流动人口婚育证明申请表
编号：
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申请人姓名
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性 别
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出生年月
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照片
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身份证号码
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配偶是否同来（去）
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详细户籍地址
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婚姻状况
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结婚时间
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流出（入）时间
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联系电话
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流入地址
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已婚者加填以下内容
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配偶姓名
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出生年月
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结婚时间
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身份证号
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子女姓名
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性 别
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政策内外
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生育证明号码
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出生时间
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征收社会抚养费情况
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缴交原因
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应交金额(元)
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已交金额（元）
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落实节育 措施情况
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避 孕 措 施
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落实时 间
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施术单位
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节（绝）育证号
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本人以上所填写的内容完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任
申请人签名： 填写时间： 年 月 日
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以下内容由村委会填写
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以下内容由发证机构填写
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村委会审核意见：
经办人签名：
审核时间： 年 月 日
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发证机构审批意见：
情况属实，同意申请。
经办人签名：
年 月 日
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婚育证号：
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婚育证有效期至 年 月 日
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注：1、申请人申请办理《流动人口婚育证明》，需如实填写本表，并提供本人《居民身份证》、户口簿原件（供核对）、本人近期1寸正面免冠照片2张。
2、“征收社会抚养费”栏流入地只填在现居住地征收计划外生育费的金额。
3、避孕节育措施落实情况根据实际情况填写安环、男扎、女扎、皮埋和其他（口服避孕药、避孕套等）五种措施中的一种。前四种措施请注明落实时间及医疗场所。
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