在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站活动中，来自广东省中医院的江巍教授为我们带来了题为“从五脏相关论治心力衰竭”的精彩报告。
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在深圳心力衰竭国际发展论坛暨心力衰竭治疗研讨会·深圳站活动中，来自广东省中医院的江巍教授为我们带来了题为“从五脏相关论治心力衰竭”的精彩报告。 1.五脏相关病因病机 对心衰的认识 心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。 ◆心衰——《脉经·卷三·脾胃部第三》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。” ◆备急千金要方·卷十五脾脏方·脾脏脉论第一》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉，上医远（一作来）占，因转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，停其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。” ◆《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强” ◆《医述·卷一·医学溯源·脏腑》中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣” ◆心痹——《素问·痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。” ◆心水——《金匮要略·水气病脉证》曰：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”“心水为病其脉沉，属少阴…‘水停心下，甚者则悸，微者短气。” ◆《中藏经》 “心有水气则身肿，不得卧，烦躁” ◆中医心力衰竭的心悸、喘促、尿少、浮肿等主要临床表现在后世诸多医家的医书中均可见，散在“心悸”“胸痹”“水肿”“喘证”“痰饮”等篇中。 ◆《中医内科疾病名称规范研究》中记载：“心衰是指心体受损，脏真受损，心脉气力衰竭所致的危重病症。以心悸、喘促、水肿、肝大为主症，急性期多表现为心悸、喘咳不能卧，口唇、爪甲青紫，甚则烦躁，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫，脉细数或促；慢性期多见跗肿，尿少，腹痛痞满，恶心食少，甚则腹部膨隆，胁下痞块，脉虚数或结代。各见于各种原因引起的心功能不全。” 五脏相关病因病机 ◆《内经》：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑。”“味过于甘，心气喘满” ◆现代多数学者认为心衰病性多属本虚标实。 ◆本虚：既可表现为各脏腑之虚，也可为气虚、阳虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚等 ◆标实：主要表现为痰浊、瘀血、水饮等。 脾胃 ◆脾为后天之本，气血生化之源，盖因其位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以营养四脏。 ◆脾为气机升降之枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之升发，肾水随之气化； ◆胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。 ◆因此脾胃的病变可以影响其他脏腑而共同导致心衰的发生。 ◆脾肺：为母子之脏，母病及子，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期。 ◆脾肾：“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期。 肺 ◆肺主气 ◆肺主呼吸之气：指肺有司呼吸的作用。吸入清气，呼出浊气，从而保证人体新陈代谢的正常进行。 ◆肺主一身之气： ①气的生成，特别是宗气的生成，主要依靠肺吸入的清气与脾胃运化的水谷精气相结合而成。 ②对全身气机具有调节作用。肺有节律的一呼一吸，对全身之气的升降出入运动具有重要调节作用。 ◆心肺：内经曰：“诸血者，皆属于心。诸气者，皆属于肺。”可见心肺合主一身之气血，血不独生，赖气以生之，气不读存，赖血以附之。 ◆临床上由于肺气虚或肺失于宣降导致心气拥塞，肺气郁愤，甚至脉络瘀阻，出现胸闷、憋气、气短、心慌、甚至胸痛等冠心病症状。 ◆若肺气虚或肺失宣降，肺不布津影响津液的输布和排泄障碍，则水液停聚生痰；肺朝百脉，若宣化不能，宗气无以“贯心脉行气血”，肺不能正常行朝百脉的职责，气机不畅，心脉痹阻而发病。 肝 ◆肝主疏泄调节情志活动、助消化吸收、促进气、血、水的正常运行。 ◆心肝：若心主神志的功能失调，则出现“心动则五脏六腑皆摇”的病变。由此心、肝两脏在人体的情志活动中处于关键地位。 肾 ◆肾为先天之本，寓真阴真阳，为一身阴阳之根，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。 ◆心肾：同属少阳，心为生之本，五脏六腑之大主；心衰后期出现的水肿乃脏腑气化功能障碍，水液代谢功能导致的体内水液储留，主要依赖心、肾之阳气的温煦作用。 ◆心之阳气不足，可通过对肺、脾、肾诸脏功能的影响而参与水液代谢。肾为水脏，其气亏虚，则开阖失常、主水无权而发为水肿。心肾气虚，不仅直接产生水肿，而且在此基础上产生的瘀血亦可导致水肿的发生。而各种原因一旦导致心气（阳）虚衰，则鼓动无力，心脉瘀阻，肾气虚衰。 ◆心肾交病，是心衰脏腑病变的主导方面。 2.五脏相关辨证论治 （一）、辨病辨脏腑 ◆心衰病位早期在心肺，中晚期涉及脾肾，与肝亦密切相关。 ◆心：心悸，胸闷胸痛，神疲，眩晕，眠差，健忘，乏力，四肢不温，口唇发绀等心之气血阴阳亏虚之象； ◆肺：气促，咳嗽，咳痰，自汗，怕风，易感冒则为肺气亏虚、痰饮阻之象； ◆脾：纳差、腹胀、便溏、嗳气、恶心欲呕则为痰湿中阻之象； ◆肝：胁肋部胀满不适、情志不舒； ◆肾：腰膝酸软、畏寒肢冷、五更泄泻、喘促不能平卧 （二）、辨气血阴阳亏虚 ◆气虚：心悸，气促，疲倦乏力，或有自汗，动则加剧，肢体轻度水肿，脉数而无力； ◆阴虚：伴多梦，口干，或五心潮热，舌红，少苔，脉细数； ◆阳虚：畏冷肢凉，面色咣白，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脉弱或结或代。 （三）、辨病理因素（痰浊、水饮、瘀血） ◆痰浊：胃脘痞闷，咳嗽咳痰，胸闷较重，眩晕，苔厚浊，脉滑； ◆瘀血：胸部刺痛，口唇肢体发绀，舌有瘀点瘀斑，脉细涩； ◆水饮：肢体浮肿较甚，肋间饱满，腹部胀满，咳吐清稀痰涎，纳差，便溏，苔滑。 治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 ◆心衰缓解期：当以补益气血阴阳为主，活血、化瘀、利水为辅。 ◆急性加重期：则以活血利水为主，兼以补益气血阴阳。 五脏相关证治分类 （一）缓解期 1.心肺气虚，痰瘀内阻 【五诊表现】心悸气短，神疲乏力，胸闷，或有胸痛，刺痛固定，拒按，自汗，怕风，易感冒，咳嗽咳痰，痰少易咯，眠差，健忘多梦，过劳则重，四肢不温，轻度发绀或有浮肿，舌淡红或淡黯，舌有瘀点、瘀斑，苔薄白或腻，脉虚数或沉涩或结代。 ◆治法：益气养心，活血化痰 ◆主方：养心汤加减 ◆主药：黄芪，人参，茯苓，茯神，远志，半夏，陈皮，柏子仁，酸枣仁，五味子，当归，川芎，肉桂，炙甘草 【五脏调治】 若气促明显，自汗、畏风，易感冒肺气虚明显加大黄芪用量； 若咳嗽痰多，痰湿阻肺，加半夏、陈皮、苏子燥湿化痰； 若纳差，便溏，舌根部苔厚腻，湿阻中焦，加苍术，藿香，厚朴，石菖蒲燥湿和胃； 若肢体浮肿，小便不利水饮内停，加泽泻，猪苓，桂枝助阳化气利水。 兼有心阴不足者，可合用生脉散或炙甘草汤。 2.心脾肾阳虚，水饮内停 【五诊表现】心悸眩晕，面色晦暗，胸闷气短，咳逆喘促，胸脘痞满，肢冷浮肿，或有腹水，纳呆，腹胀，便溏，腰膝酸软，肢体乏力，小便短少，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。 ◆治法：温阳健脾，活血利水 ◆主方：真武汤加减 ◆主药：附子、白芍、生姜、白术、茯苓 【五脏调治】 若水湿中阻，腹部痞满，纳少，恶心呕吐者可合用实脾饮； 若见胁肋胀痛，加柴胡、郁金、延胡索疏肝活血； 若气促较重，咳痰量多加葶苈子、苏子、桃仁、冬瓜仁泻肺平喘； 若见小便量少，加泽泻、茯苓、猪苓以利水。 3.气阴两虚，痰饮瘀阻 【五诊表现】心悸气短， 倦怠懒言，虚烦不眠，自汗，盗汗，胁下肿块，肢体浮肿，口干，五心潮热，痰少而粘，头晕目眩，两目干涩，胸闷隐痛，遇劳则甚，舌红少苔乏津，脉细数。 ◆治法：益气养阴，活血化瘀利水 ◆主方：生脉散合炙甘草汤 ◆主药：炙甘草，人参，麦冬，麻仁，五味子，阿胶，大枣，桂枝，生地。 【五脏调治】 痰少质粘难咯，加沙参、麦冬、贝母润肺化痰； 口渴多饮加石斛滋补脾胃； 目涩加当归、白芍补肝血； 潮热、盗汗加枸杞、山药用量滋补肾阴。 （二）急性期 1.心脾肾虚，痰瘀热阻 【五诊表现】：心悸眩晕，胸闷气短，咳逆喘促，咳痰，痰黄量多粘稠，胸脘痞满，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮肿，或有腹水，纳呆，腹胀，便溏，腰酸，肢体乏力，面色晦暗，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，苔黄腻，脉沉细数或沉微欲绝。 ◆治法：清热化痰，活血利水 ◆主方：葶苈大枣泻肺汤合泻白散 ◆主药：桑白皮15g，地骨皮12g，浙贝母15g，前胡10g，炒杏仁6g，葶苈子（包煎）20g，黄芩10g，车前子（包煎）30g，白花蛇舌草20g，丹参10g，檀香6g，砂仁（后下）6g，黄芪15g，紫苏梗15g。 【五脏调治】 痰黄、色稠加石膏、黄芩、知母清泻肺热 腰膝酸软、五心烦热等阴虚内热之象明显可加知母、黄柏。 2.心脾肾阳虚，饮凌心肺 【五诊表现】：心悸怔忡，气短，神疲乏力，喘憋呼吸困难，不能平卧，时咳吐泡沫稀痰， 或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色白或萎黄，下肢水肿或重度水肿，腰痛阴冷或阴肿，腹胀纳呆，食欲不振或兼呕恶，大便溏薄，小便不利，或夜尿频数，眼睑、腰以下或全身水肿，胁下积块，触之即痛，尿少或无尿，唇舌紫黯，舌淡胖水滑或水腻，脉沉弦。 ◆治法：温阳利水，降逆平喘。 ◆主方：真武汤合苏子降气汤或葶苈大枣泻肺汤加减。 ◆主药：附子（先煎）12克 白术12克茯苓15克 苏子l0克厚朴10克半夏10克 陈皮10克肉桂6克黄芪30克葶苈子（包煎）12克杏仁10克北五加皮6克 【五脏调治】 气促明显，咳嗽咳痰，或咳血痰者加桑白皮泻肺平喘，加芦根、白茅根凉血、止血； 纳差、恶心欲呕、胃肠辘辘有声者加大腹皮、茯苓、泽泻、猪苓分利中焦水湿； 若见汗出肢冷，喘促欲脱，脉虚浮而数之阳气欲脱者，宜加人参、五味子、牡蛎或吞服黑锡丹以扶正固脱、镇摄肾气。 3.针灸及外治法 针灸 常用穴位：心俞、内关 配穴：神门、通里、三阴交、期门、膻中、脾俞、肺俞、足三里 合并症：腹胀加足三里、天枢、气海，水肿加肾俞、脾俞、三焦俞、水分、三阴交、阴陵泉、复溜，喘咳加肺俞、孔最、止咳穴、膻中、合谷 4.预防与调护 预防 ◆1、预防心衰发生及发展——原发心脏病的治疗 ◆2、预防急性心衰发作。 （1）防寒，防感冒 （2）适量活动，避免过量 （3）饮食宜清淡少盐 （4）修心养性，避免情绪大起大落 （5）食疗养生 调护 ◆心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。 ◆目的是提高心脏的功能水平，改变疾病的自然进程，减少心衰发生率和病死率，提高生活质量。 ◆目前心衰患者的运动方式主要为医疗步行、踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等。 5.典型医案 心脾相关医案 邓铁涛医案（扩张型心肌病 气阴两虚，痰淤互结证） ◆患者吴某,男,52岁,广东省惠东籍,退休,因“反复心悸气促2 a,加重伴头晕2 d”于2001年1月10日入院。 ◆邓老诊:患者气促心悸,神萎困倦,气短息微,头晕,呕恶,纳食即吐,尿少,阙庭暗淡,准头晦滞,口渴欲饮,大便3日未行,肢体尚温。舌嫩,色暗,苔浊。尺脉弱,余脉虚。 ◆西医诊断:①扩张型心肌病,心功能3级;②急性肾功能不全;③休克。 ◆中医诊断：心衰病。气阴两虚，痰淤互结。 ◆处方:橘红6 g,法半夏12 g,茯苓15 g,枳壳6 g,竹茹10 g,党参30 g,北黄芪12 g,田七末3 g(冲服),麦冬10 g,五味子6 g,白术5 g,生姜2片,益母草30 g,甘草5 g。 ◆二诊:患者药后,头晕、呕恶已愈,气促心悸大减,小便频数量多,口干饮多,双下肢始现浮肿,按之凹陷,腹稍膨隆,血压恢复正常,脉虚,尺脉弱,舌质嫩、暗,准头、厥庭转亮。 吴焕林主任医案（慢性心功能不全 气虚痰水瘀结证） ◆曾某某，男，76岁。既往冠心病、高血压、糖尿病、房颤、心力衰竭病史，起搏器术后。2012年6月13日一诊。来诊时症见：神清，精神可，乏力，活动后气促，休息缓解，夜可平卧，无夜间阵发呼吸困难，无胸闷心悸，无咳嗽咳痰，眠差，大便烂，查体双下肢不肿。舌暗红苔少，脉沉弦。 ◆中医诊断：心衰病 辨证：气虚痰水瘀结 ◆西医诊断：慢性心功能不全 ◆治则治法：益气化痰，利水逐瘀 ◆基本方名：温胆汤加减 ◆处方组成：橘红5g 党参15 g茯苓15g 白朮15g 法半夏15g 黄芪30g 甘草5g 竹茹10g 厚朴10g 三七10g 猪苓10g 泽泻15g 薏苡仁20g ◆二诊。患者诉劳累后气促较前减轻，眠差好转，大便烂程度减 。舌暗红苔少，脉沉弦。前方基础去厚朴，加枳实10g减轻破气之力，葶苈子15g加强泻肺之力。 ◆该患者坚持门诊治疗，病情稳定。 邓铁涛医案 （急性左心功能不全 心肾阳虚，虚阳浮越） ◆章某，男，70岁，1965年11月9日初诊。 ◆咳喘5天，加重1天。5天前因受凉出现气喘、咳嗽等症，曾用麻杏石甘汤等寒凉药物治疗，病情未减轻，昨日起气喘加重。现症见呼吸喘促，不能平卧，自觉身热，大汗出。体格检查：体温36．3℃，神清，半坐卧位，呼吸困难，喘声粗大，面色娇红，口唇紫绀，心率126次／分，律齐，两肺可闻较多湿性罗音，肺底明显，舌质嫩红而暗，舌苔少，脉芤而数，下肢不肿。 ◆中医诊断为喘证，证属心肾阳虚，心气涣散，虚阳浮越。 ◆西医诊断为急性左心功能不全。 ◆治宜益气温阳，引火归原，敛收心阳。 处方：熟附子10克(先煎)，干姜6克，肉桂5克(另娲)，炙甘草5克，高丽参10◆克，沉香5克(后下)，山茱萸10克，五味子5克。3剂，水煎服，每日1剂。 ◆1965年11月12日二诊：服药后气喘逐渐缓解，再守前法调理数剂而安。 6.小结 ◆慢性心力衰竭是多种心系疾病的终末阶段，发病率呈上升趋势。中医药对于疾病的治疗起着重要的作用，这不仅得益于既往先人的经验，同时还有后人的总结和创新。 ◆邓铁涛教授对心衰病的认识，在于“五脏相关，以心为本”、“本虚标实，重在补虚”、“阴阳分治，温补为上”、“病证结合，灵活变通”。 ◆病因病机方面，本病的发病与风、寒、湿、热外邪，饮食失节，情志失节等相关，其病机与心、肝、脾、肺、肾功能失调有关，病性多属本虚标实，本虚既可表现为各脏腑之虚，也可为气虚、阳虚、气阳两虚、气阴两虚、阴阳两虚等，标实主要表现为痰浊、瘀血、水饮等。初起病在心肺、症见心悸、咳嗽，久病累积脾肾、可有水肿、动则喘促，后期可见喘逆不得卧，四肢厥冷，为心阳虚脱，是心衰的危证。 ◆心衰的诊治，需注意辨别疾病各个时期所对应脏腑，辨别气血阴阳亏虚的侧重，辨清疾病各阶段的主要病理因素（痰浊、水饮、瘀血），做到辨病辨证相结合。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，缓解期以补益气血阴阳为主，活血、化瘀、利水为辅；急性加重期则以活血利水为主，兼以补益气血阴阳。配合针刺、艾灸、中药外敷、中药穴位注射等综合治疗，八段锦、太极拳、腹式呼吸、呼吸养生操、物理疗法等中医养生康复方法，以实现对本病的预防、治疗、调护相结合的全面综合管理。 ◆五脏相关论治心力衰竭是通过全面分析古今医家的学术思想，结合当代临床和基础研究，辨病辨证相结合，治疗调护并重，而形成的一套完整的科学的理论体系。以邓老的基本观点为指导，我们试图为五脏相关治疗心衰病的论证提出更多素材，为学说的逻辑化做出更严密的辩证，并将理论的临床意义做出简明的归纳，以便更多人可以使用。 [1]*赵冬,心血管管病流行病学报告2015[Z].2015 [2]2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline [3]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168 [4]中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. [5]Li X, Zhang J, Huang J, Ma A, Yang J, Li W, Wu Z, Yao C, Zhang Y, Yao W, Zhang B, Gao R, A Multicenter Randomized Double-Blind Parallel-Group Placebo-Controlled Study of the Effects of Qili Qiangxin Capsules in Patients with Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.035 专家简介 江巍主任医师，医学博士擅长：冠心病中西医结合治疗；高血压、心衰、心律失常等中西医结合治疗；各类心肌病的中西医结合治疗。 学术任职：广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会委员 |
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