病例一 余曾治Ⅱ型糖尿病患者,李××,男,61岁,家住天津市塘沽区。
主诉:口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年。患者既往体健,食欲好,工作能力强,身居要职,3年前体检发现糖尿病,长期服用“消渴丸”(每粒含优降糖0.25mg),血糖仍不能良好控制。
刻下:口渴喜饮,食欲旺盛,腰膝酸软无力,周身疲乏,大便偏干。
诊查:面色潮红,舌质暗红,苔薄黄略腻,脉象细滑,化验空腹血糖199mg/dl,餐后血糖232
mg/dl,糖化血血红蛋白8.3%。按照三阴三阳辨证思路,考虑其为阳明体质,辨证为阳明胃热伤阴耗气。所以治法以清泄胃热,滋阴补肾为主。
处方:天花粉25g,葛根25g,知母15g,黄连10g,生地25g,玄参25g,山药15g,丹参15g,鬼箭羽15g,荔枝核15g,仙鹤草30g,30剂。
二诊:服药三十剂,口渴减轻,自述体力好转,大便每日1次,效不更方。
三诊:口渴、腰酸症状消失,舌质不红,黄腻苔退,脉象细,化验空腹血糖119mg/dl,餐后血糖182
mg/dl,糖化血血红蛋白7.3%。守方治疗。30剂。
四诊:服药30剂,病情平稳,化验空腹血糖109mg/dl,餐后血糖162mg/dl,糖化血血红蛋白6.3%。继续守方治疗。30剂。
五诊:服药30剂,精神状态良好,体力如常,化验空腹血糖106mg/dl,餐后血糖152
mg/dl,糖化血血红蛋白6.1%。仍取原方之意,改服中成药治疗。嘱其坚持饮食控制、适当运动,保持心理平衡。
3年后随访,病情仍持续稳定,空腹血糖、餐后血糖、糖化血血红蛋白化验均在正常范围。考虑糖尿病特别是Ⅱ型糖尿病发病与体质因素、饮食失节、情志失调、劳倦过度等多种因素有关,胰岛素抵抗是其重要的发病基础。临床观察发现:阳明体质(胃热)者最多,少阴体质(肾虚)、厥阴体质(肝旺)、少阳体质(肝郁)者也不少,另外还有太阴体质(脾虚)者。该患者就是阳明体质,长期高热量饮食,烦劳过度,导致糖尿病,即中医“消渴病”,所谓“二阳结为之消”。胃肠结热伤阴,日久可伤及肾阴,热为邪热,为壮火,更可耗气,故气阴两虚证多见。久病阴损及阳,阴阳俱虚,久病入络,导致络脉血瘀,则成为多种并发症的病理基础。所以,其治疗应重视清泄胃热,仅强调阴虚为本,一味滋阴补肾解决不了根本问题。另外,活血化瘀治法近年受到重视,对防治糖尿病并发症确实具有重要意义。因此,本例处方选用了天花粉、葛根、知母、黄连以清胃泄热、生津止渴;用生地、玄参、山药以滋阴固肾;用丹参、鬼箭羽、荔枝核用理气血、化瘀结;更加仙鹤草,民间谓之“脱力草”,有益气增力之功,而不助邪热。故投方有效,守方3月余,取得了良好疗效。随访3年,病情稳定。考虑中药通过多靶点作用减轻了Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗,足见中医药治疗糖尿病确实具有独特优势。
病例二
余又曾治糖尿病视网膜病变、周围神经病变患者,李××,女,41岁,家住北京市石景山区。
主诉:口渴、口苦12年,加重伴便秘、视物模糊、肢体麻木、皮肤瘙痒1年余。患者发现糖尿病12年,长期服用西药降糖药,近期已注射胰岛素,日用量60单位,血糖控制欠满意。西医诊断为糖尿病视网膜病变、周围神经病变、植物神经病变。治疗未见显效,遂求中医诊治。
刻下:口渴欲饮,口苦咽干,头晕目眩,双目视物不清,心悸胸闷,心烦失眠,伴周身瘙痒,肢体麻木,夜间疼痛,四末冷凉,大便数日一行。患者已不能正常工作,痛苦欲死,悲观异常。
诊查:肌肤甲错,爪甲枯萎,舌质暗红,苔腻略黄,脉象细而弦。按照三阴三阳辨证方法,考虑为少阳郁热体质,辨证为少阳郁热,肝肾阴虚,络脉血瘀。所以治法当清解少阳郁热,滋补肝肾,兼以活血通络、凉血止痒。
处方:柴胡9g,黄芩6g,沙参15g,生地25g,玄参25g,赤白芍各15g,丹参15g,葛根25g,草决明15g,茺蔚子12g,地肤子24g,苦参9g,枳壳9g,大黄粉3g(冲服),三七粉5g(冲服)。30剂。
二诊:服药5剂,大便通畅,三十剂药尽,口苦、眼花、肢体麻痛、瘙痒等症状明显好转,睡眠情况好转,精神状态良好。效不更方,30剂。
三诊:诸症均减,精神状态良好,独立创办复印部,能正常上班。继续守方,30剂。
四诊:服药30剂,胰岛素注射日用量46单位,血糖化验正常。基本无症状,精神体力均佳,视力改善。坚持服用两年,病情持续稳定。多次化验血糖,控制良好。考虑糖尿病血管神经并发症,病情复杂,治疗困难,乃消渴病日久,失治误治,内热伤阴耗气,或阴损及阳,久病入络所致。观察发现:糖尿病患者,所以会出现不同并发症,与病人体质类型有密切关系。一般说,少阳体质(肝郁)、厥阴体质(肝旺)者,最易发生糖尿病眼病和植物神经病变。本例患者即属于少阳之体,少阳郁热不解,可致肝肾阴虚,肝开窍于目,阴虚目窍失养,郁热上熏目络,则可致视物模糊,眼底出血;肝主筋,肝肾阴虚,筋脉失于濡养,久病入络,肢体络脉血瘀,故可见肢体麻木疼痛,气血不能达于四末,故见肢体冷凉。这种肢体冷凉,是因瘀致寒,与因寒致瘀的病机完全不同,所以,治疗以清解少阳郁热为主,滋补肝肾,兼以活血通络、凉血止痒,不用温药而肢体转温。处方是四逆散、小柴胡汤化裁,药用草决明、茺蔚子有凉肝、养肝名目之功;大黄粉、三七粉可凉血活血止血,有助于糖尿病视网膜病变眼底出血吸收。应该指出的是:中医有“目病多郁”之说,治疗眼病应适当应用柴胡、羌活、防风、薄荷等风药以开郁,并载诸药上行于头目。另一方面,中药治疗,守方十分重要。本病例正因为坚持服药两年多,所以才取得了稳定疗效。