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六、湿热缠绵
摘要: 湿热既可从外感受，也可由内而生。随着全球气温的不断上升，天热下逼，地湿上蒸，气交之中湿热日盛，以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高，饮食结构的改变，大多数人已由数千年的藜藿之体渐转变成膏粱之躯，酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口，湿热也易从内而生。内外相合，故目前湿热为病最为多见...... 湿热既可从外感受，也可由内而生 湿为阴邪，其性黏滞，重浊趋下，易损阳气，常起病缓，病程长，难速愈；热为阳邪，其性炎上，生风动血，易伤阴液，多发病急，传变快，为害烈。二者阴阳相合，热蒸湿动，病涉三焦，上可达脑窍，下可至二阴、下肢；外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑；不但可滞气入血，而且耗阴损阳，可致多脏受损。脾喜燥恶湿，湿盛则困脾；胃喜润恶燥，热盛则伤胃，故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同，在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病，自觉症状不多，也可以突然发作，呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表，而又可以在里；病性上既可以似热，而又可以似寒；病势上既可以似虚，而又可以似实，阴阳错杂，主次轻重，疑似难决，或病情持续迁延，呈慢性进行性损害；或时起时伏，反复发作，所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。 在湿热的成因中，还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛，或妄用温燥治疗的情况下，即可化而为热。恣食肥甘，脾胃受损，湿浊内生，蕴久也可化热。 外邪所致之湿热， 对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒，其特点是寒可胜热，苦能燥湿，但毕竟以清热为长；祛湿的具体治法涉及多个方面，湿在上焦而有卫表症状者，当芳香化湿（浊）；湿在中焦，困遏脾运者，当苦温燥湿；湿蕴下焦，小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾，湿祛则热孤，热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向，针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化，决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况，与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆，属大肠湿热者佐以通调腑气，属膀胱湿热者伍以通淋利尿，遇痰热壅肺者清肺化痰，属痰蒙心包者当豁痰开窍；遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者，分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。 临床常用的清热燥湿药有黄芩、黄连、黄柏、山栀。若热重，还可选加大黄、龙胆草、苦参。湿重，郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄者，可加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿，芳香化浊；湿困中焦，胸闷脘痞、恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻者，可加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁等苦温燥湿，舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加赤苓，猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。在药对配伍方面，湿热中阻，可选黄芩、厚朴；肠腑湿热，加凤尾草、败酱草；湿热在下，加炒苍术、黄柏；湿热发黄加茵陈、黑山栀；热毒偏重，加龙胆草、大青叶；湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂；血分瘀热，加水牛角片、丹皮、紫草；食欲不振，配鸡金、炒谷芽；泛恶配白蔻仁、橘皮；衄血，配茜草根、白茅根。在选方方面，热重于湿者，可选黄连解毒汤、茵陈蒿汤；湿重于热者，可用胃苓汤、加减藿香正气散；湿热并重者，则用甘露消毒丹、王氏连朴饮等。与此同时，还必须注意苦寒太过常易损伤脾胃，即使偏于热重，在病势获得缓解后，亦应酌情减轻药量，不宜大剂持续滥用。 湿与热合，如油入面，难解难分，不若寒邪一汗而解，热邪一清而除。而且湿易伤阳，热易伤阴，湿遏热蒸，正气更易耗伤。因此，对湿热病证的治疗在祛邪的同时，还要时刻以顾护正气为念，特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。张仲景对血虚湿热留聚、胎动不安者用当归散，对产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤等，都是清除湿热与扶助正气并用的很好例证，可资效法。 曾治患者奚某，男，30岁，干部。1998年8月3日住入某医院。患者因反复乏力、纳差、尿黄7个月，加重1月余，住院检查肝功严重异常，皮肤巩膜高度黄染，诊为“病毒性肝炎，乙、戊重叠型，慢性重型”。经西医常规治疗1月余，病情无明显改善，于9月15日邀中医诊治。症见面色晦暗，一身黄染，色黄不鲜，目睛深黄，口干苦，脘痞腹胀，恶心，大便溏烂，尿黄，右上腹时有隐痛，无明显触痛、叩痛，腹部膨满，肌肤未见明显瘀点瘀斑。舌淡，苔薄腻，质紫，脉右濡、左小弦滑。慢肝久病，肝脾两伤，湿遏热郁，久病络瘀，湿甚于热。病情深重，当防其变。治予理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿佩兰各10g，茵陈20g，炒苍术10g，厚朴6g，法夏10g，陈皮10g，竹茹10g，炒黄芩10g，白蔻仁3g（后下），白茅根20g，赤芍15g，鸡骨草15g，田基黄15g，车前草15g，炒六曲10g。日1剂。 二诊：周来病情有所改善，复查肝功多项指标均有下降，ALT 126.7U/L，AST 185.2U/L，TBIL 428umol/L，A/G 1.3，PT 18.4秒。但面目仍然暗黄，恶心能平，胃痞腹胀减轻，腰部时有酸楚不适，大便日2次，尿黄，间有鼻衄，食纳稍有改善。苔薄腻，底白、罩黄，质紫，脉濡滑。证属湿遏热伏，气机失宣，久病络瘀。治守原法出入。上方去陈皮，竹茹，黄芩，加广郁金10g，煨草果3g，片姜黄10g，垂盆草30g，猪茯苓各15g，熟大黄4g，大腹皮10g，改厚朴9g。日1剂。 三诊：黄疸稳步下降。10月5日复查肝功：ALT 94.6U/L，AST 71.1U/L，TBIL 270.7umol/L，A/G 1.3。自觉症状较前有所改善，目睛仍然混浊，近因饮食失调，一度腹泻，身热，经治基本控制，但仍腹胀不舒，大便溏烂欠畅，尿黄转淡，口苦而黏，曾见左侧鼻衄。苔腻能化，质紫，脉右濡、左小弦滑。证属肝热脾湿，瘀郁难化，湿重于热。仍当理气化湿，清热解毒，祛瘀退黄。药用：藿苏梗各10g，茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，青陈皮各6g，广郁金10g，田基黄20g，鸡骨草20g，煨木香6g，煨草果3g，青蒿10g，黄芩10g，赤芍15g，垂盆草30g，熟大黄3g，白茅根20g，炒六曲10g、车前草12g。日1剂。 四诊：病情稳步好转，黄疸明显减轻，查肝功ALT66U/L，AST58U/L， TBIL66.8umol/L。面色晦滞改善，体重增加，腹胀不显，食纳知味，尿黄，大便成形，口稍干，左侧鼻衄间作，量不多，下肢瘙痒明显，自觉怕冷。苔黄薄腻，脉弱兼滑，湿热虽化不尽，血分瘀毒内郁，肝脾两伤。药用茵陈15g，炒苍术10g，厚朴6g，鸡骨草20g，田基黄20g，广郁金10g，青皮、陈皮各6g，黄芩10g，赤芍15g，白茅根20g，熟大黄3g，苦参10g，地肤子15g，丹皮、丹参各10g，猪苓、茯苓各15g，虎杖15g，太子参10g，枸杞子10g。日1剂。此后出院，继续调治，日渐康复。 此例患者以湿邪困脾，中焦气滞为主，并见热毒内郁之征，故重在理气健脾、化湿泄浊，兼顾清热解毒。从其病情迁延、舌有紫气分析，又示久病络瘀，故佐以祛瘀通络之品。表明湿重于热者，治以祛湿为主的重要性，通过芳化、苦燥、淡渗，上下表里分消，湿化则热孤，同时兼以清热，佐以祛瘀，主次分明，故疗效显著。 延伸阅读: 胎漏黄水 胎漏黄水病证名。见《女科经论》卷三。指妊娠后忽下黄汁如胶，或如豆汁，名为胎漏黄水。多因肝脾湿热，或因风热，或因肝气郁结、脾胃气虚下陷等所致。若胎动不安者，宜黄芪、糯米，水煎服；肝脾湿热者，宜升阳除湿汤；肝脾风热者，宜加味逍遥散；肝郁郁结者，宜加味归脾汤；脾胃气虚者，宜七味白术散；脾虚下陷者，宜补中益气汤。... >> 详细 王惠兰温胆汤加减治疗脾胃湿热证经验 脾胃湿热证在北方并不多见，但近年由于饮食结构的改变有增多趋势。在跟王惠兰老师学习中发现每遇脾胃湿热证，常用温胆汤加减治疗而获良效。现将老师对脾胃湿热证的认识和常用治法总结如下。1病因病机，脾胃虚弱为本中医理论认为，正气不足是疾病发生的内在根。《灵枢·百病始生》说，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。脾胃湿热证的形成，虽然病因病机有多种，但脾胃功能状态是决定因素。临床所见有的患者每因外感或某餐“多吃了一口”，即引起胃脘胀满，泛泛欲呕，不思饮食，或大便失常，舌苔即变得黄腻。寻根问源，无论是先天禀赋不足或后天失调所致，总能找到脾胃虚弱的病本。脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿和滞... >> 详细 七、多因复合 来源：医源世界 作者：周仲英 摘要: 疑难杂症较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉相兼的情况更为多见。特别在当今生活条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等，各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。临床上病人往往多种病因交错、复合，多病丛生，病理因素复杂。疑难杂症病因虽多繁杂，然概而言之，则为内、外两端。... 疑难杂症较 疑难杂症病因虽多繁杂，然概而言之，则为内、外两端。外因多与感受六淫或温疫热毒有关，内伤多因脏腑功能失调而变生，如痰浊、水饮、瘀血，以及内生风、火、毒等。在疑难杂症发病中，内、外病邪并非单独致病，而常内外合邪，因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相引。如卒中每因外风引动内风；真心痛，原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础，可因气候寒冷，寒邪痹阻心脉，“ 疑难杂症无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起重要主导作用的病理因素为风、火（热）、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物）、瘀、毒，五者之间的相互转化，多种病理因素之间的兼夹并见。风火同气，皆为阳邪。风性善行速变，“风胜则动”，故致病多快，病变部位广泛不定，且为“百病之长”，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病速，变化快，病势重。而外感之邪，又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合，则为病更烈。风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，加剧病情。疑难杂症中瘀、痰、饮（水）、湿（浊）等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛，血液受热煎熬，胶凝成瘀，则瘀热互结。火热炼津蒸液，则津凝成痰；痰郁化火，可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍、横窜经络，则见风痰征象。津血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，瘀阻脉道，水津失其输布，则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失司，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。而毒的生成，也是在疾病发展演变过程中，由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多 如曾治唐某，女，58岁，工人，门诊病人，1993年2月13日初诊。有乳糜血尿史近30年，初病尿下混浊色白如乳，夹有结块，或混血色、血块，逐渐发展至以血尿为主，尿液全呈红赤色，常有结块阻塞，排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性，红细胞满视野，并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗，历三四月方获控制。10余年后曾有一度发作，再次经治血止。此次复发2年余，曾经两度住院，长达1年，应用中西药物均无效机，出院后继续门诊，先后服用补气摄血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药，尿血始终不能消失，小便难有清时，肉眼即见尿色红赤，常夹黯赤血块，而致尿下涩滞，左侧腰肾区酸疼，头昏头痛，肢体酸胀，肌肤常如蚁行，纳差，厌食，神气虚怯，面色萎黄，舌苔薄腻，质淡，脉细。血查：血红蛋白74g/L，红细胞2.52?012/L。 分析病人多因交错，虚实夹杂。缘于瘀热在下，阴络损伤，血出日久，气阴亏耗，肾失固摄。热瘀络损为标，阴伤气耗为本。然瘀热不去，出血难止，正虚难复。治予凉血化瘀，兼以补气固络，先求澄源塞流，血止再图补正。取自制丹地合剂加减。药用水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各15g，赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白芨、煅人中白各10g，黄芪、苎麻根各20g。药后翌日血止，连服l周后，精神、食纳俱获改善，原方大黄炭改制大黄续服，面萎稍有血色，小便色清不红，尿检(—)。血常规检查：血红蛋白98g/L，红细胞2.97×1012/L，原方服用月余,病情稳定，不再反复。 本例尿血日久，阴血耗损，血出气伤，一派虚象非常突出，益气养阴，补肾固涩，从本图治，似无非议。然细揣病机，阴伤、气虚实为出血之果，热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因，治以凉血清热，化瘀止血，少佐补摄，获得显效，治标之中寓有治本之理，颇能发人深思。 延伸阅读: 反流性食管炎有哪些生理病理因素？ 食管以把食物由口送入胃为其主要功能。食管下端和胃之间的交界处常处于关闭状态的为贲门。交界处的粘膜，为鳞状上皮附着的是贲门；为柱状上皮附着的是贲门管，通常称为胃、食管前庭段。此段起括约肌的作用，有防止胃内容物反流的功能。它不仅允许食物进入胃，还防止胃内容物逆流到食管。据胃食管前庭段内的压力测定，它在静止状态时腔内压力高于其他食管段，有静止高压带之称。吞咽动作开始后一秒钟，此段腔内压力开始下降，当压力小于0.67kPa(5mmHg)时贲门就松弛，利于食物进入胃内。相反，当胃内压力升至10.67kPa(80mmHg)时，贲门并不松弛，可防止胃内容物反流。防止胃内容物反流不是一个单一的机理，虽然食管前... >> 详细 浅析病理误诊的主客观因素 疾病的诊断包括各种实验室检查，其中病理诊断因其有较高的准确性，被称为“金标准”、“金诊断”。病理诊断对明确临床诊断、制定治疗方案、估计预后和总结亡故患者的治疗经验、教训等，都具有关键性甚至决定性意义。当前，在新的医疗事故法规的监控下，每份病理诊断报告的发出都担负一定的法律责任。以下对造成病理诊断误诊的主客观因素进行粗浅的分析。1病理误诊的主观因素1.1病理诊断经验不足，知识匮乏作为基层医院活检量比较少，每年约1500例左右，病种比较单一，难以发现新病例，不利于经验积累和知识的拓宽。病理学是联系基础与临床的重要纽带。因此要求病理医师不但要有扎实的基本功，更要具有宽阔的知识面。因此，病理医师只有努... >> 详细 八、病机交错来源：医源世界 作者：周仲英 摘要: 疑难杂症常见多种病机交错互呈，证候兼夹多变，其病机的复杂性主要集中在寒热错杂（包括真假）、病机相反及病实体虚三个方面。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或一脏有寒、一脏有热，或同一脏腑既有热象又有寒象，临证时不可不详细辨别，如肝热脾寒之泄泻、痢疾。寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病，即使无明..... 疑难杂症常见 寒证与热证，多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异，或 病机相反在疑难杂症中表现得尤 病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面，又有正气虚的一面，多呈虚实相兼的局面。一般而言，外感病症初起常以邪实为主，若邪气过盛，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情多由实致虚，或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上，复加某种诱因导致病情发作或加重，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变， 由于疑难杂症病机常有交错，所以临证之际除要注意寒热的错杂、真假及病机相反外，更要详辨是因病致虚，还是因虚致病，治病和补虚应该以何为主、为先，分清邪正虚实的轻重缓急，选择扶正与祛邪治法的主次、先后，同时要特别注意“大实有羸状，至虚有盛候”的情况，这是提高疑难杂症疗效的关键。 如曾治谢某，男，32岁，工人。因面目肌肤黄染，胁痛，尿黄，纳差，住某传染病院3个月，诊断为“慢性活动性肝炎”，出院后复查肝功能：黄疸指 延伸阅读: 中医治疗黄褐斑病因病机探讨 黄褐斑是一种发生于面颊、额部、鼻和口唇周围的淡褐色或深褐色斑片状皮肤疾患，青壮年女性多发。祖国医学对此早有记载，晋*高洪《后备急方》称之为“皮干黑曾”，明《外科正宗》称“黑斑”。黄褐斑属皮肤常见病及疑难病之一，近年来中医治疗该病的报道很多，但对其病因病机的探讨却不多见。笔者认为，黄褐斑之所以较难治愈与其复杂的病因病机密切相关。一、黄褐斑与肝脾功能失调有关黄褐斑按病因病机可分为肝郁气滞；肝郁脾虚；肝肾不足；肾阴不足；脾胃虚弱；血虚肝旺及气滞血瘀等7种类型，其病因病机多与肝、脾、肾功能失调有关。尤其是肝脾肾三脏均涉及的多脏器功能失调者，因七情失调，长期抑郁，肝肾精血亏虚，精血不足，肌肤失养，虚火上... >> 详细 中医学对冠心病病因病机的认识有哪些 中医学认为，冠心病属于心脏与营养心脏之脉络的疾病，其发病原因是多方面的，又与整个机体变化有密切的关系。主要方面是由于年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤、饮食不节、寒冷刺激、劳逸失度等因素的影响，导致气滞血瘀，胸阳不振，痰浊内生，使心脉痹阻而致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内在原因。内因是发病的基础，外因是发病的条件。40岁以上的中老年人脏气已虚，特别是肾脏更为明显。如《素问·上古天真论》说：“女子……五七阳明脉衰，面始憔，发始堕……。丈夫……五八肾气衰，发堕齿槁……。”而脏腑功能虚损导致本病的发生主要以阳虚为主。如《金匮》云：“阳微... >> 详细 九、多脏相关 来源：医源世界 作者：周仲英 摘要: 疑难杂症多非一脏一腑为病，病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经未愈，另一经证候又起)等。由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺...... 疑难杂症
由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器，但总以肺气上逆为主，病变主脏在肺，同时因肺为气之主，肾为气之根，心脉上通于肺，病则互为因果，故与心、肾亦有密切关系，后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，疑难杂症极易传及相关脏腑，如表里相传（胃病传脾等）、母子相传（肾病及肝等）、乘侮相传（肝病及脾等）。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病，如水邪凌心犯肺，痰瘀蒙蔽心脑神机等。
人体各个脏腑是一个统一的有机整体，在疾病过程中可以互相传变，尤其在疑难急症中就
如曾治一范氏女性，心慌胸闷，心 延伸阅读: 癫痫病是脑病还是脏腑病？ 中医典籍上把癫痫称作“癫疾”、“颠疾”。有些医书据此而下论断说早期的医学家已经清楚地认识到癫痫病是大脑的病，理由是“颠字的意思是头顶，也就是头。”我们认为这种说法还缺少确凿的论据，要弄清癫痫病是脑病还是脏腑病这个问题，还得做些必要的讨论。中医典籍上比较明确地提出癫痫病是脑部病变的是清代名医王清任。他在《医林改错》一书中曾比较系统地阐述过他的观点：癫痫病发作是元气一时不能向上转入脑髓，病人抽搐时正象是活人死脑袋。说他是活人，腹中有气，四肢抽搐；说他是死脑袋，脑髓没气，耳朵聋了，眼睛向上翻就象死人。有的人先喊一声然后抽搐，是因为脑中无气，胸中的气没地方走，突然冲出来。正抽搐的时候，胸中有漉漉的响声... >> 详细
脏腑病变为什么能引起大脑病变导致癫痫病？ 人体是一个有机的整体，大脑统领全身，它用来维持功能的气血、脑髓等必须靠五脏来生产、供应，也必须靠五脏的功能来协调。这样，一旦脏腑产生病变，必然会传导至大脑，引起大脑病变，导致癫痫病。... >> 详细 十、治疗策略来源：医源世界 作者：周仲英 摘要: （一）重视个体重视个体，以人为本，具体情况，具体分析，具体治疗，这是中医治病的基本要求，也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。又如同为郁怒伤肝，由于个体的差异不同，有的人仅表现为肝气郁结，有的人则表现..... （ 重视个体，以人 （二）治有主次 临床对多 （三）复法合方 治法是选方组药的依据，理应做到方随法定、药依证选，但因疑难杂症往往证候交叉复合，表里、寒热、虚实错杂，多脏传变并病等，为此，处方常有寒热并投，升降互用，消补兼施的情况。在根据证候主流，确定处方基本大法后，以主方为基础，辨证配合相应的辅助治疗方药，复合立法，解决病机的兼夹复合情况，在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药；通降下沉的处方中，配以升散药；阴柔滋补的处方中，配以香燥药；疏泄宣散的处方中，配以收敛药，这样才能适应具体的病情，切中病机及各种病理因素，兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况，避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药（乌梅，炒白芍，北沙参，大麦冬，金钗石斛）的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食，复法合方。 在应用复法时，势必随之形成大方、多药。按一般通常要求，方药应该精炼严谨，但在病绪多端，需要复合应用多法组方配药时，大方多药，又不应加以非议排斥。大方为七方之首，药味多是其特点之一（还有药力猛、药量重等），适用于病有兼夹，尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序，主辅分明，选药应各有所属，或一药可兼数功者，尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系，避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法，主次不清，药多杂乱无章。 即使单一的证，有时也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法，酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治，或监制缓和其副作用。实践证明，温与清的合用，通与补的兼施，气与血的并调，升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除一法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。 从中医学理论体系扩大立法思路，多途径寻求治法，也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法，五脏的相互资生制约立法，邪正虚实消长及其主次立法，疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑，以及所谓隔二、隔三治疗等。 由于方剂往往是中医不同治法的代表，复合立法常常需要不同方剂的复合并用，特别是小方。一般小方用药仅一至四味，但其组合多很精当，经过长期的临床检验，疗效可靠，应用灵活。如治疗心悸，属心气不足而有气滞瘀阻见证者，可用生脉散合丹参饮加味；有湿热郁结，心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方，则应将主药突出，体现方的精神，以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩，越婢汤中的麻黄、石膏，桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证，小方复合处理各个环节，然后灵活选择对药配伍，也十分重要。常用对药有性味相近，功能协同者，如桃红活血，硝黄通下，参芪益气；有性味相反，相互监制者，如黄连配肉桂或吴萸，白术合枳实；还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防已益气利水，桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方，也可以从 从上可知，复方合方的有机配伍，既可从多环节起作用，联合增效，或产生新的功能，还可反佐监制其偏胜或毒副反应。 （四）投石问路 求因论治是中医临证通常的思维模式，确切地说，实是审证求“机”，抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了 （五）用药特点 一药多用，一举两得，同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合，遵循辨证用药、按法用药的基本原则，结合辨病用药补充中药新的用途，参以对症用药缓解主要痛苦，将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上，从共性求个性。如发散风寒类药，麻黄可平喘，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。同时，还应按中药归经理论重视脏腑用药。如清热燥湿、苦寒泻火类药，黄连清心火而厚肠胃，黄芩泻肺火而清肠热，黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。 在疑难杂症治疗中还应注意毒性猛药的应用，包括大毒药、金石药及具有搜风化痰逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。说明古代医家在实践中已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分，而制方用药应该具有一定的尺度，必须注意做到“无使过之，伤其正也”。凡药皆毒，即使参芪之类，用之不当，亦可误疾。临床应用毒性药物时要注意：①控制在安全用量范围之内；②把握个体对药物的差异性、耐受性、敏感性，了解有无蓄积作用；③重视药物的配伍，力求既能减毒，又能增效。 随着现代中药药理、药化研究的进展，以及现代药化知识对中药的再认识，有关中药毒性的报道也时有所见，这原本是一件好事，它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨，以利于掌握应用。值得省思的是当前对某些单味药的毒性，基本仅凭药理药化实验加以评价，既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析，更没有考虑以上多因素的关系，这是不够全面的，其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾，是中医药的一大优势和特色。笔者在多年从医生涯中，先后曾用半硫丸、更衣丸治疗便祕；黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证；紫金丹治哮；雄黄治癌、白血病；飞朱砂治心悸、呕吐（胃神经官能症）、噎膈等。只要辨证得当，胆大心细，应用适度，每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性，一概摒弃，不予深入研究，未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂（砒霜）治疗白血病、肿瘤，并在我国进行临床试验的事例，颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类，其中即有朱砂、雄黄等药，他如六神丸中之用蟾酥、腰黄，梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等，临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等，其毒又何尝不烈，但只要炮制得当，用量符合常规，辨证准确，疗效也十分显著。如笔者在临床用万年青根治疗心衰，斑蝥蛋治疗噎膈（食道癌），效亦殊佳，关键在于对这类毒药的正确驾驭。 （六）防传杜变 （七）久病治胃 脾胃属土有长养万物之功，在人体生理功能中具有十分重要的作用，因此治病应以“胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”。倘脾胃一败，则百药难施。惟有中央健，方能四旁如，因而凡遇疑难杂症久治不愈，在遍试各种治法均难以取效的情况下，应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治，上下交损治其中”。 脾胃为后天之本，气血化生之源，疑难杂症年深日久，或他脏病变影响于脾，或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃，或长期服药损伤胃气，或饮食劳倦、兼感外邪等，“内伤脾胃，百病由生”，使病机更趋复杂多变。当此之际，只有先调理脾胃，脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化，余邪势孤力单则难再猖獗为患；胃气得开则气血生化有源，正气来复则自能克敌制胜，所以古训有“调理脾胃者，医家之王道也”的见解。正所谓直取不应，迂回取胜，在临床上往往历试不爽，古往今来这类验案颇多。 如曾治一饮食过敏患者熊某，女，67岁，退休工人。1996年9月2日初诊。多年来经常易于过敏，可由多种因素诱发，西药治疗少效。1月前因食冷冻鲜桃，出现腹胀腹痛，服用藿香正气水后，又觉胃脘疼痛，肛门有紧缩感，但经痔科检查无异常，故来门诊求治。诉脘腹嘈杂，有烧灼感，小腹疼痛，腹胀肠鸣，矢气频多，大便不溏不结。舌质淡红、苔薄，脉小弦。辨为脾胃虚弱，肝气乘侮所致。治拟健脾和胃，疏肝理气，处方：潞党参10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，炒白芍10g，橘皮5g，炒枳壳10g，防风5g，苍耳草10g，玫瑰花3g，炒谷芽10g。14剂。 二诊：药服7剂，脘腹胀痛逐渐减轻，脘腹嘈杂、灼热、肛门紧缩感消失，但前日因食小块蒜头，诱致小便频数，次日食用南瓜，又增肌肤瘙痒，头痛，脘胀，多汗，舌质暗、苔薄，脉细。此属肾虚肝旺，脾虚生风，风邪伤表，上扰清窍。处方：焦白术10g，炒白芍12g，防风5g，炙甘草3g，苍耳草12g，炙僵蚕10g，蝉衣3g，橘皮5g，黄精10g，首乌10g。7剂。 三诊：皮肤瘙痒已止，多汗、头痛消失，脘胀减半，惟尿频量少，舌质暗、苔少，脉小弦。再予疏肝健脾益肾。前方去蝉衣、橘皮，加玫瑰花5g，覆盆子10g，菟丝子10g。续服7剂，诸症悉除。 中医学认为瘾疹病因饮食过敏而发者是为“脾风”。此例虽然症状多变，不以风团疹痒为特点，但呈现皮肤瘙痒、头痛、多汗、腹胀、肠鸣矢气、肛门紧缩诸风象。深究病机，实系脾虚肝旺，肝气乘侮，脾虚生风，故从“脾风”引申其义，久病不愈从胃治，投四君子汤合痛泻要方以健脾疏肝,配伍苍耳草、僵蚕、蝉衣祛风。继因患者禀赋不足，肾精素亏，肾气不固，而见尿频尿少，加入黄精、首乌、菟丝子、覆盆子益肾固摄，以收全功。 （八）综合治疗 由于疑难杂症病机复杂，多脏同病，单用一法一方，难以奏效，必须采取多途径、多疗法综合治疗，集各种治疗措施之长，内服与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相结合，心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合，才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。 千百年来，历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段，如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服，药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治，以及针灸，放血，刮痧，捏脊，探吐等等。近年来，随着医药事业的发展，又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等，为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症，如刮痧、针灸使用器械简便，施治迅速；口畜鼻法开窍醒神通关尤灵；探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质；静脉给药能使药物迅速通达全身。因此，在临床应力求内外结合，多途径、多疗法综合运用，以冀全面调治，提高疑难杂病的治疗效果，发挥中医药的特长与优势。 总之，个人认为对疑难杂症的辨治，贵在审证求因、知常达变及药随证转。以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括，临证之际若能悉心思辨，圆机活法，有者求之，无者求之，自可破疑解难，左右逢源，广开思路，提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。 |
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