| 人工气道内吸痰的研究进展 2010-11-30 14:37:22 作者：顾怡蓉 尚少梅 来源：中国健康护理网 随着医学技术的发展，应用呼吸机机械通气进行生命支持、治疗呼吸衰竭已成为一种常规手段。有创机械通气需要经口/鼻或气管切开插入导管来建立人工气道，导致会厌失去作用，咳嗽反射减弱，咯痰能力丧失，因此吸痰成为清除气道内分泌物的重要方法。如果吸痰方法不当，可造成多种不良后果，如气道黏膜损伤、肺不张、支气管痉挛、低氧血症、感染、血流动力学改变、心律失常、人工气道梗阻等并发症。如何给予机械通气患者及时、安全、有效的吸痰，防止各种并发症发生，一直是国内外学者关注的问题。笔者现将人工气道内吸痰的研究进展综述如下。 ■ 人工气道内吸痰研究现状 吸痰时机的选择—— 频繁吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，加重低氧血症和急性左心功能衰竭，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的机会；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低，而导致窒息。常规规定每1～2小时吸痰1次，保证气道分泌物的清除。新的观点认为应按需吸痰。Van de Leur 等研究了383名机械通气患者的吸痰，发现按需吸痰与常规吸痰相比较，不良反应少，并且在病死率、肺部感染率、机械通气时间上没有明显差异。Wood报道按需吸痰要求护士能够判断患者需要吸痰的时机，通常的指征是：患者咳嗽，可听到或看到气道分泌物；呼吸音粗；气道压力升高；血氧饱和度下降等。Wood也发现按需吸痰与常规吸痰在血氧饱和度下降、气道压力上升、心率改变、心律失常、平均动脉压、人工气道堵塞和肺部感染发生率等方面差异并无统计学意义。 张会芝等对机械通气患者的吸痰指征分为3方面来观察：（1）客观因素，包括痰鸣音、患者咳嗽、气道压力上升、血氧饱和度下降；（2）患者因素，如患者主动要求吸痰；（3）护士因素，如护士认为应该吸痰，或遵医嘱，或按时间。张会芝等指出应根据客观指标按需吸痰，而不应仅仅遵医嘱或按时间。目前尚无最长吸痰时间间隔的报道，但为减少人工气道堵塞和分泌物积聚造成的危险，应最长8小时吸痰1次，同时听诊应作为评估机械通气患者吸痰的指标之一。综合多位学者的报道，患者需要吸痰的指征是：床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊痰鸣音；体位变化前后；血氧分压或SpO2下降；患者出现频繁咳嗽或呼吸窘迫征；气道压力变化时，如定容控制呼吸时出现气道压力升高报警、 定压控制呼吸时出现潮气量不足报警；清醒患者主动示意吸痰。 吸痰管的选择—— 吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管。吸痰管的柔软度应适宜，过软不利于吸痰管的下插，过硬易造成对器官黏膜的损伤。多孔可以保证一次插入吸痰管多方向、多角度吸痰。透明便于观察抽吸出的痰液性状。吸痰管型号选择的共识是吸痰管应尽可能细，但是又必须足够粗，能充分吸引出气道内痰液。一般推荐吸痰管的外径约为气管插管、气管切开套管内径的1/2。吸痰管的型号用F来标识，F是管径的计量单位，1F≈0.333mm。常见的型号有5F、6F、8F、12F、14F、16F、18F、20F等。选择吸痰管型号的计算公式：吸痰管型号（F）=[人工气道套管内径（mm）-2]×2。例如，人工气道内径为8mm，应选择型号为12F的吸痰管。 但也有学者认为吸痰时保证人工气道内一半的气体流量即可，根据管腔内气液体流量的计算公式为π×r2×流速，来采用相应的吸痰管管径，而不是人工气道管径的1/2， 因此建议选择吸痰管型号的计算公式改为：吸痰管型号（F）=[人工气道套管内径（mm）－1]×2。例如，人工气道内径为8mm，可选择型号为14F的吸痰管。这样在不加重吸痰造成的缺氧的基础上，尽可能增大吸痰管的管径，保证吸痰的效果。 吸痰负压的选择—— 吸痰负压应尽可能小，以减少肺不张、缺氧和对气道黏膜的损伤。目前我国卫生部颁布标准成人吸痰压力为150～200mmHg（1mmHg=0.133kPa），国内文献报道或推荐的吸痰负压范围波动较大，在50～400mmHg之间。Oh等通过Meta分析发现，临床采用的吸痰负压都基于各自的经验，缺少实证性，超过50%的文献采用了-80～-120mmHg的负压。Rosen等认为，实际作用在肺部的负压压力并不能够通过负压吸引装置表盘上的读数来反映，而是取决于吸痰管管径和人工气道内径的比率、吸痰持续时间、痰液的量和黏稠度。有研究显示：吸痰管只阻挡人工气道内一半的气体流量时，采用145和500mmHg的负压对气道黏膜的损伤没有明显差异。Tenaillon等的实践也采用合适型号的吸痰管，适当增加吸痰负压至200～300mmHg。 吸痰管插入深度的选择—— 传统的吸痰管插入深度与气管套管长度相同，这样只能吸尽人工气道内的分泌物，不能彻底吸出气管深部的痰液。近年的人工气道内吸痰操作规范中只提出将吸痰管插入适宜深度，未给出明确的深度。文献报道，采用深部吸痰，将吸痰管插入至遇到阻力（即气管隆突处）后将吸痰管上提1～2cm，再打开负压吸引，吸痰效果较为理想。但由于吸痰管插入时直接触及气管分叉处隆突，易对气管黏膜造成损伤。 但Van dLeur等报道浅吸痰与深吸痰在插管时间、入住ICU时间和病死率方面并没有明显差异, 而浅吸痰不良反应更小；但是对于下气道痰量多的患者来说深吸痰是必须的，因此也不能完全排斥深吸痰。有研究将患者分为3组：A组为浅吸痰，即将吸痰管插入的深度小于气管插管或气管套管的长度；B组为深吸痰将吸痰导管插入气管直至遇到阻力，再上提1～2cm；C组吸痰管插入的深度为气管插管或气管切开套管长度再延长1cm。 结果表明，C组吸痰方式既可吸尽人工气道外气管深部的痰液，又可避免碰触气管分叉处隆突对气管黏膜造成的损伤，并且减少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。气管插管或气管切开套管长度再延长1cm的位置，可通过测量胸骨上2～3cm处至气管插管或气管切开套管末端的长度来判断。现临床使用的吸痰管没有刻度，护士可以通过掌握所用的吸引管的长度，并在插入时通过判断剩余部分的长度来推算插入的深度。 吸痰持续时间—— 有关吸痰最长持续时间的报道是不充分的。Tenaillon等认为选择合适型号的吸痰管、吸痰时间<15s能减少吸痰对功能残气量和血氧饱和度的影响。在吸痰不良反应的比较研究中发现，在插入吸痰管时不应使用负压，负压吸痰时间应小于10s，整个吸痰时间应小于15s为佳。 吸痰前注入生理盐水—— 传统的观点认为吸痰前注入无菌生理盐水2～5ml，利于吸痰管的插入，可以诱导患者咳嗽，稀释痰液而更好地排出痰液。但这存在较多争议。反对者研究认为注入生理盐水后并不能润滑人工气道，也不能稀释痰液。 赞成者认为吸痰前注入盐水并没有显著减少每分钟通气量、气道压力、脉搏、血压和血氧饱和度。但也有研究表明吸痰前注入生理盐水，吸痰后5min内血氧饱和度更低，且增加了老年机械通气患者呼吸困难的感觉。近来，Pedersen等认为吸痰前注入生理盐水并没有得到改善通气和血氧饱和度、易于排出痰液的有力证据，唯一有利的是刺激患者咳嗽，但随之带来了感染的风险和患者的不适感，因此不推荐吸痰前注入生理盐水。 吸痰前高浓度吸氧—— 吸痰造成的缺氧与吸引时机械通气中断、肺内富含氧的气体被抽吸出有关。采用吸痰前后给予高浓度吸氧的方法，能够增加机体的氧气储备，补偿吸痰引起的暂时性缺氧。Meta分析表明吸痰前给予100%的氧气吸入能够减少32%由于吸痰引起的低氧血症，结合吸痰后100%的氧气吸入，低氧血症能够减少49%，如果再结合膨肺手法能够减少55%的低氧血症。 吸痰方式的改进—— 传统的吸痰为开放式气管内吸痰（OS），是指每次吸痰过程中都需要将人工气道与呼吸机分离，将吸痰管直接插入气道进行吸引，清除分泌物比较彻底，但由于中断机械通气，使得肺容量大幅度下降，动脉血氧饱和度降低，导致反射性心率增快、血压升高、心律失常等发生。密闭式气管内吸痰（CS）是指整个吸痰操作在密闭情况下完成，吸痰管与气管插管、气管切开套管连接在一起成为机械通气管路中的一部分，并通过袖套与外界环境隔绝。 这种吸痰方式因不需脱离呼吸机或停止机械通气而避免肺通气量的下降和 PEEP失效。密闭式气管内吸痰优势包括：有效预防吸痰引起的低氧血症，降低呼吸道感染的发生；缺点有：影响吸痰效果，加重气管内出血。有研究比较开放式吸痰和密闭式吸痰在呼吸机相关性肺炎发生上差异无统计学意义。但密闭式吸痰较开放式吸痰花费更多，为避免附壁痰液造成细菌繁殖，生产厂家建议每隔24h 更换1次，而密闭式吸痰装置4d更换1次时，费用才与开放式吸痰相当。因此密闭式吸痰的有效性和实用性仍值得进一步探讨。 ■ 展望 综上所述，在目前的人工气道内吸痰研究领域中，在吸痰负压的选择、吸痰持续时间、吸痰管插入深度、吸痰前是否注入生理盐水等方面，都没有统一的观点，并且缺少大样本实证性依据。循证医学的发展，要求护士建立循证护理的观念，以获得护理实践的最佳证据。人工气道内吸痰作为危重症护理中常见的护理技术之一，同样需要可靠的科学依据支持。 （北京世纪坛医院 顾怡蓉 尚少梅 游兆媛 审校） |
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