耳鸣掩蔽疗法

耳鸣掩蔽疗法

武汉大学人民医院耳鼻喉科  (武汉430060)  黄治物

 

耳 鸣病人如果留意就会发现一种普遍现象，即处在嘈杂环境中，耳鸣响度感觉降低甚至完全消失，而在夜深人静时耳鸣则显得非常明显而心烦。这是因为嘈杂的环境声 对耳鸣起着掩盖作用。谈起耳鸣的掩蔽问题，一般认为是用外界声音来掩盖耳鸣，实际上这仅是一种很古老的经验之谈。在过去很长一段时间里，只是停留在利用掩 蔽现象上，与我们这里要阐述的耳鸣掩蔽疗法有着本质的差别。这是因为随着对耳鸣认识的加深及制作掩蔽声音的技术改进，耳鸣掩蔽已由以前的偶然性及暂时性掩 蔽现象（即暂性缓解）的结果发展为针对性较强、较系统的长期缓解甚至完全抑制耳鸣的治疗方法，即耳鸣掩蔽疗法。现在如果要对耳鸣掩蔽疗法下定义的话，则可 描述如下：通过对耳鸣性质的系列测试后，选择与耳鸣音调响度相匹配的特定外界声作为掩蔽音，在医生的指导下聆听掩蔽音以达到抑制耳鸣或缓解耳鸣症状的方 法。

早在公元前400年左右，希波克拉底（Hippocrates）就曾论及外界声音可以抑制耳鸣这一现象。大约在1825年，医学听力之父Itard首 先提出并应用声掩蔽来缓解耳鸣，提出外界声干扰耳鸣是最有效的缓解耳鸣的方法，且描述掩蔽声是能够被患者容忍的某些类似于耳鸣的声音。当然由于在他那个时 代缺乏对耳鸣性质测试的仪器及制作用于耳鸣掩蔽的声音技术手段而大大地妨碍他对耳鸣掩蔽治疗的继续深入研究，并始终难以形成一种有效治疗方法。今天，我们 可以对耳鸣性质进行测试，并且可获得与其匹配的各种不同的声音，以及在实验室可以将其复制下来供患者使用。这些使我们能够发展耳鸣的掩蔽治疗。下面就耳鸣 掩蔽疗法的作用机制、影响因素、治疗方案、推荐治疗模式、常见错误以及应用范例等进行阐述。

需要说明的是，有学者认为，耳鸣掩蔽不需要音调相同或相近，而是用白噪声就可起到掩蔽耳鸣的作用。甚至本书前半部分的内容也是这样。但笔者的观点同多数学者一样，仍然认为，掩蔽声应该与耳鸣音调相同或相近。显然，这是一个有争议的问题，有待进一步研究。

 

一、 掩蔽疗法的机制

掩蔽疗法既然是用一种声音掩蔽耳鸣声，有些医生和患者就要问是不是一种物理疗法（理疗），或者说是一种“以毒攻毒”（一种声音克制另一种声）的疗法。回答当然是否定的。如此理解，歪曲了耳鸣掩蔽疗法的实质和内涵。

首 先，让我们来了解一下声掩蔽的生理机制。关于声掩蔽现象发生的部位，在耳蜗、听神经及各级听觉中枢都找到了实验证据。如耳蜗基底膜是最先开始产生掩蔽的解 剖部位，较强掩蔽声引起基底膜的较大振动使测试声引起基底膜的较小振动不易被察觉而产生声掩蔽现象。在听觉神经系统，掩蔽噪声能够使各级中枢的部分神经元 诱发放电受到抑制，也能使听神经、脑干及皮层诱发电位的阈值提高、振幅减低。这些事实可在一定程度上对听觉的掩蔽现象提供解释。

其次，我们可以从耳鸣产生的生理机制来阐述。众所周知，耳鸣既可以是整个听觉系统中某一部分功能紊乱表现出来的一种临床症状，也可能是精神或心理因素所致。耳鸣至少有80%源于外周（即耳蜗性耳鸣），这种由内耳引起的耳部疾病，主要途径可能为病变导致毛细胞或听神经末梢等受损或变性坏死而致功能失调或引起中枢控制失调，这样就可能使听神经自行发出一些病理信号，即产生一种异常的自发放电活动，且被感觉（错误地编码）为一种声音。

已有的实验表明：

（1）      蜗内细胞之间（内外毛细胞、支持细胞等）存在着广泛的依存联系，即细胞通讯。

（2）      传出神经系统对内、外毛细胞的兴奋性有抑制作用。

（3）      噪声可以激活传出神经系统，抑制内、外毛细胞的兴奋性。

（4）      各种神经递质（如5-羟色胺、GABA等）参与耳鸣的形成。

（5）      耳鸣与学习记忆关系密切。

（6）      耳鸣与中枢可塑性有关。

（7）      耳鸣为病变积累效应的一种结果。

（8）      传出神经系统功能受大脑皮层的调控（即受精神和心理因素的影响）。

为 了方便理解耳鸣掩蔽治疗机制，我们不妨设想一下耳蜗性耳鸣的形成过程。当内、外毛细胞因某种原因受到侵害时，细胞会出现一个包含垂死环节的过程，在这一过 程中由于细胞间的通讯作用，临近的细胞会表现出一系列反应，如细胞活动增强等。此外，受大脑支配的传出神经元活动性降低，神经递质的产生出现改变，导致传 入神经元出现异常自发放电活动并传入中枢，当这些变化持续一定时期，传出神经元活动出现适应性降低，则异常自发放电活动会在中枢出现学习记忆现象及在中枢 得到可塑。此时则可能表现出长期持续性耳鸣。此时如果患者存在一定的心理及精神因素则会形成耳鸣加重的恶性循环。

掩 蔽的作用机制就是选择活动性增强部分毛细胞相对应的窄带噪声以兴奋支配这部分细胞的传出神经，从而降低毛细胞的自发活动性，使之恢复正常活动。经过一段时 期的刺激训练，即可恢复部分或全部传出神经的兴奋性，降低异常自发放电活动或自发放电活动恢复正常。抹掉中枢对耳鸣的记忆及破坏其可塑性，从而达到缓解耳 鸣甚至耳鸣消失。因此，在实施掩蔽疗法时一定要排除影响传出神经系统功能的不利因素，如精神紧张、心理因素等。所以建议掩蔽疗法应和松弛疗法相结合，也就 是我们提倡的掩蔽松弛疗法，即在进行掩蔽疗法时应指导患者如何达到一种较为松弛的状态去聆听掩蔽声并结合一定的松弛操进行。这些其实也决定了掩蔽疗法的适 应证。

 

一、 耳鸣掩蔽疗法方案

1、影响耳鸣掩蔽疗法效果的因素及掩蔽参数的确定　Wegek和Lane证实掩蔽效果部分依赖于掩蔽音的频率。对耳鸣掩蔽也一样，耳鸣掩蔽声需要包含和耳鸣音调相应的频率范围，因此，耳鸣音调的匹配是耳鸣掩蔽中最重要的一部分。对患者个体最小掩蔽曲线的了解，也可以帮助恰当选择缓解耳鸣的掩蔽声和掩蔽声强度。

在常规听觉生理掩蔽中，用单个纯音掩蔽一个噪音是困难的，以及常规掩蔽不产生残留抑制现象，然而已有临床调查发现在89%的耳鸣病人中存在耳鸣残留抑制效应，这说明耳鸣掩蔽和常规听觉生理掩蔽从机理和形式上均截然不同。

常规掩蔽虽然可以通过努力获得对侧（中枢）掩蔽，但在低掩蔽声强度下，很难获得。而在耳鸣掩蔽中，某些病例对侧掩蔽很容易产生，当然也并不是所有病例均存在。

常规掩蔽结果表明与强度关系密切，耳鸣掩蔽结果则表明并不完全依赖于强度，在某些病例中，产生掩蔽效果的强度可低于耳鸣匹配的强度，而在其他一些病例中，掩蔽器的最大强度也不能掩蔽低强度耳鸣。

在“中枢掩蔽”中，某一耳给掩蔽声而掩蔽另一耳。Snyder发现中枢掩蔽随频率增加而增加，也发现中枢掩蔽随掩蔽噪声带宽的减少而增加，我们也发现对某些耳鸣患者可采用对侧掩蔽声治疗。

Formby和Gjerdingen认为一般性掩蔽仅对起源于内耳的耳鸣有治疗作用，而对中枢性耳鸣无把握。因此，中枢性和外周性耳鸣的差异明显提示在中枢性耳鸣的掩蔽中，虽然他们有侧别优势，但仍需要采用双侧掩蔽以便取得治疗效果，这和Zwislok提出的中枢掩蔽不能超过10dB SL（感觉级）相关，因为耳鸣强度通常很低（3_~7 dB SL），因此，中枢掩蔽应该是可能的。此外，对那些响度异常的耳鸣，双侧掩蔽强于单侧掩蔽可能是掩蔽治疗效果的决定因素。

Weiher和Grabowski的研究中非常强调双侧掩蔽的重要性，他们采用双侧掩蔽成功地掩蔽了55名中37名患者（67%）。此外，他们也发现广泛的残留抑制现象。

耳鸣掩蔽治疗受某些参数及因素的影响，了解这些影响因素对耳鸣掩蔽疗法参数的选择以提高疗效是十分重要的。

（1）      耳鸣患者音调的准确匹配，掩蔽声的声学性质：确定患者耳鸣性质（如音调等），多种音调时，可选择耳鸣主音调，有效的掩蔽声信号频率应包含耳鸣主音调，即效果好的掩蔽声是具有与耳鸣主调相同的中心频率的窄带噪声。

（2）      掩 蔽声刺激强度及掩蔽时程：由于耳鸣病人的听力多不正常，特别是常伴在耳鸣主调附近频率范围的听力损失，因此，要想使掩蔽声刺激发挥理想的掩蔽作用，必须有 适当的响度，但是如果过响病人难以接受，甚至会造成进一步的声损伤。此外，在达到一定响度的条件下，掩蔽时程，疗程也对掩蔽效果有很大的影响。

（3）      病人的听力损失：病人也对听力损失也是必须考虑的因素，因为，准确的听力图可指导耳鸣掩蔽治疗参数（如掩蔽声强度）的选择以及选择同侧、对侧或双侧进行掩蔽等。

2、耳鸣掩蔽的仪器

（1）助听器：适于轻、中度耳聋患者伴4kHz以下频率的主调耳鸣声，因为它仅通过增大外界声音（噪音、言语声），而助听器电学特性决定放大后的音频率主要集中在4kHz以下，因此，针对性和效果局限。当然对于耳鸣伴听力下降的病人，治疗耳鸣的首选方案为选配助听器，这可在改善病人听力障碍程度的同时，尝试治疗耳鸣，治疗效果的评定一般以半年为疗程，在确定此方案无效后再选其它方案。

（2）耳鸣掩蔽助听器：是助听器和耳鸣掩蔽器两者相结合的产品，目前在我国这类产品均为进口，价格昂贵，而且因针对性不强治疗效果并不理想，在国内应用极少。

（3）小型掩蔽器：国内有天津助听器厂的盒式及耳背式掩蔽器，另有国外公司生产的耳背式、耳内式掩蔽器。因它们的掩蔽声频率范围有限，因此对个体耳鸣声而言缺乏针对性，达不到最佳效果。

（4） 专门耳鸣掩蔽仪：能产生宽带、窄带噪声且频率范围及噪声输出强度可调的仪器，国内有类似产品，但功能不全。这里建议有条件的医院可以将纯音听力计作为专门 掩蔽仪进行耳鸣掩蔽治疗，效果很好。纯音听力计由于其声特性好，窄带频率针对性强，因而治疗效果在同类掩蔽治疗中最佳。但是他们体积较大、价格昂贵，不便 携带，病人必须到医院方可进行治疗，因而受限制。

（5）“随身听”或“CD唱碟”方式：选择的最佳掩蔽声在实验室录制磁带或CD碟，然后经“随身听”或CD机 播放，调节音量以控制强度。但应注意如下几点：①灌录的磁带要高保真；②“随身听”的质量，主要指放声保真度，尤其是耳机频响特性是否覆盖录制音频率，若 存在失真，则影响掩蔽效果；③听掩蔽声方式：响度适度，使用时间适度。因此，应认真指导患者使用时音量应控制在可掩蔽耳鸣的最低强度，时间不宜过长。“CD唱碟”保真度较“随身听”高，如果能配上宽频带的耳机则是非常理想的耳鸣掩蔽形式。

 

三、推荐掩蔽治疗模式

这里笔者根据临床应用经验推荐几种掩蔽模式，仅供参考。事实上，在临床中接触患者的耳鸣错综复杂，如果在实践中对患者掩蔽治疗效果进行总结，从某一角度来说病人将教会我们针对变化无穷的耳鸣如何做出正确的判断以及选择恰当的掩蔽模式。

1）助听器模式：耳鸣主调在4kHz以下伴轻、中度听力损失的耳聋患者。

2）纯音听力计模式：适用于各种音调耳鸣患者。

选择中心频率与耳鸣主调一致的窄带噪音，掩蔽声强度为10~20dB SL，同侧气导给声，让病人聆听30~45分钟，保证1次/天，有条件可2次/天，疗程最少1个月，中途不可间断。对传导性、混合性及无听力损伤或轻度听力损伤，主调在3kHz以下可采用骨导耳机给声（尤其是双侧耳鸣患者）。采用天津助听器厂的盒式或耳背式掩蔽器辅助治疗（在家里使用），3次/日（早、中、晚），每次30~45分钟，音量适中。对治疗有效者则应继续治疗以巩固疗效。

3）“随身听”模式：适用于耳鸣主调在4kHz以下的患者，灌录从纯音听力计输出的与耳鸣音调匹配的窄带噪声，3次/日（早、中、晚），40~60分钟/次，音量适中。当然有条件者可先在医院进行为期1个月的纯音听力计模式治疗最佳。观察疗效以3个月为一个疗程追踪。

4）“CD碟”模式：尤其适用于耳鸣主调在6kHz以上的患者，这时应选择频响特性好的耳机，否则也难达到最佳效果，其他同第3条。因其方便可行，且可录制高保真的掩蔽声，因此这一模式是值得推荐、推广的掩蔽治疗模式。

 

四、耳鸣掩蔽疗法的注意事项

1、双侧非对称性耳鸣    在临床双侧耳鸣患者很普遍，占病人的67%。 通常耳鸣病人仅意识到一侧耳鸣，因为仅在一侧明显。这很容易患以下错误：临床上在同侧耳给掩蔽声，然后问患者是否能听到耳鸣，患者通常回答他仍听得到耳 鸣。但实际上，掩蔽的这一侧耳鸣已听不到了；相反地患者反应的耳鸣来自另一侧。因此必须强调不仅要问患者掩蔽时是否听到耳鸣，还要问在哪侧听到耳鸣。

临床上常发现非对称性耳鸣患者强度低的一侧通常总没意识到。这时双侧性耳鸣可通过掩蔽强度高侧耳鸣使其进入残留抑制而证实另一侧耳鸣存在。事实上，耳鸣始终存在，只不过是通过残留抑制过程暂时性消除掉主调耳鸣而使另一侧是耳鸣变得明显。

双 侧耳鸣有时在音调上不对称，以致耳鸣在种类性质上两耳鸣声有差别。通常患者知道但并不会做出相应的主诉。出现这种情况时，对决定治疗方式等很重要，即是否 两种耳鸣声对患者的痛苦相等。如果一侧耳鸣对患者影响不重要，那么双侧掩蔽就不需要，这必须确定该侧被忽略的耳鸣确实可以忽略。在临床某些患者会说“我右 侧严重耳鸣，另一侧也有一点耳鸣”。严重耳鸣侧应给予首先治疗，治疗中若出现该侧耳鸣缓解或大大减轻，这时可能另一侧被引起注意，再根据耳鸣对病人的烦恼 程度可考虑是否治疗轻的一侧。

2、高频听力损失    临床上常遇到如下情况：①患者的耳鸣是高音调；②患者在耳鸣耳有高频听力损失，耳鸣音调匹配频率为6kHz。如使用宽频带噪声，则由于中低频成分过多，在这种病例中，临床发现病人简单地拒绝比耳鸣更不愉快的中低频音。解决这一问题的办法是选择针对性的窄带噪声，即选择中心频率为6kHz的窄带噪声（详见病例1），但是这种情况下掩蔽声选择应考虑为病人所接受，最有效或有效掩蔽声对高音调耳鸣常是“尖锐”或“高调”。

3、耳鸣音调的漂移      对 许多耳鸣患者应保持长时期的耳鸣音调的测试，尤其是在治疗期间关注患者耳鸣音调的变化。在治疗过程中会出现两种情况：①耳鸣音调漂移；②由于耳鸣主调治疗 有效使治疗前次要的音调成为主调，以上两种情况均应重新测试耳鸣音调及耳鸣掩蔽曲线等检查，重新调整掩蔽治疗参数并密切关注音调的变化（参阅病例3），切忌治疗过程中对患者不闻不问。

4、医患关系    耳鸣治疗是持久的艰难工作，需要医生和患者密切配合，共同努力，并且期望患者虔诚地遵守医生对治疗方案所做的规定。

当 病人受耳鸣之苦时，特别是已发展到令人心烦的持续性耳鸣时，很多病人都陷入痛苦茫然失措之中。因此，首先，医生在患者排除器质性疾患之后，要耐心而扼要地 向病人传授有关的耳鸣知识，根据病人具体病情及检查结果做出初步诊断，简述耳鸣的病理生理机制、影响以及诱发及缓解耳鸣的各种因素等，通过一系列介绍可解 除大部分病人的疑虑，有利于消除患者的心理障碍。其次，与病人就有关耳鸣情况进行交流（包括治疗期间）如耳鸣对病人的主要危害，患者对耳鸣的理解等，纠正 病人一些不健康的观点，使其对医生产生一种信任感及权威感。最后，介绍掩蔽疗法对其治疗的针对性，开具治疗处方，制定一些规定，嘱其认真执行，如此病人应 该会很虔诚地听从医生安排。

5、对侧掩蔽    当考虑掩蔽 时，有两种双侧耳鸣患者类型：①采用单侧掩蔽既产生对侧也产生同侧掩蔽效应；②仅产生同侧掩蔽效应。那么无论如何，需要使用掩蔽进行治疗以达到对耳鸣的缓 解。在临床中对侧掩蔽通常存在，应该测试对侧掩蔽的可能性，并在适当的时候使用它。如一侧“死耳”的耳鸣患者，应该对对侧掩蔽效果进行测试，在这种病例中 对侧掩蔽是十分需要的，尤其是当对侧掩蔽获得成功时（详阅病例2）

6、掩蔽强度    掩蔽时为了获 得最大的残留抑制，通常较易患的错误是不适宜地提高掩蔽强度。在最低强度有效掩蔽声作用后，会经历一个短时的残留抑制效应；这些仅是自然特性，然而患者或 部分医生发现残留抑制效应并希望出现最大的残留抑制效应。他们的理由是如果低强度掩蔽产生某些残留抑制，那么提高掩蔽声强度应该产生更大的残留抑制效应。 事实并非如此，有研究表明大的掩蔽声并不产生更大的残留抑制效应。因此过分地提高掩蔽声强度，患者常感到掩蔽声太响而出现厌烦，或产生不适感而放弃治疗， 严重者可能会导致进一步听力下降。

医生和患者应该很好地去理解残留抑制效应，出现完全残留抑制效应最像治愈，因为这时耳鸣完全消失。因此，耳鸣患者理解如何利用残留抑制效应是十分重要的，当他们了解到部分残留抑制效应在发展时，说明掩蔽疗法在产生效果，应该增强信心并持之以恒地继续治疗。

此外，由于掩蔽声只不过是另一种声音，许多医生和患者并不想尝试掩蔽疗法，因为，他们大多数认为他们已经不能再为耳鸣的缓解做任何事情，且对耳鸣的治疗抱绝望的态度。

单纯的掩蔽治疗并不是对所有患者都有效，因此，我们认为掩蔽治疗的目的是产生耳鸣缓解，而不是追求残留抑制效应，当残留抑制效应存在时，它将反应被视为一种具有良好治疗适应证的指标。当残留抑制效应不存在或很短暂，并不表示掩蔽治疗不能缓解患者耳鸣。

通常，耳鸣缓解在掩蔽疗法初期即出现且较明显，这时很多患者知道掩蔽疗法将是成功的。但是在某些病例中，耳鸣缓解起初并不明显，我们主张患者不要抱着试一周或两周甚至一次的态度，而应该建议病人有恒心和毅力地继续治疗下去，坚持就是效果。

7、掩蔽仅仅是掩蔽    耳鸣患者可能 会告诉我们以前曾经使用过掩蔽疗法但失败了，因而拒绝接受掩蔽疗法的治疗。在这种情况下，我们最好去仔细询问其所采用过的掩蔽方法（包括掩蔽方式、掩蔽信 号、参数等）。有些患者可能仅使用一种简单的噪声发生器式的掩蔽器，这时对他们而言尽管使用了掩蔽声掩蔽，但这种情况掩蔽仅仅是形式上的掩蔽，并没有达到 真正意义上的掩蔽治疗，应该重新对患者进行全面的介绍、检查测试，树立病人的信心，使其重新接受掩蔽治疗。

8、耳鸣的中枢定域（位）      较 易犯的一种严重错误是对那些耳鸣位于头的中央，而不是耳朵的患者。当问及患者他听到耳鸣在何处时，常重复回答他不知道听到在哪里。从另一方面，许多回答 “在双耳”且很少说“在头里”、“在头后面”，或在“头顶”。对这些不知道他们听到的耳鸣在哪，通常一下子反映位置常多数在“头里”。

考 虑到患者的耳鸣位于头顶，当掩蔽用于右耳，耳鸣可能最多向左移一点。掩蔽用于左耳，可能耳鸣仅向右移。这时掩蔽器用于双耳可能会产生最坏的状态，因为这时 病人听到三种不同的声音。他听到在左耳为掩蔽声而另一种掩蔽声在右耳，并且他继续听到在头顶的耳鸣声。显然，因此这种安排不是一种办法，但这种结果并不意 味着掩蔽不能对这位患者产生作用。办法在于用相干声同时发射到两耳，在这种方式中掩蔽声也应感觉在头顶。

一般认为两耳骨传导刺激几乎相等，因此，合适的时候可尝试骨导对位于头内的耳鸣掩蔽。也许骨导掩蔽可能效果更好。

9、残留抑制           Veron对326名患者的一项调查中，发现80%的患者耳鸣音调相应频率从2kHz到12kHz，78%耳鸣音调可由单个音获得最佳匹配，响度匹配平均为4.4 dB SL。

当然，在临床上，了解一组患者平均音调是没有帮助的，精确确定每一个耳鸣患者的特征才是真正需要的。这些可能是决定产生持久的残留抑制所必须的主要掩蔽特征。Veron发现在288名患者调查中，门诊测试显示83%有某些形式的残留抑制。

耳 鸣患者常常告诉我们，他们不能了解掩蔽的观点“为什么治疗仅仅是以一种声换另一种声呢？”，那么我们必须测试掩蔽效果，并且测试后常常患者立即理解他如何 产生了缓解。首先，宽带噪声比某一高音调尖叫声更艺术性地容易被接受。其次，外界声比耳鸣声更容易被忽略。许多患者常被残留抑制的出现深深感动。因为他们 首次出现没有听到他们耳鸣的现象，尽管它的暂时属性，因此他们仍期望发展为一个永久性残留抑制。这时我们对患者解释只要出现缓解，掩蔽治疗就可能很成功 的，但应说明残留抑制不是掩蔽的目的。

在临床测试中有些病人结果由于显示不了残留抑制，医生就不推荐掩蔽治疗。同样由于患者未获得残留抑制而不想继续使用简单掩蔽治疗。在这些情况下，也不应该让病人放弃掩蔽治疗。

10、不是错误的一些错误    当采用掩蔽 时，即使掩蔽声强度增加大到患者不可接受，某些患者发现耳鸣仍不能被掩蔽声完全盖住，在这些病例中，若掩蔽声可能产生一个明显“降低耳鸣到较低和更可被患 者接受的强度”。则应该降低掩蔽强度至患者可接受强度，并使耳鸣获得缓解，因此，以耳鸣不能完全被盖住为由而不接受耳鸣掩蔽治疗的患者是一个严重的错误。

11、当睡眠是一个问题时    对某些患者，耳鸣仅当试图入睡时才感到讨厌，在Veron门诊病例调查中，19%自称耳鸣经常干扰睡眠，44%说睡眠干扰是“有时候”，以及37%回答是否定的。就是说63%在某些形式上干扰睡眠，意味着需要特别的掩蔽安排，这时使用掩蔽器可帮助入睡，如有患者使用掩蔽器时用2分钟从100往回数数，获得一定效果。

 

五、典　型　病　例

病例1（2000，4）

1、病史     李某，女，18岁，高中生，半年前不明原因右耳持续蝉鸣声，耳鸣响度稳定，自觉耳鸣响度强（按“很强、强、中等、弱、很弱”五等级划分），比较影响学习，但主诉无学习负担及精神上的压力原因。

2、听力测试    纯音听阈测试（见图1），声导抗鼓室压图为双A型，1kHz声反射阈正常，反射衰减阴性。ABR测试结果，双耳click声130 dB peSPL诱发出正常波形。

3、耳鸣评估    耳鸣音调匹配为6kHz纯音，响度5dB SL，Feldmann曲线（最小掩蔽曲线）为I型。残留抑制时间：100秒，主观评估得分67分。

4、掩蔽治疗方案         因耳鸣音调频率较高，对掩蔽声要求耳机频响较高，采用纯音听力计模式（因当时尚未实现将声音录入CD碟）选择中心频率为6kHz窄带噪声，强度为20dB SL（80dB有效掩蔽级），同侧气导给声，在医生的指导下聆听30~45分钟，1次/天，疗程1个月。

图1　 Feldmann曲线（最小掩蔽曲线）为I型。

音调匹配为6kHz纯音，响度为5dB SL

5、效果评估    治疗三次后，自觉耳鸣声变小，二周后，由持续变为偶尔隔断出现。随后的二周治疗，耳鸣声继续减小，并耳鸣感觉为隔断声。耳鸣主观评估得分为35分。自感耳鸣响度很弱。

6、随访    采用天津助听器厂生产的盒式掩蔽器巩固治疗，3次/天（早、中、晚），每次30~45分钟，音量适中。2个月后随访，告知耳鸣完全消失。

 

病例2（1999，5）

1、病史     程某，男，55岁，5年前曾使用过链霉素后（治疗结核），治疗期间有耳鸣史，后耳鸣消失。自觉听力无障碍，半年右耳突发聋伴蚊虫叫声样耳鸣，经各种治疗无效。现感右耳持续性耳鸣，响度强，不能忘记耳鸣，并偶尔影响睡眠。感觉很心烦，尤其是心情不好时，但不影响工作，无其他伴随症状。

2、听力测试    纯音听阈（左耳为高频渐降型听力下降，右耳无听力，见图2），声导抗鼓室压图为双A型，声反射均未引出。ABR测试结果，左耳130dB peSPL引出正常波形，右耳130dB peSPL未引出ABR波形。

3、耳鸣评估    耳鸣音调（对侧）匹配为3kHz，响度7.5dB SL，残留抑制时间：0秒，Feldmann曲线为（最小掩蔽曲线）为V型。主观评估得分86分。

图2　 Feldmann曲线（最小掩蔽曲线）为V型。

音调匹配为3kHz纯音，响度为7.5dB SL（耳鸣测试均为对侧给声）

4、掩蔽治疗方案选择 选择中心频率为3kHz的窄带噪音，（因当时尚未能实现将掩蔽声录入CD碟故未选“CD碟”模式），掩蔽声强度为（85dB有效掩蔽级），测听仪对侧气导给声，在医生的指导下聆听30~45分钟， 1次/天，疗程1个月。

5、效果评估    1个疗程后病人感觉掩蔽期间有些轻松感，愿意接受，但自觉耳鸣未得到明显缓解。响度无变化。耳鸣主观评估得分77分。

6、随访     采用天津助听器厂生产的盒式掩蔽器继续治疗，3次/天（早、中、晚），每次30~45分钟，音量自觉适中，能忍受，但不能盖住耳鸣声，自觉耳鸣被盖住一部分。3个月后随访，告知自觉有改善，掩蔽器能盖住耳鸣。6个月后随访，耳鸣主观评估得分67分，自觉有一定程度改善。

 

病例3（2002，9）

1、病史     李某，女，50岁，2年前突发左耳耳聋伴持续性噪音样耳鸣，曾试过高压氧、药物等治疗均无效。自觉可感到三种耳鸣声（马达声、磨齿声、日光灯整流器响声），以后一种为主。响度感觉较响，有耳堵和耳闭感，耳鸣音调有变化，左耳感听力障碍。

2、听力测试    纯音听阈测试（见图3），声导抗（鼓室压图双A型，1kHz声反射阈均为95~105dB SPL），ABR测试结果，双耳click声130dB peSPL诱发出正常波形。

3、耳鸣测试评估         耳鸣主音调匹配为2kHz，响度匹配为5dB SL中，残留抑制时间为60秒，Feldmann曲线为（最小掩蔽曲线）为I型（聚合型）。主观评估得分74分。

图3　 Feldmann曲线（最小掩蔽曲线）为I型。

音调匹配为2kHz纯音，响度为5dB SL

4、掩蔽治疗方案    采用“CD碟”模式，选择频率为2kHz的窄带噪声，强度为25dB SL（85dB有效掩蔽级），双侧给声，在医生的指导下聆听30~45分钟，每日早、中、晚3次，带CD碟回家治疗。

5、治疗3天后，病人诉耳鸣音调有改变。重新评估耳鸣，发现音调匹配为3kHz，响度仍为5dB SL。重新选择频率为3kHz窄带噪声，强度约为25dB SL（85dB有效掩蔽级），仍双侧给声，3次/日。

6、治疗6天后，病人诉耳鸣音调明显变尖，重新评估耳鸣，发现音调匹配后为6kHz，响度仍为5dB SL。重新选择中心频率为6kHz窄带噪声，强度约为20dB SL（90dB有效掩蔽级），双侧给声（选择频响特性较好的耳机），3次/日，疗程1个月。

7、效果评估    　治疗2周后，自觉耳鸣声略小，且音调维持不变。1个月后自我感觉良好，但耳鸣声仍未感明显减小，耳鸣主观评估得分为55分。

8、随访     采用中心频率为6 kHz窄带噪声，强度减为15dB SL（85dB有效掩蔽级），双侧给声，3次/天。1个月后随访，告知耳鸣声已不影响睡眠且工作中有时可忘记耳鸣，仍在随访中。