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心悸是临床上的常见病，痰饮是导致心悸的一个重要因素，临床上痰饮致悸的患者并不少见。许多心悸患者可以见到痰饮的病理过程，痰饮也往往可以加重心悸患者的病情。关于痰饮致悸的论述散见于历代医家的著作中，本文通过对痰饮致悸病机及治疗方药的论述追溯，形成痰饮致悸的“病机一治法方药”体系，对于指导临床上治疗痰饮扰心型心悸具有重要的意义。 1.相关文献源流探析 ①先秦两汉时期有关痰饮致悸的论述，张仲景在《伤寒杂病论》中首创其说，书中对痰饮致悸作了较为系统地论述。在《伤寒论》第356条中记载：“伤寒，厥而心下悸者，⋯⋯当服茯苓甘草汤”。论述了由于胃阳不足，不能输化水液，水停于心下，阳气被遏，水气上逆于心则致心悸，并伴有四肢逆冷等症。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中指出：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”食少使脾气化生不足，饮多又使脾气耗伤太过，以致脾气转化水饮不利，水饮停聚心下，重者可形成水气，扰乱心神而惊悸，轻者可影响气机，妨碍呼吸而短气。 ②魏晋南北朝至宋金元时期在这一时期，痰饮致悸理论得到进一步的发展。一些医家提出了“心火恶水”的理论，如朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》中指出“心虚而郁痰则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊。心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。”不仅提出惊悸病本为心虚，而且还提出了惊与悸的区别，即在惊者为痰，在悸者为饮。成无己之《伤寒明理论·悸》中云：“心悸之由，不越两种，一者气虚也，二者停饮也。其恶停饮者，由水停心下，心为火恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”宋代陈言《三因极一病证方论》谓：“况五饮停蓄，闭于中脘，最使人惊悸，治属饮家。”明确指出痰饮致病，患者最易出现惊悸的症状。 ③明清时期明清时期是痰饮致悸理论的成熟完善时期。林佩琴在《类证治裁》中根据病人的体质对心悸的病因进行辨证，提出了“惊悸多属血虚与痰，瘦人多是血虚，肥人多是痰饮，的观点，为后世医家对心悸的辨证又提供了一条新的依据。李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》谓：“有痰饮水气乘心者，⋯⋯其脉偏弦。”在秉承朱丹溪对痰饮致悸理论论述的基础上，提出了痰饮水气乘心患者的脉象应该是偏弦的特点。张锡纯在《医学衷中参西录·论心病治法》中提到“有其惊悸，恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸‘’。阐述了在夜间入睡之时突发惊悸多是由于痰饮所致。心脏属火，在入睡之时，心阳内敛，痰饮之邪趁势扰乱心神，而发生惊悸。 ④近现代时期今时之人，多嗜食肥甘，少于劳作，易致脾虚湿滞，湿聚痰生，痰浊痹阻胸阳而发心悸。黄文东认为心悸的发生，脉络瘀阻是导致心动悸、脉结或代的关键，可由心气虚弱、阴血亏虚、痰浊扰心、瘀血阻滞等因素所致，认为痰饮之邪在心悸的发生发展中占据着重要的位置。著名老中医蒲辅周也认为心律失常为痰饮所致，习用温胆汤加减治疗此病，收到良效。 2.病因病机与治疗综述 ①病因病机心悸之病，病属本虚标实，病位虽然在心，但与其他脏腑功能失调也有着密切的关系。中医基础认为，痰饮致悸的形成与脏腑的阴阳失调、气血津液的运行输布障碍有关，故七情内伤、外感实邪、饮食失宜、脏腑虚衰以及失治误治等原因引起的阴阳失调、气血津液输布障碍，均可导致痰饮扰心型心悸的发生。本文根据脏腑阴阳的失调与气血津液的运行输布障碍，将痰饮致悸的病因病机分为以下三类 1）心肺气虚气化不利《素问·经脉别论》中云：“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也⋯⋯有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”肺主通调水道，若肺气不足，气化不利，水液代谢运行失常，失于布散，停而为痰为饮，或阻于胸中，心阳不得布散，形成痰饮扰心型心悸，可症见心悸气短，头晕乏力，动则加重，咳逆，舌苔白脉虚而结代。 2）脾胃阳虚水湿内停《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺⋯⋯”脾胃为后天之本，位居中焦，联通上下，主受纳腐熟、运化水谷，气血津液化生之源，胃为水谷之海，脾为胃行其津液，二者是水液代谢的重要脏腑。 张景岳明确地指出：盖痰涎之化，本因水谷，使果脾强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得流而为痰。此即“诸湿肿满皆属于脾”之谓也。《针灸甲乙经》中云：“脾病则上母不宁”，脾属土，心属火，火生土，心为脾之母。若脾胃阳虚，运化失职，制水无权，脾不能为胃行其津液，聚湿成痰，痰饮循经络上扰心神就会导致惊悸不安。可症见心慌心悸，乏力，胸闷不舒，夜寐不安，脘闷纳呆，痰多，四肢困重，舌体胖大，苔厚腻，脉滑。 3）心肾阳虚水饮凌心肾主水，藏精，为水火之宅，内寄元阴元阳，为五脏阴阳之本。正常生理情况下，心肾二者阴阳互济，君臣才能相安。肾阳亏虚，不能温煦心阳，心阳不足，血脉失于温煦，运行不利，心失所养，同时肾阳亏虚，制水无权，水气上泛，水饮凌心，形成痰饮扰心型心悸。《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”外感伤寒，汗出不得法，损伤肾阳，致水饮上逆凌心形成痰饮扰心型心悸。 在痰饮致悸的形成过程中，关系最密切的脏腑当属脾肾。脾肾阳虚，可以导致心阳不振，心失温煦，心神不能自安，产生心悸；同时脾肾阳虚还可导致阳虚不能运化水液，痰饮之邪上泛扰心，亦可形成心悸。“邪之所凑，其气必虚”，痰饮致悸的形成虽与各个脏腑的功能失调有密切的关系，但只有在心脏亏虚时，痰饮才能趁势侵犯心神而导致心悸。 ②治疗综述痰饮致悸的治疗大法，在《黄帝内经》和《金匮要略》中已经有了明确记载，《素问·阴阳应象大论》中云“风能胜湿”，论述了在治疗痰湿为患时，多选用具有升发之性的风药，升发阳气，助阳化湿；《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，为后世医家所遵循。痰饮为阴邪，邪微可阻遏阳气，邪重则损伤阳气，“得温则行，得寒则聚”，用以温药，阳气得充，则阴邪自散，水饮得化，血脉自如，诸症得平。温药有辛温、甘温、苦温之分，辛温可以发越阳气、开腠理、通水道，甘温能补益脾肾之阳，达到温阳化饮，苦温能燥脾土、助阳化湿，三类温热药都可以治疗痰饮病。根据脏腑病位与阴阳气血辨证相结合的原则，针对其不同的发病机制遣方用药。 1）补益心肺利湿活血此法适用于心肺气虚、气化不利、聚湿成痰成饮扰乱心神之证，临床上多用补肺汤或人参蛤蚧散化裁治疗。方中可选用人参、黄芪为君药，以健脾益肺，壮宗气之源，宗气盛则心脉通利；蛤蚧，《本草备要》中云：“补肺润肾，益精助阳”，合用当归、熟地黄、五味子共益精血，并补而不滞，以养心肺之气，为臣药；葱白、桑白皮通阳利水、泻肺行气，配以调肺气、宽胸膈之檀香，“血不利则为水”，再配以活血消瘀之桃仁、三七，标本兼治，共为佐药。 2）温脾化饮宁心安神此法适用于脾胃阳虚、温化无力、饮停心下、痰饮致悸之证。多为素体脾胃阳虚，脾脏无力运化体内津液，凝聚成痰成饮，扰乱心神，治宜温脾化饮、宁心安神，方选茯苓桂枝白术甘草汤加减。方中茯苓养心健脾、利水渗湿，桂枝温阳化气，又可平冲降逆，两药相合，通阳化气，使痰饮之邪下行，而平心中怔忡之证；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，二者从中焦论治，以培土制水。四药合用，辛甘化阳，以化痰湿，正合“温药和之”之旨。 3）温肾助阳利水宁心此法适用于肾阳亏虚，元阳无法温煦心阳，心肾阳虚不能制水，水饮上逆凌心之证。治宜温肾助阳、利水宁心，方选真武汤加减。方中炮附子温助肾阳，则水有所主，水饮得去；白术苦温燥湿，培土制水；茯苓淡渗利湿，可以佐助白术健脾利湿；生姜辛温宣散胜湿，助炮附子升阳；芍药活血利湿，也可佐制附、姜的燥烈之性。 中医治疗痰饮扰心型心悸，组方用药灵活、细致，不仅考虑主证，还结合兼症、变证，辨证论治。归纳痰饮致悸的基本治疗方法为温阳化饮，在选用药物上多选用补阳益气宁心类药物，再如活血行气之药，也是治疗痰饮扰心型心悸的重要组成部分。通过对文献的整理，厘清了痰饮扰心型心悸的历史发展脉络，痰饮致悸的病机、治法方药规律，对临床治疗痰饮扰心型心悸具有一定的指导意义。 |
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