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1  GP IIb-IIIa拮抗剂与急诊PCI围手术期 一、ST段抬高ACS病理生理 二、非ST段抬高ACS病理生理 三、ACS行PCI围手术期病变本身需要抗栓治疗 四、急诊PCI围手术期诱发血栓形成的原因 五、GOLD研究首次证明 PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关。 纳入485例PCI患者，随机给予GPI治疗。 基线：治疗后10min，1h，8h，24h分班测定血小板功能。 主要终点：PCI术后7天内MACE（死亡、再梗、紧急血运重建） 主要分析：血小板功能抑制与MACE的关系 PCI存在急性期和长期缺血风险，提示临床需更强、更快的血小板抑制。 六、阿司匹林/氯吡格雷抵抗现象 研究显示 14% PCI ACS患者血小板抑制不充分，显著增加主要终点事件。 主要终点事件：心脏死亡、心肌梗死、紧急血运重建和卒中。 HRPR：口服双联抗血小板治疗后高残留血小板活性，提示血小板活性未得到充分抑制 LRPR：口服双联抗血小板治疗后低残留血小板活性 口服双联抗血小板治疗的PCI 患者，62.9%血小板抑制未得到充分抑制，缺血事件风险显著增高1.5倍。 七、GP IIb-IIIa作用机制 八、GP IIb-IIIa拮抗剂分类
九、PCI术围手术期辅助药物的作用
2  GP IIb-IIIa拮抗剂 在急诊STEMI中的应用及指南推荐 一、荟萃分析纳入6项试验（阿昔单抗3项，替罗非班3项），冠脉造影证实： 早期GPI治疗显著提高STEMI患者梗死血管开通率（TIMI2/3级血流情况）
GP IIB/IIIA受体抑制剂早期治疗显著提高STEMI患者梗死血管开通率。 二、荟萃分析21项随机对照研究，23941例PCI患者接受GPIIb/IIIa治疗可显著降低30天MI风险37%
GPIIB/IIIA受体抑制剂显著降低PCI患者30天MI风险。
早期院前高剂量替罗非班对STEMI患者急性期及长期的临床获益。 三、ON-TIME 2研究设计
主要终点：MACE，定义为随访30天死亡、再发心梗或紧急血运重建 次要终点：1年随访总死亡率
主要终点显示替罗非班显著降低30天MACE。
次要终点显示替罗非班显著降低PCI患者1年死亡率。 MULTISTRATEGY研究显示替罗非班与阿昔单抗，同样显著降MACE Tirofiban 25 μg/kg, 随后维持0.15 μg/kg/min，18~24hrs MACE：死亡、再梗或紧急血运重建
四、2012 ESC STEMI 指南
五、2013 ACCF-AHA STEMI指南 行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIB/IIIA受体拮抗剂
六、2015 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
七、2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
3 GP IIb-IIIa拮抗剂 在急诊NSTEACS中的应用及指南推荐 替罗非班对拟行PCI的NSTE－ACS且阿斯匹林、氯吡格雷耐受患者强化抗血小板治疗研究（3T/2R）
一、3T/2R研究设计 替罗非班剂量：25 μg/kg in 3 mins, followed by an 14~24 hour infusion at 0.15 μg/kg/min
3T/2R研究主要终点提示：对氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替罗非班可显著降低围手术期MI风险42%。 主要终点：围手术期MI发生率，定义为PCI术后48h内肌钙蛋白I/T比率上升超过正常值上限3倍以上。
3T/2R研究次要终点提示：对氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替罗非班可显著降低围手术期MACE风险。 MACE：主要不良心血管事件，定义为30天内死亡、心肌梗死或紧急血运重建。
早期应用有效降低住院死亡率NRMI注册研究。 早期使用：平均时间入院后6h内。平均输注时间26.3h。
荟萃分析显示GPⅡBⅢA受体抑制剂上游治疗显著降低NSTE ACS患者30天死亡/心梗风险11%。
二、EVEREST研究设计 主要研究终点：PCI术前TMPG变化。 次要终点：PCI术后TMPG变化。 TMPG：TIMI心肌灌注分级
EVEREST研究终点显示：替罗非班治疗显著增加高危NSTE ACS患者心肌灌注。
随着新型口服抗血小板药物的问世，GPⅡbⅢa受体拮抗剂在ACS治疗中的地位有所降低。 在PLATO研究中，允许使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂的患者入组，且不论患者是否使用这类药物，替格瑞洛的疗效均优于氯吡格雷。 此外，对是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂进行分析发现，交互P值为0.57，意味着替格瑞洛的临床获益与是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂无关。
无论是否接受GP IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗，服用普拉格雷的患者在心血管死亡、心肌梗死或者卒中方面优于氯吡格雷。
三、2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 未经氯吡格雷或替格瑞洛充分治疗的高危患者（ 比如肌钙蛋白升高），在PCI时使用GPI（阿昔单抗，加倍剂量依替巴肽或高剂量替罗非班）是有用的（I，A） 经氯吡格雷或肝素充分治疗的高危患者（ 比如肌钙蛋白升高），在PCI时使用GPI（阿昔单抗，加倍剂量依替巴肽或高剂量替罗非班）是合理的（IIa，B） 四、2015 ESC NSTE-ACS指南 针对GP IIbIIIa受体抑制剂，2015 ESC NSTE-ACS指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险。
五、新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐
六、2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
4 GP IIb-IIIa拮抗剂的出血风险 ACS抗栓领域不断进展，疗效与安全性平衡成为治疗选择的关键。 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑
一、ELISA II研究
ELISA II：三联抗血小板并不显著增加出血风险
二、PCI围手术期出血风险评估 ESC2011 NSTE-ACS指南首次推荐，2016中国PCI指南建议所有患者PCI术前均应采用CRUSADE评分评估出血风险。 CRUSADE出血风险评价表
风险分级
5 小结
作者 | 刘惠亮 编辑 | 方 露 刘惠亮 武警总医院医疗副院长，少将警衔，武警部队心脏病研究所所长，主任医师，教授，博士生导师。 从事心血管专业32年，擅长心血管内科各种疾病的诊治及急危重症的抢救，尤其对冠心病、先天性心脏病、心律失常的介入治疗有丰富的临床经验和独到见解，成功完成各种心脏介入手术5000余例，达国内先进水平。率先在国内开展经桡动脉冠心病介入治疗、分叉支架植入术，药物涂层支架治疗冠心病、三腔起搏器治疗顽固性心衰等10余项新技术和新业务，其疗效及成功率居国内外先进水平，特别是经桡动脉途径冠状动脉介入治疗达到国内领先水平。 【更多用药指导分享】 医格心领域将持续更新 点击蓝色文字，即可查看相关内容 |
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