气管切开病人的护理

　　气管切开病人的护理

　　四川大学华西医院康复医学中心脊髓损伤康复综合病房蒋红英

　　气管切开术（tracheotomy）是一种急救手术，主要通过切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者经套管呼吸。最初仅用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，随着对呼吸道病理生理功能的研究，其应用范围已有扩大。

　　一．气管切开的部位：患者取仰卧位，肩后垫一枕头，使头向后仰，充分暴露颈部皮肤，使气管位于正中位置。局部麻醉下在环状软骨与胸骨上切迹间作纵行4~6cm切口,切开皮肤、皮下组织,分离颈前舌骨下肌群及气管前筋膜,于气管3~4软骨环前前壁纵行切开,置入气管套管,将球囊充气并固定。

　　二．气管切开的适应症：

　　1.喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

　　2.下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等；

　　3.预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开；

　　4.取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物；

　　5.颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

　　三．气管切开的并发症：皮下气肿、纵膈气肿、伤口出血、拔管困难、气管食管漏、肺部感染。

　　1．皮下气肿最为常见，一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。

　　2．纵膈气肿和气胸分离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵膈致纵膈气肿。而损伤胸膜顶，则可能致气胸。患者因极度呼吸困难，且剧烈咳嗽者，可致肺泡破裂而形成纵膈气肿和气胸。

　　3．出血原发性出血多见于术中止血不彻底或血管结扎头脱落。继发性出血多见于气管套管与周围血管摩擦破裂所致。出血处理应首先保持呼吸道通畅，再积极止血。

　　4．气管食管瘘表现为进食时呛咳，从气管套管中咳出食物，食道造影可见造影剂从食道流入气道，如瘘口不大，经鼻饲可自行愈合。瘘口较大，需行手术修补。

　　5．拔管困难多因环状软骨受损，气管腔内肉芽形成或原发疾病为彻底治愈等引起。可行纤维喉镜或气管镜检查，或喉部X片及CT扫描等，查明原因后予以相应治疗。

　　四．气管切开病人的护理：

　　1.伤口护理：气管切开后,每天更换纱布垫至少2次,保持切开部位敷料清洁、干燥,若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作,仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。同时观察分泌物的颜色、性质及量。气管套管口予双层湿纱布覆盖。

　　2.呼吸道护理：

　　1）.防止脱管：保持气切套管居中位置，固定套管的系带打手术结或死结，松紧度以能容入1～2手指为宜，并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时监测气囊压力，以免压力过大压迫造成气管黏膜缺血坏死。患者翻身或坐起活动时，应先将呼吸机管道调整到足够活动的长度并固定好导管以防移位。气管套管的系带应打死结。

　　2）保持呼吸道通畅：

　　a.协助翻身、拍背、鼓励患者咳嗽咳痰：叩背应自下而上、从边缘到中央,手呈勺状以增加共振力量,从而使痰液松动,同时嘱患者用力咳嗽将痰液咳出。脊髓损伤尤其是颈髓损伤的患者，呼吸肌麻痹或者瘫痪，可协助患者增加腹部的压力，促进痰液的排出。

　　b.保持气道湿化：①生理盐水10ml+沐舒坦15mg雾化吸入Bid；②间歇湿化:用生理盐水100ml+沐舒坦15mg稀释液在吸痰前5min用注射器往气管内注入2~5ml。滴药时,要注意滴药时应取下注射器针头，让药液沿着气管套管壁缓慢滴入，以免引起呛咳；③鼓励病员多饮水（气管切开要丢失800~1000ml水分/天），补足全身水分后才能保证气道的湿化。④气管切开口应用双层湿纱布覆盖；

　　c.适时有效吸痰:听诊闻及痰鸣音、气道压力升高报警、患者咳嗽或有呼吸窘迫症、氧分压和SpO2突然下降时，应及时予以吸痰。根据患者的痰鸣音、血氧饱和度、面色、咳嗽、气道压力、肺部啰音等情况综合判断，痰多者增加吸痰次数，痰少或无痰者尽量少吸痰。(SCI患者呼吸功能障碍，至少1~2小时吸痰一次)；如为金属套管，须4-6小时清洗并消毒内套管，内套管取出不超过半小时。

　　d.吸痰注意事项:吸痰前后给予纯氧吸入2～3min，选择外径不超过气管导管内径1/2的一次性硅胶吸痰管，使空气在吸痰时仍可进入肺内，减轻吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，负压不可过大,成人为150~200mmHg(1mmHg=0.133kPa),以免损伤气道黏膜，并防止负压过大引起的肺不张;遵循先吸气道、后吸口鼻的原则，将吸痰管反折无负压下插入气管内7~10cm,或者感到有阻力时退1-2cm，松开反折部分边吸痰边吸引边退出，每次吸痰时间不超过15s，小孩不超过10s，两次吸痰间隔时间不少于2min。吸痰前后给予高流量氧气吸入。（吸氧的并发症：缺氧、窒息、支气管痉挛、心律失常、气道损伤、颅内压增高、诱发哮喘等）

　　3.预防感染：①气管切开后,每天更换纱布垫至少2次,保持切开部位敷料清洁、干燥,若分泌物、血液污染严重应随时更换。严格无菌操作,仔细观察有无感染及皮下气肿的发生。气管套管口外敷两层湿纱布,起湿化、过滤空气的作用。②将患者安置在安静、清洁、空气新鲜、离护士站较近的病室内,病室温度为20~22度、湿度为60-90%。有条件的可用加温、加湿器。入住前病室先用紫外线行空气消毒,入住后每天用空气消毒机消毒30min。每天开窗通风2次,每次15~20min。③注意加强口腔护理,每天行口腔护理2次,或用益口漱口液或生理盐水漱口,并随时清除分泌物。④气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。每隔4h消毒1次,常用煮沸法消毒,如遇痰痂阻塞可随时消毒处理,以保持内套管通畅。内套管每次取出时间不超过30min,以免痰痂将外套管阻塞。

　　4.气囊护理气管外套管与组织间的气囊,应每隔4~6h放气1次,每次5~10min,注气5ml左右。放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物和血液,以免误吸入肺或造成窒息。

　　5．心理护理

　　（1）告知患者气管切开后不能说话的原因，持续时间及愈后，减轻患者的焦虑程度，积极配合治疗。

　　（2）主动关心患者，给予足够的交流时间，耐心体会患者所要表达的内容。

　　（3）评估患者的读写能力，能读写的患者通过写字板、纸和笔进行沟通，不能读写的患者通过图片、简单的手势进行沟通。

　　（4）鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要。