吸频率快，体温及环境温度高，环境的水蒸气压越小及活动量大，不显性失水就多。
不同年龄的儿童的不显性失水量 不同年龄或体重 不显性失水量（ml/kg.d） 早产 儿 250～1000g 82 未足月儿 1001～1250g 56 新生 儿 1255～1500g 46 婴 儿 0---1 19～24 幼 儿 1-3 14～17 儿 童 3-7 12～14 3、失水的表现及损失量
低渗性失水的分度及表现
轻度缺钠 135～131 mmol/L 疲乏无力，头晕，头痛，手足麻木，无口渴，尿两增多，
尿钠减少比重低 每公斤体重缺钠0.5克
中度缺钠 130～121 mmol/L 上述症状并出现恶心，呕吐，脉细速，血压不稳定或下降， 脉压变小，浅静脉萎缩，视力模糊，站立性晕倒,皮肤弹性差，尿量小，尿中
几乎无Na，每公斤体内缺Nacl 0.5～0.75克
重度缺钠 120mmol/L以下 神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射减弱或消失，木僵， 甚至昏迷，常伴休克 每公斤体内缺钠0.75～1.25克
高渗性失水的分度及表现
轻度缺水 仅有口渴症状 失水量为体重的2～4% 中度缺水 极度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮肤滑性差，眼眶凹陷，烦躁等 失水量为体重的4～6%
重度缺水 上述症状加重，燥狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状
及严重脱水体征 失水量＞6%
4、正常水电解质的需要量
正常成人每日生理需水量：30-40ml/kg,约2000～2500ml。
正常成人每日电解质需量：钠1.0～1.4mmol/kg、钾0.7～0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。
即：Nacl 4～5g， kcl 3～4g。 注：Nacl每克含Na 17mmol/L,每克氯化钾相当于13.4mmol/L钾。
5、完全禁食水病人补液：以成人为例（65kg）
1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全补入。
2）累计损失量：脱水程度，轻度为体重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可补入1/2—2/3量。
3）继续损失量：呕吐、腹泻、胃管；引流管、造瘘口、创面渗出；利尿、出血；发热、用退热药出汗。全补入。
第二章：外科输血治疗
1）、一个单位红细胞增加成人1克血色素。
2）、术中输血时机：术中出血开始输血时机Hb为70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb为100g/L（Hct0.30）以上。当血小板数量<50×109/L 手术出血倾向明显增加，血小板低于 20×109/L 有自发性出血可能，应及时输注血小板。
新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP 主要治疗适应证：①缺乏凝血因子患者的补充治疗；②华法令等抗凝患者逆转的替代治疗。每单位 FFP 使成人约增加2%-3%的凝血因子。病人使用 10-15ml/kg 的 FFP，就可以维持 30%凝血因子，达到正常凝血状况。
3）、大量输血：定义为通常 24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入 50%全身血容量的血或每分钟需要输血>150ml。大量输血的目的：首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供。目标:一般维持Hb80g/L以上。同时要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板（PLT）或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。
多发性创伤、胃肠大出血、复杂心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等，常在围术期需要大量输血处理。大量输血，导致凝血功能异常发生率为18%-50%，其原因：① 稀释性凝血异常；② MBT 引起广泛性血管内凝血（DIC）；③ 低温影响血小板功能和延长凝血酶激活；④ 严重酸中毒，pH<7.10明显影响凝血功能；⑤Hct明显下降也是影响凝血功能，影响血小板聚集。
第三章 外科营养支持治疗
正常成人每日能量需要量：热卡 一般25-30kcal/(kg.d) 1500～1800kcal(1卡=4.187焦耳)。糖氧化每克供热能(4k cal)，蛋白质每克(4kcal)，脂肪每克(9kcal)。
通常糖占供能量的50～60%，脂肪占20～30%，蛋白质占15～20%。一般按 6: 2.5：1.5补充。特殊情况下可根据病情增减。围术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
1、创伤、感染后的能量需求：创伤、感染后导致神经内分泌反应引起高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。一般择期手术增加10%，一般创伤、感染时增加20-40%，大面积烧伤可能增加50-100%。
2、全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养的适应症。
3、TPN的营养成份
（一）碳水化合物：机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10 g糖加1 unit胰岛素。 （二）脂肪 脂肪乳剂一般用量为每天1～2 g/kg。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳剂均需输注6小时。 （三）氨基酸 外科病人由于蛋白质摄入不足，或消耗及丢失量大，常出现蛋白质－能量营养不良(PEM)，如果不及时补充可直接影响手术的成败。供静脉用的氨基酸（AA）全部为必须氨基酸（L-AA）。 （四）维生素 维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性4种(A、D、E、K)和水溶性9种(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型，共13种。维生素C 是形成结缔组织、血管壁及新生组织基础物质的粘合剂，是创口愈合的必备材料，因此手术病人每天至少补充1～2g； B族维生素还参与糖和蛋白质的代谢，维生素K促进凝血作用，对肝胆疾病外科手术前后应注意补充。常用的复方脂溶性维生素制剂是维他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性维生素制剂是水乐维他 (Soluvit N)。用于TPN 的维生素制剂均为复方制剂。
正常成人每日维生素推荐摄入量
A（视黄醇） 750ug
D（维生素 D3） 10ug
E（α-生育酚） 14mg K1 0.12 mg B1（硫胺素） 1.3 mg B2（核黄素） 1.4 mg B6（吡哆醇） 1.5 mg B12 2.4ug C 100mg
尼克酸 13 mg
叶酸 400ug
泛酸 5.0mg
生物素 30ug
胆碱 500mg
（五）微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。 每日微量元素推荐摄入量
锌 mg (umol) 11.5 45, 铜 mg (umol) 2.0 8.0 铁 mg (umol) 15, 50, 锰 mg (umol) 3.5 (2.0~5.0) 硒 ug (umol) 50 400 铬 ug (umol) 50 500 钼 ug (umol) 60 350 碘 ug (umol) 150 1000 氟 mg (umol) 1.5 3.0
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