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2009年9月，福建省食品药品监督管理局决定第一个吃螃蟹，接连出台了《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》等文件。中央7号文件（全名《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》）出台七个多月后，终于有地方政府响应跟进，文件力推的药品流通“两票制”似乎就要落地。 2009年2月出台的7号文件规定，药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标；由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。此一规定被业内普遍认为是国家推行“两票制”的前奏。而所谓“两票制”，就是药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。以“两票”替代目前常见的“三票”甚至四票以上，可以减少流通环节，挤掉药价水分。 福建省食品药品监督管理局此次出台的政策规定，全省共分为十个片区，九个设区市分别为一个片区，福州市的省属医院为一个片区；同一个片区内，每一种中标药品只能委托给一家有配送资质的药品经营企业进行统一配送；配送费用由生产企业按照中标价格5%～8%的比例计入中标药品价格。 福建省此举很容易让人联想到2006年年底广东省曾推出的“两票制”。当时广东推出的“两票制”最终无疾而终，此次福建省能够打破“两票制”所面临的利益困境吗？ 广东的前车之鉴 此次是福建而非已有先试先行经验的广东成为了破冰者，多少有些让人感到意外。业内分析人士的一个普遍观点是，那主要源于福建的市场较小：广东有二十一个城市，而福建只有九个，而且福建的九个城市中又只有福州、厦门、泉州三个城市较大。 但中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法认为，市场小不等于可能出现的问题就少，广东省当年推行“两票制”所遇到的阻碍，福建同样可能遇到。 2006年10月，广东省《2007年药品挂网采购方案》出台，方案要求一级经销商必须直接从生产商购货、结算，由生产商直接给经销商开具发票；属转配送的，二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。此一规定，被业内人士概括为“两票制”。 越逼近“两票制”，药品流通企业和代理商的生存空间就越小，因此，广东省的“两票制”甫一出台，就招致了医药商业公司和代理公司的反对。2007年9月，继商业公司和代理公司之后，以上药集团、石药集团、华北制药集团等大型企业为代表的三十多家医药企业销售负责人紧急聚会广州，呼吁暂缓实施“两票制”，而且宣称要联名上书到广东省卫生厅。 2008年，《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》第二稿出炉，生产企业和总经销商获准网开一面，最多可以实行“三票”，业内人士对此感到欢欣鼓舞：广东省的“两票制”由此开闸放水。2008年4月，《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》正式出台，制药企业和经销商同声反对的“两票制”只是被作为“原则”要求写进了方案，销售代理商作为特例获得了合法的地位，医药业内人士由此断定：“两票制”由此进入历史。 “两票制的理想是压缩流通环节，削减中间费用，降低药品不合理价格，让利于民。但两票制对于解决药价虚高和看病贵的作用非常有限。”上海海虹·今辰药业市场部营销总监杨昌顺告诉《中国财富》记者，“相关部门一直存在一个认识误区，认为药价虚高是流通环节过多，层层加价所致，但实际上药品的零售价格是由生产企业申报，国家或地方主管部门核定，或者物价主管部门直接调整发布的。换言之，药品的最终零售价格是确定的，各个环节的收益是根据最终售价往前逆推的，一个产品并不会因为流通环节增加而涨价，也不可能因为流通环节减少而降价。” 对流通企业来说，“两票制”的实行无疑会压缩它们的生存空间，而对制药企业来说，流通企业的一家独大乃至垄断则正在成为它们的隐忧。 药品营销专家刘国飞告诉记者，药品生产企业担心，如果所有的药品集中到几家商业公司，无形中就会为它们形成市场垄断提供政策温床，而商业公司一旦获得垄断地位，受利润驱使，就会选取高利润高附加值的品种操作，一些价格低、疗效好的经典老药就会受到新的市场挤压，老百姓看病难看病贵的问题不仅得不到缓解，反而会更加严重，从而对既定的政策目标形成冲击。 此外，商业公司一旦获得垄断地位，必然会对现有的商业格局（如药品配送、合作关系、货款结算等）按照对己有利的方式重新进行布置。对生产企业来说，如果对商业公司稍有“忤逆”，就可能面临被商业公司“断线”（不为生产企业提供配送服务），从而丢掉一些区域的市场份额的危险。 代理制出局？ 叶落而知秋。福建省的举措令全国药品代理商感到了寒意。 表面上看，“两票制”可以淘汰一批不具备强大配送能力的商业公司，禁止流通环节中的倒票行为，但实际上，它击中的却是从制药企业到医院的整条产业链的利益要害。因此，一旦严格实施，它所摧毁的，不仅仅是一大批中小商业公司，还有当下药品的一种销售模式。 当下的药品销售模式大致可以分为两种：一种是制药企业自建销售队伍，负责直接把药品推广到终端——医院；另一种是制药企业把产品交由商业公司进行代销和分销。外资、合资企业普遍采用前一种模式，而国内企业多数是两种模式混用，还有相当一部分企业只采取后一种模式。杨昌顺告诉记者，目前中国共有制药企业4000多家，而自建销售队伍的只有600～700家，剩下的3000多家几乎全是通过代理商把药品卖给医院的。 代理制之所以被中国制药企业普遍使用，一是由于中国药品营销准入门槛越来越高，药品销售不仅要应对各种目录、招标挂网、医院的药事会，而且必须支付不菲的药店入场费、各个环节的公关费、节节攀高的人员费用和管理费用等，从而使得药企自建销售队伍的成本很高。相比之下，把药品销售交由代理商，既省事，又省钱。二是改革开放之前，每个市（县）甚至一个省一般只有一家国有医药公司，药品直接从生产企业调配。改革开放之后，更多的资本获准从事药品流通，以方便民众购买药品，多层次代理的销售模式由此形成。代理制具有运作灵活的优点，对于资金实力不够雄厚、产品利润空间不及合资企业的中小药企而言，代理制不失为一种可行的选择。 代理制销售模式下，代理商承担了国产药品的市场开发、临床推广和渠道维护等商业功能，而“过票”则是它们赚取利润和支付推广费用的普遍方式。所谓“过票”，就是制药企业以很低的价格把药品卖给代理商，代理商通过倒票（如异地开票或挂靠开票）的方式，拉高药品的开票价格，把底价很低的产品批发给下一级分销商或自然人，分销商又在扣除自己的利润后，把大部分差价以现金的形式支付给具体负责临床推广的商业公司或自然人，最后再由负责临床推广的公司或自然人向医生支付回扣或统单费。经过层层利益传递，药品最终得以最高零售价或指导价卖给消费者。 比如，“两票制”模式下，制药企业只能通过医药公司卖药给医院，但是“多票制”模式下，制药企业招商通常以低价模式为主。例如零售价100元的药品，制药企业就以10～20元的底价与代理商合作，卖给代理商指定的“过票”医药公司，该公司以80元的价格卖给另外一家医药公司，后者再以85元的价格卖给医院，医院最后以100元的最高零售价卖给患者。制药企业和代理公司之所以愿意合谋玩层层“过票”的游戏，主要原因有二：一是避税，从10元变成90元，只通过一个环节要交很多税，而通过“过票”公司，通常可以避掉7%～10%的税收；二是更快回笼资金，因为一级代理公司往往只有一两家，相对比较集中，回款相对较快。 “据统计，2010年，中国医药行业年产值可达到1万亿元。即便代理商运作的额度只占50%，那么，通过‘过票’行为逃避的税收总额仍然是一个惊人的数字。”杨昌顺推测说。 根据“两票制”的上述特点不难推知，一旦“两票制”得以实施，许多以“过票”为生的商业公司必然死亡，代理商要么转型，要么转行，要么成为制药企业的雇佣军。如此一来，则意味着代理制退出中国的药品销售市场。 “如果‘以药养医’的机制不变，医生、医院的趋利性不变，市场分割的局面不变，‘两票制’的推行对缓解药价虚高和看病贵难题作用甚微。尽管如此，它对解决药品流通混乱还是有一定作用的，而且有利于提高行业的集中度。但如何落到实处，的确是相关政府部门不得不面对的一道难题。”杨昌顺表达了作为一个药品销售人士的担忧。 |
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