（本文作者：中南大学湘雅医学院附属海口医院 方立）
急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome ACS) 的预后差别很大,影响预后的因素很多,了解这些因素与预后的关系对ACS 的防治有重要意义。现就近年来这些因素在临床上的应用进展综述如下。
1 心电图ST- T改变
1.1 ST段移位 在ACS ,心电图ST 段移位对预后有预测价值,有ST段移位者(抬高或压低) ,主要不良心血管事件(Majoradverse cardiovascular events ,MACE) ,包括反复发生的心绞痛、非致命性心肌梗死、心脏性死亡的发生率显著高于无ST 段移位者。ST段抬高者近期预后较差,矫正年龄、性别等因素后发现,ST段抬高对ASC 30d 后发生MACE的预测价值最大。而ST段压低者远期MACE 的发生率高。例如最近的研究发现,对于ST 段压低的ACS ,如果不采取积极的治疗措施,4 年后病死率明显增加,而且心电图改变有独立的预测价值。临床资料表明,心电图ST段移位者以男性多见,年龄较大,多有糖尿病、高血压、高血脂及肾功能异常,冠状动脉造影结果显示三支病变的发生率更高。
1.2 T 波倒置 一般认为,单纯T 波倒置的ACS 近期和远期预后较好,造影结果亦提示血管病变多不严重,但广泛的T 波倒置(超过5 个导联) 也预示ACS 预后不良。在对不稳定心绞痛的预后进行多因素分析时发现,单纯T 波倒置者30d 和12个月发生MACE的机会要大于ST 段压低者,提示T 波倒置比ST段压低在预测不稳定性心绞痛的不良预后上更有价值。
2 肌钙蛋白
一般说来,肌钙蛋白(T 或I) 阳性反映了心肌的不可逆损伤,它可以用来估计心肌梗死面积的大小,对并发症的出现和治疗效果进行预测,在ACS 的危险分级中有重要的应用价值。研究证实,入院时的肌钙蛋白对ACS 的预后有强烈的预测价值,肌钙蛋白阳性者,住院30d MACE 的发生率显著增高。在对ACS 进行介入治疗( Percutaneous coronary interventionPCI) 时发现,肌钙蛋白阳性者PCI 的成功率低,远端血管获得TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) 3 级血流的可能性很小,这类患者远期预后很差。虽然肌钙蛋白在判断ACS 预后方面有独立的预测价值,但其应用尚存在争论。早期研究认为肌钙蛋白判断ACS 预后的阳性预测值不高,多因素分析发现肌钙蛋白与预后的联系强度不及心电图改变。例如,在一个研究中,肌钙蛋白T对ACS 30d 和12 个月死亡的阳性预测值分别为14.3 %和25.5%。合用心电图可显著提高ACS 预后的准确性,敏感性可达91.9 % ,特异性90.5 % ,阳性预测值75.6 % ,阴性预测值97.2 %。所以目前主张联合使用肌钙蛋白和心电图对ACS 进行危险分级。
3 C 反应蛋白(C - reactive protein CRP)CRP 作为炎症反应的标志物,近年来被广泛重视,炎症和细胞浸润是促使动脉粥样硬化斑块破裂的最重要因素。Wal等研究发现死于AMI 患者的斑块,其中含有泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞,巨噬细胞和T 淋巴细胞是斑块破裂部位的主要细胞类型。在ACS ,C 反应蛋白升高不仅与心肌坏死、损伤高度相关,更反映了冠状动脉的不稳定性,并直接预示近期、远期的不良预后。Mulvihill 等对一组不稳定型心绞痛和非Q 波心肌梗死患者的研究表明,起病时C 反应蛋白>3mg/L ,6 个月后发生MACE 的几率增高。在直接经皮冠状动脉介入术治疗的患者中,C 反应蛋白的水平也影响PCI 的效果,C 反应蛋白升高的患者PCI 后30d 发生死亡、再梗死的机会明显增加。
4 代谢因素
4.1 血脂 胆固醇水平是最突出的冠心病危险因子,胆固醇水平与冠心病的死亡率显著相关,研究发现胆固醇水平每增加10mg/ dL ,冠心病的死亡率升高9 %。多危险因素干预试验(MRFIT)的结果表明冠心病死亡的危险随年龄与血总胆固醇(TC) 的增高而进行性增高,当血清TC 水平低于5.2mmol/ L(200mg/ dL) 时,冠心病的危险随TC 水平而升高,但当TC 超过5.2mmol/ L 以后,冠心病的危险随TC 增高更为显著。多项临床试验表明,降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和心肌梗死。北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survivalstudy , SSSS) 中,对冠心病患者进行辛伐他汀治疗,使血浆LDL -C下降38 %(从平均4.9mmol/ L 降至3.1mmol/ L) ,主要冠心病事件发生的危险性降低34 %。进一步分析发现,主要冠心病事件降低幅度与LDL - C的下降程度呈正相关,血浆LDL - C 每下降10 %,主要冠心病事件的危险性降低17 %。胆固醇和复发事件(Cholesterol and recurrent events trial , CARE)研究的结果也证实,对于血浆胆固醇水平并不高的冠心病患者,普伐他汀使LDL- C降低32 %(从平均316mmol/ L 降至2.5mmol/ L) ,也可使冠心病事件发生的危险下降24 %。低密度脂蛋白虽然也与预后有关,但作用并不一致。Albert 等研究了心脏性猝死的多种危险因素,在17 年的随访中,发现CRP、TC/ HDL 才是发生心脏性猝死的危险因素而不是低密度脂蛋白或甘油三脂。但Wiviott 总结出[15] ,LDL 水平降得越低,效果越好,且安全性也高,随着LDL降低幅度增加,主要结果(包括死亡、心肌梗死和其它显著终点的综合) 发生率有降低的趋势。
4.2 血糖 糖尿病患者不但冠心病的发生危险增加,而且关系到冠心病的严重程度。在一个对冠心病病人的5 年随访研究中,合并糖尿病的死亡率要明显高于无糖尿病者。研究表明,年龄在36～62 岁的糖尿病患者中,不论男女,不同年龄组的心血管病的发病率均高于非糖尿病组。根据最近前瞻性研究的结果,因急性冠脉综合征住院的糖尿病患者几乎每8个中有1 个不会存活6 个月,进一步观察因非ST 段抬高心肌梗塞或不稳定性心绞痛住院、有或无糖尿病的ACS 患者的资料, 其中170 例(16 %) 过去有糖尿病的诊断,糖尿病患者比没有糖尿病者的发病率显著增高,并且在6 个月的死亡率更高(11.8 %对6.4 %) 。经校正了各种因素如年龄,性别,高血压和冠状动脉血管再造术等之后,在糖尿病其死亡率不再显著增高,但随访4 年, 糖尿病患者死亡率高达30 %。
5 治疗措施对预后的影响
5.1 抗血小板治疗 近年来,虽然ACS 的治疗取得了进展,但ACS 半年的病死率仍达10 %左右,主要原因为血小板聚集所介导的血栓事件。所以抗血小板治疗对改善ACS 预后起关键作用。八十年代中期开展的大规模临床试验ISIS - 2,共入选急性心肌梗塞病人17187,其中半数接受阿斯匹林治疗,半数服用安慰剂。研究发现,入院治疗5wk 后,阿斯匹林组死亡率较对照组下降23 %(9.4 %比11.9 %; P < 0.001。此外,非致死性再梗塞/ 卒中的发生率,阿斯匹林组较安慰剂对照组下降50 %(1.3 %*32.6 %; P < 0.001。对该研究对象进行的长期随访发现,早期抗血小板治疗也显著改善病人的远期预后,在4 年和10 年每1 000 个病人的死亡分别减少28 和23 个,说明所取得的积极疗效至少可持续10 年时间。
新一代抗血小板药物(氯吡格雷) 可显著降低ACS 6 个月后MACE的发生率,而且其消化道的不良反应少于阿司匹林。阿斯匹林通过不可逆地抑制血小板环氧合酶以阻断血栓素A2的生成而达到抗血小板的作用,而氯吡格雷则和噻氯匹定一样,通过抑制二磷酸腺苷(ADP) 所诱导的血小板聚集而起到抗血小板的作用。由于血栓素A2 及ADP 是血小板聚集反应中的两个相互独立的重要环节,同时抑制这两个环节,较单独抑制其中一个环节,具有更好的抗血小板功效。因此,联合使用氯吡格雷加阿斯匹林较单独使用阿斯匹林具有更强的抗血小板作用。在CURE 实验中,12562例ACS 被随机分成两组,一组使用阿司匹林加氯吡格雷,另一组为阿司匹林加安慰剂,结果氯吡格雷组MACE的发生率减少20 % , P < 0.001 ,提示两者合用可能发挥更好的血小板作用。
血小板糖蛋白(GP) Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂可抑制血小板的活化、聚集,有效地防止血栓事件,减少ACS 30d MACE的发生。Newby 等研究了GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂与MACE 的关系,结果发现,在肌钙蛋白T阳性组,使用GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂后,30d MACE 的发生率显著降低。同时发现,GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂能降低PCI 术后缺血性事件的发生率,提高PCI 的成功率。目前,GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂已被推荐应用于肌钙蛋白阳性和PCI 术后的患者。对于肌钙蛋白阴性和非PCI 的患者,人们也一直期望GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂能减少MACE 的发生,但情况相反,早期的研究没能证实这一结果,而最近的研究却强烈提示,GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂能增加这类患者的病死率。
5.2 溶栓治疗 溶栓治疗对改善ST 段抬高的心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction STEMI) 预后有积极意义。尽管如此,溶栓后90min 内血管再通率最高只有54 %。溶栓的效果随年龄的增长而下降,年龄大于75 岁的STEMI ,溶栓后病死率和并发症升高。而在研究80 岁以上老年人的溶栓时发现,年龄每增加1 岁,溶栓后病死率增加4 % ,但总的病死率是下降的,提示老年STEMI 仍能从溶栓中获益。对这类患者,PCI 在改善预后方面是更可取的方法,但对于不能及时行PCI者,在对风险进行认真评价后,溶栓治疗仍然值得考虑。溶栓对非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的效果尚无定论,以往多数研究不支持对该类患者进行溶栓治疗,因为溶栓后斑块内破裂出血加重,纤溶作用使非阻塞的管壁血栓溶解,加重血管阻塞,增加近期病死率。但最近研究发现,对已经证实的非ST段抬高心肌梗死或ST段压低> 2mm者,溶栓对改善近期预后可能有益处。
5.3 低分子肝素 与普通肝素相比,低分子肝素的抗凝血作用有更大的优势。除了具有抗X 因子作用外,低分子肝素还有抗组织因子的作用,抑制外源性凝血;还可以促进纤溶,并作用于血管内皮细胞。在大规模的实验中,低分子肝素可显著降低ACS 近期的MACE ,但同时没有发现低分子肝素对ACS 远期预后有直接的影响。
5.4 介入治疗(PCI)
5.4.1 PCI 治疗STEMI 在经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)没有在临床上广泛应用前,PCI 对STEMI 预后的影响始终存在着争论。早期有研究发现PCI 在降低STEMI 病死率和再缺血的发生率方面较药物治疗更具优势。而最近的临床大样本调查研究进一步肯定了PCI 对STEMI 预后改善的积极意义,原因是早期PCI 获得TIMI 3 级血流的几率为90 % ,而溶栓者只有29 %～54 %。一般说来,PCI 的效果与STEMI 的病情有关,对于高危患者,早期PCI 可获得更大的益处,而低危患者则不一定。所以有人建议利用心电图、临床资料、心肌酶和影象结果对STEMI 患者进行危险评价,以评估早期PCI 的效。
5.4.2 PCI 治疗不稳定性心绞痛或非ST 段抬高心肌梗死 PCI 对不稳定性心绞痛或非ST 段抬高心肌梗死预后的影响尚无定论。早期的研究没有发现PCI 在改善这类患者的预后方面比药物治疗更有优越性,但近期的研究又发现,对于非ST 段抬高的ACS ,早期有创干预策略可降低近期和远期MACE 的发生。如TACTICS 实验中,早期PCI 治疗不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死,6 个月后的MACE 的发生率显著低于药物治疗组。早期的FRISC II 研究随访1 年,结果发现,有创干预较保守治疗显著改善预后,尤其是对高危病人。近期的研究将随访时间延长到4 年,结果发现有创干预组的生存率为88 % ,保守治疗组为75 % , P = 0.024。新近完成的ISAR -COOL 试验研究了高危的UA/ NSTEMI 患者是否首先需要一个3～5d 的“冷却期”,然后再进行介入干预治疗。结果表明,提前介入干预是减少心血管事件的关键。这一试验进一步提示,对高危的UA/ SNTEMI 患者,应用介入治疗越早,发生不良预后的可能性越小。另外,最近的RITA - 3 试验结果提示,常规介入治疗5 年可以降低远期死亡/ 心肌梗死,以及心源性死亡的危险性。目前认为,PCI 治疗对不稳定性心绞痛或非ST 段抬高心肌梗死预后的影响主要也与其危险分层有关,对有ST段压低、缺血性胸痛反复发作、CK- MB 水平升高、肌钙蛋白阳性、尤其是药物治疗无效的高危患者,早期PCI 可改善预后,而低危患者的预后与是否PCI 治疗无关。 |
