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目前，ACS围手术期抗凝治疗主要选用肝素、低分子肝素或比伐芦定。由于价格便宜，抗凝结果确切，肝素被广泛使用，但合用IIb/IIIa受体拮抗剂时需调低剂量；低分子肝素尽管使用方便，但在导管室内应用的经验和信心仍不足；比伐芦定被认为是最安全，大出血风险最低而被用于出血风险较高的ACS患者，是欧美指南推荐最多的ACS围手术期抗凝药。为了更好了解比伐芦定，本文总结了最近几年相关研究，旨在对比伐芦定做出客观的评价。 EUROMAX研究（2013年）对拟行 PCI 手术的STEMI患者转运途中使用比伐芦定的疗效和安全性进行评估。用药方案为：比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注，继以1.75mg/kg/h，持续至PCI后4h（PCI术后的给药剂量为0.25mg/kg/h）。对照组：肝素（89.9％） 100 IU/kg （不和IIb/IIIa受体拮抗剂联用），60 IU/kg （和IIb/IIIa受体拮抗剂联用）；依诺肝素（8.5％）0.5mg/kg静脉推注。结果：比伐芦定组主要终点优于对照组，比伐芦定可降低大出血，但急性支架血栓的风险更高。 EUROMAX研究结果提示，拟行PCI患者在转运途中接受比伐芦定治疗可降低患者大出血风险，改善患者30天时临床预后，但是急性支架血栓发生风险升高。但该研究也有值得思考的地方，肝素组使用IIb/IIIa受体拮抗剂作为紧急救助药的患者多于25％，而比伐芦定组仅有8％，由于肝素组和比伐芦定组使用IIb/IIIa受体拮抗剂的情况不一样，所以不能就它们的相对安全性和疗效进行对比。 那么，假如 IIb/IIIa受体拮抗剂使用相似，情况要是怎么样？ HEAT-PPCI研究（2014年）是一项在英国进行的单中心、双组、前瞻性、开放标签、随机对照研究：比较肝素（70 IU/kg）和比伐芦定（0.75mg/kg静脉推注后 1.75mg/kg/h持续静脉滴注至PCI手术结束）用于直接PCI患者的抗凝疗效和安全性；两组均为补救性应用IIb/IIIa受体拮抗剂，比例分别为13.5％、15％； 结果：比伐芦定MACE事件发生率高于肝素，两组大出血发生率相当，肝素组绝对风险下降3％ 相对风险下降52％ 。从MACE事件组成看出：再发心梗和急性支架内血栓对MACE发生率差异贡献最大，比伐芦定组支架内血栓发生率显著高于肝素组。 HEAT-PPCI研究是第一个在同等应用IIb/IIIa受体拮抗剂背景下头对头比较两者的研究，结果还是发现24h内急性支架内血栓比伐芦定组是普通肝素组的4倍，这和比伐芦定以往的研究（EUROMAX研究）结果相似。 既然如此，有什么使用办法能让比伐芦定既安全又有效呢？ BRIGHT研究（2014年）是由韩亚玲院士负责的多中心、随机、单盲对照研究，共纳入2100例行PCI的AMI患者，比较单用肝素（70 IU/kg）、肝素+IIb/IIIa受体拮抗剂和单用比伐芦定用于植入DES支架AMI患者的抗凝疗效和安全性。比伐芦定组：0.75mg/kg静脉推注后1.75mg/kg/h持续静脉滴注至PCI手术结束，在手术结束后，延时滴注1.75mg/kg/h至少30min（总时间不超过4h），继以0.2mg/kg/h滴注至术后20h。 肝素+替罗非班组：肝素 60 IU/kg静脉推注，替罗非班：10μg/kg静脉推注继以0.15μg/kg/min静脉滴注持续36h。 肝素组：肝素100 IU/kg静脉推注。结果：和肝素相比，PCI围手术期术后延时使用比伐芦定可以减少出血事件，不论是否加用IIb/IIIa受体拮抗剂；但对于缺血事件的影响无差异（支架内血栓发生各组间并无差异，包含24h内的急性血栓）。 2015年美国ACC大会又发布了MATRIX研究结果。该研究旨在探讨以比伐芦定为基础的抗凝治疗（常规使用，术后不延长应用时间）与以肝素为基础的抗凝治疗在行PCI治疗的患者中的应用效果，并确定PCI患者的最佳入径方法是经股动脉还是经桡动脉途径。结果：对于接受血管造影和PCI的ACS患者，桡动脉入径比股动脉入径预后更好；与普通肝素相比，比伐芦定并未降低主要心脏不良事件（MACE），应用比伐芦定治疗的患者出血并发症发生率降低，但是支架内血栓发生率升高。 比较上述4项研究，仅EUROMAX研究显示比伐芦定更优，可能和转运途中就开始使用比伐芦定有关。EUROMAX研究、HEAT-PPCI研究、MATRIX研究均提示比伐芦定常规使用方法在减少出血风险的同时，增加了支架内急性血栓风险。只有术后延长比伐芦定应用时间的BRIGHT研究，显示比伐芦定在较少出血风险的同时，又不增加了支架内急性血栓风险。 因此，笔者认为，对于出血高风险（最好使用CRUSADE评分）ACS患者，PCI围手术期建议使用比伐芦定，术后最好延长比伐芦定应用时间20小时。考虑到支架内血栓风险及价格因素，不建议一般ACS患者PCI围手术期常规使用比伐芦定。 |
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