急性冠状动脉综合征(ACS)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够很大程度改善预后、延长生存时间并且提高生活质量。但PCI术前、术中、术后阶段均为血栓事件的高发时期,在PCI围术期出现血小板减少可增加缺血和出血并发症的风险,从而影响临床结局。因此,ACS患者应尽早启动抗凝治疗,合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。 血小板减少的定义 血小板减少症是指血液中血小板计数<100×109/L,或者较基线水平下降大于50%,在ACS患者中,血小板减少症的发生率为1%~13%。 血小板减少的原因包括原发性免疫性血小板减少症、药物诱导的免疫性血小板减少症、血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、毒物、感染、骨髓抑制、机械性因素、脾功能亢进、实验室因素、特发性因素等。 血小板减少与主要心血管不良事件风险
ACS药物相关的血小板减少常见类型及处理 一. GP IIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少
二. 肝素诱导的血小板减少症(HIT) HIT是暴露于肝素类药物后免疫介导的血小板下降,有时伴血栓形成(HITT),比例为17%~55%,不伴血栓形成者称为孤立性HIT。 HIT包括I和II型,I型为物理或机械性因素导致,为良性过程,发生率为10%~20%,通常发生在使用肝素后的1~2天。患者血小板计数可轻度降低,一般不低于100×109/L,不会导致血栓或出血事件。在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复,不需要停药和特殊处理。 II型为免疫相关性,典型HIT发生在首次接触肝素后的5~10天内,再次接触后数小时内即可发生。其主要特征是血小板计数显著降低、伴或不伴有严重血栓栓塞风险。尽管现有治疗已经明显改善了临床结局,但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%~30%。目前文献中、临床实践和共识所指的HIT是II型HIT。 1. HIT的诊断 患者若存在肝素暴露,出现血小板下降,尤其伴有血栓形成,怀疑HIT,可以进一步行临床可能性评估,即4Ts评分(验前概率评分),提示中高度可能性者需进一步行实验室诊断(常用HIT抗体检测)。 2. HIT的治疗 患者需首先停用肝素类抗凝药物,进行非肝素类抗凝药物替代治疗,常用阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠以及新型口服抗凝药。当血小板≥150×109/L或恢复至基线水平,可以用华法林或者新型口服抗凝药继续抗凝。对于孤立性HIT患者,抗凝时限为1个月,HITT患者抗凝时限最少3个月。在此过程中需监测血小板数量变化,对血栓栓塞事件进行检测和处理,同时切忌输注血小板。 PCI术中抗凝推荐
2015年ESC NSTE-ACS指南对于NSTE-ACS合并血小板减少症的处理建议 2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗的中国专家建议推荐
来源: 许俊堂. ACS患者PCI围术期血小板减少的诊断与处理. 长城会2020. |
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