蔡小荪活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕经验

【摘要】  蔡 小荪主任医师临床善用桂枝茯苓方治疗妇科瘕。在治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症中，分经间期和月经期两步治疗：经间期，蔡老采用桂枝茯苓方，辛散温通，破瘀 行血消。而在月经期，子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜“求因为主，止血为辅”，尤其是子宫内膜异 位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之变法。      【关键词】  蔡小荪 桂枝茯苓丸 妇科瘕 名医经验     蔡小荪主任医师系首届上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医逾六十年，积累了丰富的诊疗经验，笔者有幸能拜师门下，亲聆教诲，倍受启迪。今择其精华，以飨同道。     对桂枝茯苓丸的新认识     桂枝茯苓丸出于《金匮要略·妇人篇·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人宿有病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月也。所以血不止者，其不去故也，当下其，桂枝茯苓丸主之。”     本方原治妇人宿有块，致妊娠漏下不止或胎动不安之证。胞宫素有血瘀块，复因妊娠，阻遏经脉，以致血溢脉外，故有妊娠初期，阴道不时少量流血，淋漓不断之胎漏;血液外流，加之瘀血不去，新血不生，则阴血亏损，血不养胎，又可致妊娠腹痛与阴道出血并见之胎动不安。     桂 枝茯苓丸组成：桂枝、桃仁、茯苓、芍药、丹皮。方中桂枝辛甘而性温，本方用之通血脉而消瘀血，助气化而行津液，一药而两擅其功，故为君药；桃仁性味甘平， 消瘕而不伤正；茯苓甘淡性平，善“益脾除湿……下通膀胱以利水”，并能利腰脐间血，与桃仁合用，活血祛瘀，利水渗湿，分别从瘀血与痰湿两方面以助君药，是 为臣药。芍药味酸苦而性寒，除血痹，利小便，安胎止痛；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿，并能生血，凉血，二药与君臣药物配伍，其活血之功使消之力益 彰，养血凉血之功，尚兼顾新血不生及瘀久化热之病理，为佐药。诸药相合，共奏活血化瘀，缓消块之效。本方配伍特点有三：一是活血药与祛湿药同用，对瘀血与 痰湿兼顾，但以活血为主;二是活血之中寓有养血益气之功，消补并行，寓补于消;三是用量极轻，以蜜为丸，渐消缓散。临床运用以妇人小腹宿有块，腹痛拒按， 或下血色晦暗而挟瘀块，舌质紫暗，脉沉涩为证治要点。后世应用本方，已不限于妊娠，凡经、胎、产之疾，属块引起者，皆可用之。     蔡 老在“读《金匮要略·妇人篇》有感”［1］一文中谈到：桂枝茯苓丸本方毕竟是活血化瘀之剂，并无安胎作用。又名“催生汤”（见《济阴纲目》）、“夺命丸” （见《妇人良方》），可“治小产子死腹中，或胎腐烂腹中，危甚者立可取出”，故本方需要慎用。前人程云来认为本方是治之小剂，炼蜜为丸，剂量小，药力薄， 下而不伤胎；徐忠可认为“其结原微，故以渐磨之”，意即痼不大，用桂枝茯苓丸逐渐消磨它。     蔡老从临床观察，发现用本方治疗痼等 症，即使剂量较大，在短期内也难获得显著效果。何况妊娠下血，情况较急，不能任之过久，常规治疗，均以迅速止血安胎为主。妊娠而兼有痼等症，一旦下红，不 易安固，可引起流产或早产。上述桂枝获苓丸小剂，能否在短期内达到既下，又止血安胎目的，是值得商榷的。再者，怀孕是有时间性的，本身已妊娠多月，在离分 娩较近的有限期内，要求下安胎，也值得商榷，并且有大有小，须仔细观察胎儿的发育与痼的发展，如果痼发展较快，同时下血不止，则当考虑中止妊娠。综观《金 匮》本条所述情况，似妊娠痼下血与非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。实际上，妊娠并有痼而下血的病例用本方治疗的绝少。     活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕     块 的形成，与气、血、痰、湿密切相关，如各种原因致气机不利，则成气滞；血行不畅，则成血瘀；津行受阻，则成痰凝湿阻。妇科瘕，其病机为血行不畅，血积不 通，以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外，致冲任失调，长年累月愈积愈多，遂凝聚成瘕，属于血瘀和痰湿阻滞。瘀湿之邪留结胞宫，属于有形之邪，故小腹疼痛拒按;瘀 块留滞，冲任受阻，故致月经不行而经闭;产后恶露不尽，亦为瘀阻而血不归经之候，正如《胎产心法》卷四云：“恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不 止。”其他如血色暗而挟瘀块，舌质紫暗，脉沉涩，俱为瘀阻胞宫之征。     现代药理研究证实：桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集，降低全血 粘度，缓解子宫痉挛、镇痛等作用；能改善微循环，增强机体免疫力，抑制慢性增生性炎症；具有扩张外周血管、 降低血压、抗炎、利水等功效。现代临床广泛用 于治疗妇科血瘀证、子宫肌瘤、慢性盆腔炎及其他包块、子宫内膜不规则剥脱之功血、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经等。近年来曾将桂枝茯苓丸改为冲剂，使用 于子宫肌瘤、子宫内膜异位症及宫外孕患者，有效率达75%，特别是对子宫肌瘤有很好的止血作用，部分病例肿块有所缩小。蔡老在临床中常用之于治疗子宫肌瘤 和子宫内膜异位症。     子宫肌瘤是妇科临床常见病，类似古书所说之石瘕。因其为病多由渐而甚，年久病深，故张锡纯曾有“治瘕者，十中难愈二三”之说。     蔡师认为，子宫肌瘤的成因，不外六淫之邪乘经产之虚侵袭胞宫、胞络，引起脏腑功能失调、气血不和、冲任损伤，以致气滞血瘀，血结胞宫，积久而成。蔡老擅长以桂枝茯苓丸化裁，活血化瘀、消坚散结治疗子宫肌瘤，效果颇佳。     子宫内膜异位症是一种较常见的妇科疾病，是指有生长功能的子宫内膜出现于子宫腔内壁以外的部位。好发于卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔粘膜等处，故又称为盆腔子宫内膜异位症，属于中医“痛经”、“瘕积聚”、“不孕”的范畴。     蔡 老认为形成本病最主要的原因是“瘀血”，因肝郁气滞，或寒湿凝滞，或素体脾肾气虚，运血无力，或热郁，引起瘀血停滞，阻于冲任胞脉，不通则痛，瘀血积留日 久，积聚成块，形成本病。据《素问·至真要大论》“坚者削之，客者除之”的治疗原则，治当消散块。然血瘀湿阻成，病程较长，多属虚实夹杂，不可猛攻，否则 易耗伤正气及损伤胎元，故拟活血化瘀，缓消块之法。     子宫肌瘤和子宫内膜异位症在治疗中，蔡老临床上分经间期和月经期两步治疗。     经 间期：于经净后治以桂枝茯苓方（云茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）。体质虚弱者则再加党参以扶正祛邪。内异症加皂角刺30g，炙甲片 9g，石见穿10g，三棱10g，莪术10g，水蛭10g等。子宫肌瘤加鬼箭羽20g，水蛭5g，地鳖虫5g，夏枯草12g，海藻10g，专以活血化瘀 消。三棱、莪术逐瘀通经消积；鬼箭羽既有破瘀散结之功，又有疗崩止血之效；夏枯草、海藻软坚散结；皂角刺、炙甲片同用通络排毒消肿；石见穿清热解毒，活血 消肿；方中加入水蛭、地鳖虫以增消坚搜剔之力，《神农本草经》言其能“逐恶血、瘀血、月闭，破血积聚，利水道。”子宫肌瘤之部分患者往往经量偏多或妄行， 该方应在经净后服，3个月为1疗程。此外临诊时应结合患者素体强弱、病邪轻重，随症加减。早期患者一般体质较盛，宜攻为主。后期因长期出血，导致气血两 亏，则可加扶正化瘀的药物，如党参、黄芪、黄精等，不宜急于求成。更年期前后患有子宫肌瘤者，应断其经水，促使肌瘤自消。蔡师每选用苦参、寒水石、夏枯草 平肝清热，消瘤防癌。     月经期：子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜“求因为 主，止血为辅”，尤其是子宫内膜异位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之法。处方为炒当归9g， 丹参6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黄30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川军9g，益母草9g，仙鹤草20g，震灵丹12g。子宫肌瘤月经期药用补气养 血、化瘀调经：炒潞党10g，炒白术12g，炒当归12g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，补益肝肾用杜仲12g，川断12g，覆盆子12g；出血 甚者加三七末2g，气滞加香附6g，腹痛加延胡索10g，血竭6g，寒凝加艾叶9g；气虚加党参15g，生黄芪10g。值得一提的是，蔡师重用生蒲黄可达 30至60g，取其活血化瘀、通利血脉之功，化瘀而止血，通利而固摄。     临床举隅     病案一：徐××，女，40岁，汉， 已婚，病历号：2693832。     初 诊：2005年9月2日。发现子宫肌瘤病史7年，肌瘤逐渐增大。B超示：“子宫肌瘤：35×38×30mm，双侧卵巢无异常。”平素经行量多，有血块，经 行下腹胀痛。生育史：1021，月经初潮14岁，周期尚准，经期5～7天，末次月经：8月23日。腰酸，疲惫。舌边尖红，苔薄腻，脉细。病因病机： 久劳肝郁引起脏腑功能失调，气血不和，冲任损伤，气滞血瘀，血结胞宫，积久而成肌瘤;胞脉瘀滞，血不归经，冲任失固则经行量多;失血过多，气虚血少，肝肾 两亏则腰酸、疲惫、脉细、苔薄腻、边尖红。中医诊断：痼。西医诊断：子宫肌瘤。治拟：化瘀消坚，益气养血。方以桂枝茯苓丸加减：桂枝3g，云茯苓12g， 赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，鬼见羽20g，水蛭6g，炒潞党12g，炒白术10g，14剂。     复诊一： 末次月经：9月24日，周期尚准，经量减少，余症如前。前方14剂。复诊二：经期将近，略感腹痛，脉细，苔薄腻，边尖红。辨证：血结胞宫，气血两虚，冲任 失固，气机不畅。治拟益气养血，调理冲任。方药：炒潞党10g，炒白术10g，炒当归10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，杜仲12g，川断 12g，覆盆子10g，制香附10g，延胡12g，生蒲黄30g，血竭3g，14剂。复诊三：末次月经：11月26日，经量减少，脉细、苔薄腻，边尖红。 气血耗伤，兼有宿瘀。治拟益气养血，化瘀调摄。方药：云茯苓12g，桂技3g，赤白芍各10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，山甲片10g， 海藻12g，鬼箭羽20g，水蛭6g，潞党参12g，炒白术10g，川石斛10g，14剂。经治疗后，月经血量正常，肌瘤无明显增大。     按： 蔡老在临床上治疗子宫肌瘤一般是随月经周期变化调治患者，在经间期（月经干净后），蔡师一般采用桂枝茯苓方，专以活血化瘀消坚;海藻以咸以软坚、消破积； 皂角刺辛温锐利，直达病所，消肿散结；山甲片散血通络，消肿排脓，助诸药以破积消；鬼箭羽破瘀行血，消结；水蛭活血化瘀，消坚化。随症加减：本病人病久气 耗津亏，故加潞党参、炒白术、川石斛。在月经前期和月经期采用化瘀调经，药物用补气养血：炒潞党、 炒白术 、炒当归、 大生地、 川芎、 白芍；补益肝 肾用杜仲，川断，覆盆子；行气止痛用制香附、延胡；经行腹痛用血竭。蔡老认为子宫肌瘤是临床常见的难疗之疾，而临床应用桂枝茯苓方治疗，也需随月经周期不 同而辨证施治，并随证加减，效果令人满意。     医案二：张××，女，42岁，病历号：&nbsp5527579。     初 诊：2005年4月27日。患者发现子宫内膜异位症病史2年，妇科检查示：子宫内膜内异症。B超示：“宫颈纳氏囊肿多发性，双侧卵巢内膜囊肿，子宫肌腺 症”。月经初潮16岁，周期28天，经期5天，生育史：1&nbsp031，末次月经：&nbsp4月8日。平素经行腹痛，肛门坠 胀，大便干闭，脉弦细，苔薄边尖红。证属瘀血阻络，结而成块。治拟化瘀散结，清热通络。方以桂枝茯苓丸出入：云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮 10g，单桃仁10g，败酱草20g，炒怀牛膝10g，制香附10g，延胡12g，青陈皮各5g，乌药10g，14剂。     复诊 一：2005年5月16日。末次月经：5月14日，药后经行腹痛减轻，肛门坠胀，大便干闭，脉弦细，苔薄边尖红。治拟化瘀散结，搜剔通络。云茯苓12g， 桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，炒杜仲10g，川断12g，狗脊12g，夏枯草20g，石见穿20g，水蛭6g，14剂。     按： 该患者在蔡老处求治2年余，腹痛减轻，双侧卵巢内膜囊肿未增大。对本病的治疗，蔡师主要依据历代医家治疗“血瘕”、“结”的经验，以理气通滞、活血化瘀为 大法，并注意到整体辨证，结合病因治疗，以调理脏腑、气血、阴阳的生理功能。经行腹痛药用炒当归、丹参、川牛膝、制香附、川芎、赤芍、制没药、延胡索、生 蒲黄、五灵脂、血竭。经行量多用当归、生地、丹参、白芍、香附、生蒲黄、花蕊石、熟军炭、三七末。经净用桂枝茯苓丸方。子宫内膜异位症之治则：在经行期间 须控制症状，经净以后拟消除病灶。     【参考文献】    &nbsp1 黄素英，等编著，中国百年百名中医临床家丛书·蔡小荪·诊余漫话［M］.北京：中国中医药出版社，2002：212.

《中国基层医生》报    名医成长手中宝  电话：[phone] 84044191 上篇文章：蔡小荪治疗男子不育症经验 下篇文章：沪上名医蔡小荪蒲黄使用经验

相关文章

· 名中医蔡小荪诊治不孕之思路  · 沪上名医蔡小荪蒲黄使用经验  · 蔡小荪治疗男子不育症经验  · 裘笑梅  · 钱伯煊  · 蒲辅周  · 孟澍江  · 蔡小荪  · 梁菊生  · 急性痛症诊治(提纲)  · 中医辨证方法的探讨  · 中医治疗盆腔炎